A raíz de la elección popular de gobernadores, surge la Ley de Descentralización y estos solicitan la transferencia de competencias en salud. Comienza en 1994 un proceso de transferencia de competencias que abarcó a 17 Estados y que, aún cuando todavía quedan restos de estas transferencias, dicha política es sustituida en 1999 por una nueva propuesta que enarbola la bandera de la gratuidad y la creación de un sistema único de salud que evite la dispersión y la creación de pequeñas repúblicas independientes en políticas tan fundamentales como la de salud. Las leyes de seguridad social que establecían las administradoras privadas de fondos públicos son eliminadas y se abre una nueva etapa en las políticas de salud del país.
Nosotros estuvimos en el estado Aragua entre 1996-1999, uno de los primeros Estados descentralizados con el objetivo de conocer de cerca una experiencia de descentralización en el momento crucial de su impulso. Ya en escrito anterior, hicimos una primera reseña de esa experiencia. Acá publicamos un informe hecho en la época donde se hace una evaluación puntual de esa experiencia descentralizadora y de los avances registrados en el momento.
Obviamente el debate sobre la gratuidad de la salud estuvo presente en ese momento, así como el de centralismo y descentralización y aún hoy ese debate no ha concluido.
DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD EN VENEZUELA
LA EXPERIENCIA DE ARAGUA
LA EXPERIENCIA DE ARAGUA
Antecedentes históricos:
En materia de Salud pública el estado Aragua ha sido históricamente referencia nacional y eso le ha dado una gran fortaleza para asumir los cambios que han significado en nuestro país el proceso de descentralización y transferencia de competencias en materia de salud del gobierno central a los Estados .
Con el nacimiento mismo del MSAS el Dr. Arnoldo Gabaldón escoge el estado Aragua como centro de operaciones de la lucha contra la Malaria, cuya historia ha sido fundamental para el desarrollo de la Salud Pública de nuestro país. En 1936 se inician los cursos internacionales de Malaria, que sirvieron para formar a los sanitaristas venezolanos y de diferentes países. En 1940, con el apoyo de la Fundación Rockefeller, se inaugura en Maracay el edificio de la escuela de Malariología que surgió como centro fundamental de formación de recursos humanos en Salud Pública para la época y que actualmente lleva su nombre.
La lucha contra la Tuberculosis que emprendió el Dr. José Ignacio Baldó y que tuvo como modelo al estado Apure, llevó a constituir un centro nacional de formación del personal de salud en la ciudad de Villa de Cura, donde se funda en los años 40, las residencias Médicas que hoy llevan su nombre.
En 1947 se funda la Región Sanitaria de Aragua, la primera del país. Y varios años después cuando se crean los servicios cooperativos de salud de los estados, nuevamente Aragua es el primer Estado donde se inicia ésta innovación.
En los años 60, cuando se crea el modelo de planificación OPS/CENDES, es en Aragua donde se elabora el primer plan de salud con una metodología que luego se extendería por toda América Latina.
Estos datos a título de muestra de la tradición sanitaria existente en Aragua, nos parecen de gran importancia para comprender por qué fue también Aragua uno de los primeros estados que firmó el convenio de descentralización y transferencia de competencias del sector salud en el año 1994.
Un hecho trascendental:
En 1990, por razones históricas que aún se encuentran en pleno desarrollo, se realizan por primera vez en nuestro país las elecciones populares de gobernadores y alcaldes. Este hecho resultó clave para el impulso del proceso de transformación del sector salud que actualmente se impulsa en Aragua. Varios gobernadores de algunos Estados del país (Aragua, Carabobo, Falcón, Anzoátegui y Bolívar) comienzan a exigir la transferencia de competencias en salud debido al severo deterioro en que se encontraban los servicios de salud, lo cual generaba una gran presión social que tenía repercusión en los gobiernos centrales y a partir de ese momento comienza a trasladarse a los recién electos gobernantes regionales y locales, que estaban más cerca de los problemas de la gente. Se creó en el gobierno de Aragua la Comisión de Salud que inicia sus acciones con el programa de los Núcleos de Atención Primaria, que hoy es uno de los programas de más desarrollo y logros en este Estado.
Este hecho sumado a las fortalezas históricas antes mencionadas, entre las cuales podemos mencionar la existencia de una red de establecimientos importante y una experiencia acumulada en esa estructura sanitaria, llevó a una decisión también trascendente que fue el acuerdo entre el gobierno regional y nacional de designar de mutuo acuerdo al Director Regional de Salud con lo cual se inicia el proceso de integración de las iniciativas del gobierno regional y la estructura sanitaria regional adscrita al MSAS, que llevó finalmente al convenio de transferencia antes mencionado.
SASEA:
El acuerdo entre los gobiernos regional y nacional lleva a que el primero cree un Servicio Autónomo para ejercer las competencias transferidas al cual le correspondió la difícil tarea de construir la transición entre un modelo centralizado con las dificultades y vicios, pero también con las fortalezas que tenía y una propuesta descentralizadora que se había iniciado ya en el propio gobierno cuatro años antes y que igualmente tenía debilidades y fortalezas.
Es digno de reconocer lo complejo de los primeros meses de ese proceso ocurridos a finales de 1994 que permitieron rápidamente observar en el primer año real de gestión (1995) un conjunto de logros que detallaremos luego.
CORPOSALUD:
a finales de 1995, también con mucha rapidez se había notado lo limitado de la figura de un Servicio Autónomo para ejercer las competencias transferidas. Se notaba que había poca autonomía real del organismo que ejercía las competencias (SASEA) y se sintió casi de inmediato la lentitud de un organismo que pertenecía a la estructura burocrática del gobierno regional generándose una centralización de muchos procedimientos en el gobierno regional de alguna manera similar a la que ocurría antes en el poder central, lo cual dificultaba la toma de decisiones ágiles para la solución de los problemas. Es cierto que la transferencia al gobierno regional facilitó inmediatamente la solución de muchos problemas, pero esta figura jurídica de Servicio Autónomo nos hacía más lentos de lo requerido para afrontar la realidad.
Se crea entonces a comienzos de 1996 la Corporación de Salud del estado Aragua (CORPOSALUD), que sustituye a SASEA, con la figura jurídica de Instituto Autónomo, con patrimonio propio y mayor autonomía que le da mayor agilidad para la toma de decisiones. Ha sido con esa figura jurídica que hemos avanzado a una segunda etapa que ha sido la consolidación del proceso de descentralización del sector salud en Aragua.
En síntesis:
Los antecedentes históricos favorables de larga tradición en materia sanitaria dieron una base importante para estos cambios, desde el gobierno de Aragua a partir de la elección popular de gobernadores se dieron, a través de la Comisión de salud del gobierno regional, los primeros pasos para el nacimiento de este proceso descentralizador (1990), a SASEA (1994) le correspondió la transición inicial e implantación del proceso y a CORPOSALUD (1996) su consolidación.
Hoy nos proponemos, desde Aragua, promover una amplia lucha nacional por la transformación del marco jurídico institucional que permita, a través del proceso de Reforma producir una transformación nacional del sector salud venezolano, ya que tenemos claro que sin cambios profundos extendidos a todo el país tendrán poca sostenibilidad y avance en el tiempo los logros indiscutibles que ha tenido el sistema de salud de Aragua.
Logros:
• Políticas de salud: un logro fundamental ha sido la definición precisa de políticas de salud en consonancia con el proceso nacional de reforma del sector salud, las cuales han guiado nuestra acción y han permitido un avance coherente y sostenido. Las actuales políticas definidas por el estado se pueden sintetizar así:
1. Combatir las desigualdades ante la salud, la enfermedad, la muerte y el acceso a los servicios
2. Construir un sistema de salud integral, accesible y de calidad, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
3. Fortalecer el papel rector y conductor de CORPOSALUD como eje del Sistema de Salud de Aragua
• Planificación-Proyectos estratégicos: desde 1995 en que se inicia el proceso de modernización de la red de servicios se ha rescatado el proceso de planificación realizando un primer plan de salud (1995-98) y en proceso de culminación, el segundo plan trienal (1999-2001). Un asunto importante de destacar en este proceso ha sido la incorporación de conceptos de la planificación estratégica al proceso de planificación y la definición de proyectos estratégicos que son los siguientes:
1. Calidad de servicios
2. Nuevos modelos de gestión
3. Fortalecimiento y modernización de la red ambulatoria
4. Relanzamiento de los programas
5. Prevención y control de enfermedades endemo-epidémicas
6. Fortalecimiento de la Epidemiología
7. Comunicación
8. Reestructuración y reconversión laboral
9. Capacitación
10. Promoción y participación ciudadana
• Despartidización: un logro de fundamental importancia es una clara imposición de los meritos y la asignación de cargos por concurso a diferencia de la vieja práctica del carnet partidista. Eso ha mejorado de manera significativa la selección, satisfacción y rendimiento de personal, así como la relación con los gremios y sindicatos, aún a pesar de que en algunos de ellos persiste el estilo clientelar y partidocrático del pasado.
• Mejoramiento de los procedimientos administrativos: el inicio mismo del proceso de descentralización aún cuando no contó con todo el respaldo necesario del nivel central debido al compromiso del gobierno regional, permitió la agilización de un buen número de los procedimientos administrativos que tiene como emblema el hecho de que desde el primer día de la descentralización nunca más a los trabajadores de salud de Aragua se les retrasó el pago de su salario. Progresivamente otros aspectos de este tipo han ido mejorando como es el caso de la liquidación de trabajadores que han salido del sistema voluntariamente o por procedimientos de otro tipo, pago a proveedores, etc. Se han reducido los pasos administrativos y se ha avanzado notablemente en la automatización de procedimientos y modernización de los sistemas informáticos.
• Servicios de salud: uno de los logros más inmediatos y de avance progresivo ha sido el mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios que integran la red sanitaria del Estado. Como datos importantes podemos destacar el mejoramiento notable del Hospital Central de Maracay, principal centro de referencia del estado, el cual ha venido mejorando progresivamente de manera elocuente y cuenta hoy con resultados altamente relevantes
De la misma manera la capacidad resolutiva de la red ambulatoria ha llevado a que hoy sólo se refiera el 2% de los problemas de salud atendido en dicha red, muy por debajo de los períodos anteriores.
• Nuevos modelos de gestión: un aspecto fundamental en el que hemos avanzado ha sido el surgimiento de nuevos modelos de gestión que van sustituyendo el viejo estilo predominante en los servicios de salud de nuestro país caracterizado por su centralismo, poca participación social, ineficiencia y clientelismo. Múltiples experiencias que se inician con los Núcleos de Atención Primaria y que se han venido extendiendo progresivamente a los ambulatorios y hospitales de la red van demostrando que es posible otra forma de gestión que permita un mejor cumplimiento de la función pública, como son, entre otros, el Centro clínico La Morita, Hospital Los Samanes, Centro Clínico Santa Cruz, Sala de Partos de Turmero, Cardiológico, Red de ambulancias, etc.
En cuanto a imageneología el desarrollo de ASODIAM ha demostrado la capacidad competitiva que tiene el sector público al superar todos los servicios privados en esta área.
• Modernización: Con financiamiento de la banca multilateral se emprendió un vasto proceso de recuperación y modernización de la red ambulatoria y hospitalaria. Hoy se han venido rehabilitando los centros de la red de servicios lo cual ha incluido remodelación de infraestructura, equipamiento, capacitación del personal e implantación de nuevos modelos de gestión. Se prevé que al final de este proceso 108 establecimientos de la red, estén modernizados.
• Programas de Salud: en los programas de salud ha habido un avance que recuerda los mejores momentos que tuvieron los programas a nivel nacional en la época de oro del Ministerio de Sanidad. En el área materno-infantil el progreso ha sido reconocido por expertos del área; en prevención y control de enfermedades endemo-epidémicas se logró un avance privilegiado a nivel nacional, en prevención y control de Cáncer de Cuello Uterino Aragua fue referencia no sólo nacional sino internacional y en prevención y control de enfermedades crónicas como Diabetes e Hipertensión Arterial se inició un proceso de recuperación de gran trascendencia que en poco tiempo también se convertirá en referencia nacional. En cuanto a lactancia materna todos los hospitales del Estado fueron reconocidos por la UNICEF “amigos de la madre y el niño” al cumplir todos los requisitos de acreditación.
• Fortalecimiento de la epidemiología: nuestro sistema de vigilancia epidemiológica históricamente ha sido de los mejores del país. Partiendo del reconocimiento y mantenimiento de ese logro histórico, existe hoy en Aragua un proceso de fortalecimiento de la Epidemiología que busca incorporar nuevos conocimientos como el Análisis de Situación de Salud según Condiciones de Vida, para fortalecer el proceso de transformación del sector salud hacia el combate de las inequidades.
• Desconcentración: la descentralización si se entiende como un proceso de redistribución del poder y de democratización y no como una forma de eludir la responsabilidad pública en la salud, exige su profundización para que no sea sustituido un centralismo por otro en el nivel regional. De allí que Aragua inició un proceso caracterizado por una mayor autonomía de gestión a nivel de establecimientos y desconcentración de funciones para acercar los recursos y la toma de decisiones al sitio de ocurrencia de los problemas. Uno de los pasos importante llevados a cabo fue el impulso de la autonomía del Hospital Central de Maracay (HCM).
Esto ha llevado a una decisión fundamental que ha sido la desconcentración del presupuesto como paso previo a la separación de las funciones de financiamiento y prestación de servicios.
• Municipalización: La posibilidad de transferencia de algunas competencias y funciones en salud a los municipios es un aspecto que es objeto de estudio en Aragua en conjunto con los gobiernos locales. Estamos en proceso de crear la Direcciones Municipales de Salud que inician sus funciones en Enero de 1999 sustituyendo a los Distritos sanitarios y adecuándose así la estructura sanitaria a la división político-territorial del estado.
Igualmente ya se han logrado acuerdos con algunos alcaldes que abren caminos al proceso de municipalización de la salud.
• Comunicación: Los principios de relación interhumana dentro de las instituciones y de estas con la comunidad en el caso de salud, han colocado a la comunicación en un lugar preeminente superando la tradicional ubicación como departamentos de prensa y relaciones públicas ya conocidos.
Se adelanta en la Corporación de salud del estado un serio trabajo e investigaciones que permitan la identificación de todo el personal con el proceso de reforma y una mejor integración servicios-comunidad.
• Reestructuración: Ha habido un intenso proceso de reorganización interna de la Corporación que parte de una limitación de ingresos de personal no calificado, facilidades para el retiro voluntario de personal con énfasis en el personal obrero, reubicación de personal para fortalecer las direcciones locales de salud sumado a un proceso de redefinición organizacional con la elaboración de los respectivos manuales de normas y procedimientos. Se ha avanzado en reclasificación de cargos, creación de microempresas (comedor HCM), etc.
• Capacitación: Parte del proceso de reestructuración está sustentado en un proceso de capacitación a todos los niveles de la organización con financiamiento multilateral que ha permitido los procesos de reconversión laboral, desconcentración e implantación de nuevos modelos de gestión.
• Formación de recursos humanos: un programa de especial prioridad en este proceso ha sido la formación de profesionales de alto nivel preparados para conducir la reforma del sector salud. Hemos iniciado en conjunto con la Escuela de Malariología “Dr. Arnoldo Gabaldón” y la Universidad de Carabobo, un programa de especialización en Salud Pública que tiene actualmente su primera cohorte en un proceso formativo en el que hemos contado con el apoyo de expertos nacionales e internacionales.
• Participación social: La participación de los usuarios y la comunidad en el cuidado de su propia salud es fundamental para avanzar en un proceso profundo de democratización y redistribución de poder. Aún cuando es mucho lo que nos falta avanzar en este aspecto, la participación de la comunidad en la prevención y control de algunas enfermedades como son los casos de Dengue, Cáncer de Cuello Uterino y Diabetes son procesos en los que hemos avanzado.
Por otra parte se avanza en procesos participativos más integrales de promoción de la salud y gestión de servicios.
PGSP 24/11/98
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