LA REORGANIZACIÓN DE LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 1
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 1
• Con motivo de la discusión del presupuesto 2007, en reunión efectuada en el INH, surgió de parte del Director de Programas de Salud una propuesta inicial para reorganizar esa Dirección
• Esta propuesta terminó en un ambicioso proceso reorganizador que se apoya las experiencias anteriores, la cual actualmente se encuentra en pleno desarrollo y que implica “implosionar” la organización por programas yendo hacia una estructura integradora como en anteriores oportunidades hemos intentado
• Han surgido entonces 4 proyectos -además del Proyecto Guía que como todos sabemos es el Proyecto Madre- y dos áreas fuertemente diferenciadas (Prevención y atención). En este momento se está en pleno proceso de implantación de la propuesta y está definido el equipo político que encabezará el intento… el grupo de los 8
• Se ha hecho ya el anuncio a todos los antiguos programas. Apenas se inicia todo un complejo proceso de redistribución del poder dentro de esa Dirección, que no tiene garantizado su éxito, pero tenemos hoy condiciones favorables:
1. Condiciones políticas nacionales adecuadas para transformaciones revolucionarias
2. Ministro ganado para los cambios
3. Mando único en el área de las intervenciones de Salud Pública con la creación del Despacho del Vice Ministro de redes de Salud Colectiva, que se ejerce a través de un equipo político o directorio de ese Despacho
4. Diseño e implantación exitosa del Proyecto Madre como proyecto Guía para la implantación del Sub Sistema de Salud Colectiva que ha permitido estrechar lazos con las comunidades organizadas y los cuerpos técnicos de Salud Colectiva de todo el país
5. Una política claramente definida, que guiará el proceso de redistribución del poder en la Dirección General de Programas de Salud
6. Políticas similares con distintos grados de avance en las Direcciones de Salud Ambiental, Contraloría Sanitaria y Epidemiología,
7. Equipo político en la Dirección de Programas definido y empoderado para conducir los cambios
8. Nuevas condiciones presupuestarias a favor de la Promoción y Prevención para 2007
9. Posibilidad de adelantar con el despacho de Redes de Servicios de Salud y la Misión Médica Cubana una prueba piloto en 6 Estados para impulsar una propuesta integradora de ambas redes (servicios de salud y salud colectiva)
• Obviamente, como en anteriores oportunidades ha surgido y continuará en curso un proceso desigual de resistencia de la vieja hegemonía y un proceso de aprendizaje y debilidades en la nueva, que es necesario manejar con prudencia, pero con audacia y firmeza, para concretar el éxito necesario
• Nos preparamos para transitar en los próximos 4 meses un proceso de aceleramiento de estos cambios que, además de avanzar en el terreno de los hechos, se formalice a través de la culminación de la aprobación de la Ley de Salud, Reglamento Orgánico y Reglamento Interno
Sustento político de la propuesta:
Desde los años 40 se fue conformando en el entonces MSAS una estructura de intervención en Salud Pública que se basó en la vieja concepción de “Programas Verticales”. Esta política centraba el poder para la intervención en Salud Pública en un funcionariado técnico, básicamente dominado por la disciplina médica y sus especialidades, que centraron su accionar en la atención médica del daño generado por los principales problemas de Salud Pública.
Surgió una estructura fundamentalmente centrada en enfermedades, intentándose la creación de tantos programas como enfermedades existían.
Los “programas” se caracterizaban por ser estructuras tubulares, aisladas unas de otras, centradas en la atención médica y en una visión de atención epidémica de enfermedades transmisibles, que implicaba un extenso funcionariado que asumía de manera vertical el control de brotes. Estos “programas”, tuvieron la característica perversa, que a medida que iban controlando el problema, en vez de irse reduciendo a estructura de mantenimiento de los niveles de reducción alcanzados, siguieron creciendo e hipertrofiándose, hasta el punto de que algunos generaron poderosas estructuras de “Ministerios Paralelos”.
Obviamente este modelo resulto insostenible e imposible de generalizar quedando la organización “programática” a medias, fuertemente burocratizada, sin incidencia significativa en la atención adecuada del daño, mucho menos en la modificación del perfil de salud del país.
Después de varios intentos hasta ahora fallidos de revertir esa situación, hoy nos encontramos ante la oportunidad de aprovechar la coyuntura política generada por la creación del SPNS previsto en la CRBV y de Barrio Adentro como estrategia fundamental de redistribución del poder en salud, para definir un nuevo modelo de intervención en Salud Pública, centrado en la prevención y acciones anticipatorias tendientes al cambio del perfil de salud del país, bajo la estrategia general de promoción de la Salud y calidad de vida y con una modalidad que privilegie las acciones integradas ancladas en una nueva relación del Ministerio de Salud con la vida cotidiana de la gente, en el entendido de que es en los espacios donde transcurre la vida de la gente y es la propia gente empoderada y movilizada, la que hacen posible una transformación de fondo de la salud de nuestro pueblo.
Esto obliga a la conformación de una nueva elite tecno-política que conduzca el proceso de intervenciones en Salud Colectiva y el poder se traslade del viejo equipo medicalizado y aislado por especialidades médicas, a este nuevo equipo transdisciplinario y fuertemente comprometido con nuestro pueblo y la transformación de nuestra sociedad.
Desechar las ilusiones…
Nos se trata de un cambio fácil. El componente de la vieja política tiene mucha fuerza nacional e internacional. El medicalismo y la visión tubular a través de la super especialización de la medicina es muy eficaz para solucionar problemas individuales, pero esa misma concepción aplicada a los problemas de salud de grandes grupos poblacionales ha demostrado ser insuficiente y muy limitada para abarcar la complejidad que ello implica y define el perfil de salud del país
Estamos ante una fuerza aún hegemónica, presente en cada rincón del nivel central del Ministerio, de los equipos de salud estadales o municipales, de las universidades, de las sociedades científicas médicas, de la industria médico farmaceútica, de nosotros mismos que nos proponemos ser agentes de cambio, inclusive. Está expandido el poder técnico-administrativo de la concepción basada en la atención del daño.
Así que no se trata de una lucha corta circunscrita en el nivel central del Ministerio de Salud… es una prolongada y extensa lucha que apenas comienza y tiene en el pueblo organizado su sustento fundamental.
DVMSC 02/08/06
LA REORGANIZACIÓN DE LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 2
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 2
Posicionándonos:
La Salud Pública venezolana tiene una época de oro iniciada en los años 30 que comenzó a degenerar hasta entrar en crisis a partir de los años 60. Esta época de oro está asociada a algunos de los llamados programas verticales como Malaria, Tuberculosis e inmunizaciones.
Estos programas se hicieron insostenibles porque se convirtieron en estructuras enormes, patriarcales, burocráticas y tubulares muchos de los cuales se convirtieron en un “ministerio dentro del ministerio” y en vez de ir decreciendo al ritmo en que el problema iba siendo controlado, se convirtieron en enormes estructuras que terminaron siendo un fin en si mismo.
Como copia devaluada de estos programas que al fin al cabo controlaron el problema al que se dedicaban, surgieron otras estructuras que se autodenominaron programas de salud y que se dedicaban principalmente a comprar y distribuir medicamentos e insumos para la atención de problemas de salud en fase Terminal. No se impulsó con la fuerza requerida, la prevención y la promoción de la salud. Todo estaba centrado en la atención médica y en la adquisición de medicamentos e insumos.
Varios intentos se han hecho desde 1994 para conseguir un nuevo rumbo en las intervenciones de Salud Pública en general y en los llamados programas de salud en particular:
1. En 1995-96, se hizo un esfuerzo en Malariología y en varios de los programas adscritos a la Dirección General sectorial de Salud donde se creó la Dirección Técnica de Programas (DTP)
2. Entre 1999 y 2001 se hizo un fuerte intento con el impulso del Modelo de Atención Integral (MAI). En este período de creo de nuevo una Dirección de Programas de Salud adscrita a la Dirección de Salud Poblacional
En Noviembre 2004 al ser designado un nuevo Ministro crea el área de Salud Colectiva donde integra bajo un mando único a las Direcciones de Salud Ambiental, Contraloría Sanitaria, Epidemiología y la de Programas de Salud.
Hoy estamos frente a un nuevo intento que tiene condiciones favorables.Sin embargo la complejidad del problema y el hecho cierto que desde hace al menos 12 años venimos haciendo intentos que no han logrado dar al traste con la vieja política y tampoco ha hecho nacer una nueva manera, eficaz de intervención en salud pública que de manera contundente transforme el que hacer de la salud venezolana, nos obliga a ser prudentes en cuanto a expectativas y a la valoración de las fuerzas que se resisten al cambio, las cuales han sido duras de roer y hasta ahora ha logrado preservar las viejas prácticas.
¿Por qué en la Dirección General de Programas?:
La primera pregunta que nos podríamos hacer es ¿Por qué el énfasis en la Dirección de Programas y no en las otras de Salud Colectiva? ¿Es que las demás Direcciones de Salud Colectiva no sufren del mismo problema del que sufre la Dirección de Programas?
Obviamente el problema es generalizado y los mismos males de los que sufre la Dirección de programas están presentes en el resto de las direcciones y en algunas de ellas peor. De hecho la Dirección de Salud Ambiental es un ejemplo de un área programática que se convirtió no sólo en una Dirección General como hoy es, sino en un Ministerio Paralelo que distorsionó en una época su misión y se convirtió en un centro de poder y corrupción centrado en la industria de la construcción y asociada a las empresas productoras de insecticidas y equipos de fumigación. O el Programa Ampliado de Inmunizaciones se ha convertido en un coto cerrado propiedad de los epidemiólogos como cuota de poder técnico administrativo, desviándolos de su verdadera misión en el sistema de salud. La Dirección de Higiene de los Alimentos se convirtió en una época y aún luchamos por salir de ella, en un espacio para la corrupción con las empresas productoras e importadoras de alimentos, para sólo nombrar tres ejemplos en las demás direcciones de Salud Colectiva.
Creemos que el proceso se ha centrado en este momento en la Dirección General de Programas por una parte porque es allí donde se concentra el mayor número de intervenciones en Salud Pública hoy referidos a los principales problemas de salud que componen el perfil de salud del país, es decir, es un área donde el poder técnico tradicional ha sido preservado y por otra porque hasta ahora en la otras direcciones la incursión de nuevos cuadros, ha generado algunos cambios, aunque limitados aún, mientras que en el área de Programas de Salud no hemos logrado una incursión contundente y sostenida.
El Problema:
El problema consiste en que la organización de la respuesta en salud pública para modificar el perfil de salud del país no está siendo eficiente y no tiene la fortaleza y alcance requeridos por el país. Esto afecta a todas las áreas de salud colectiva. Los objetivos relativos a intereses de los técnicos y administradores dominan sobre los objetivos referidos a los intereses de la población y el país en general. En otras palabras, los objetivos intermedios han dominado sobre los objetivos finales de las políticas y ello ha generado estancamiento o retroceso en la salud de la población.
Todos los intentos que hemos hecho con anterioridad a este han mantenido más o menos intacta la estructura de poder según la cual un grupo de funcionarios de salud pública, centrados fundamentalmente en un perfil técnico médico y administrativo, dirigen las intervenciones en salud publica, mediante métodos y estrategias técnico-institucionales, tendientes a dar atención a las personas afectadas en diferentes niveles de las distintas patologías privilegiando la atención médica y en el mejor de los casos tratar de hacer diagnóstico precoz, inmunizar o tomar medidas ambientales o de Contraloría Sanitaria de control de brotes o epidemias.
Redistribuir el poder:
Según Mario Testa, una política es una propuesta de Redistribución de poder. En este caso, se trata de quitar poder administrativo a la elite técnica y política del pasado representada en los actuales coordinadores de programas y demás expertos clínicos y de Salud Pública tradicionales, que además mueven como poder político las diversas expresiones del capitalismo médico sea a través de sociedades cientificas o representantes de la industria médico farmacéutica y han acumulado un poder técnico representado en los conocimientos clínicos acumulados por la sociedad y de los que ellos se han apropiado para beneficio individual o de grupo.
En su lugar crear una nueva elite tecno-política, que movilice básicamente el poder político representado por las organizaciones de base del pueblo, que se apodere del poder administrativo que representan los recursos del Estado y que se reapropie del conocimiento acumulado por la humanidad en expertos individuales e individualistas y lo ponga al servicio de la gente.
Esto no descarta algún grado de alianzas con expertos técnicos que estén dispuestos a servir a los intereses populares, pero bajo la conducción del poder político y administrativo centrado en una fuerte política social orientada a los más afectados por estos problemas que en general son los más pobres.
Las alianzas son posibles por coincidencias político-sociales favorables al pueblo, pero el principio será el de “obligar” y no “rogar” como bien destaca Maquiavelo para el impulso de nuevos paradigmas, cuando se trate de posiciones resistentes abiertas o encubiertas, o ambiguas referentes a los cambios. De allí que la “organización misionera sombrero” sea una de las estrategias claves en el proceso de implantación de la nueva política
Proyectos Integrados de Salud Colectiva:
Se impulsarán Proyectos y no Programas. Esto exige la definición clara de Prioridades, objetivos, metas, intervenciones nucleares, responsables, Tiempos y resultados. Estos proyectos deberán impulsar la integración de diversos componentes afines con un equipo conductor político administrativo al frente y centrados en la prevención y acciones anticipatorias, sin descuidar la atención. Todo esto en el marco de la estrategia de promoción de la salud y calidad de vida.
El objetivo fundamental de estos proyectos es modificar el perfil de salud del país, por lo cual se privilegia la actividad en los territorios sociales y demás espacios donde transcurre la vida cotidiana de la gente, sin subestimar la acción en la red de servicios, fundamentalmente en el primer nivel de atención.
Estos proyectos tendrán un pool de expertos a su disposición, mediante diversas modalidades, desde comités asesores de los sectores científicos y académicos, pasando por expertos expresamente contratados para asesorías específicas o funcionarios técnico-operativos a tiempo completo, siempre y cuando el poder decisorio técnico y administrativo esté en el equipo conductor.
A este pool de expertos sólo les corresponde la elaboración de normas, pautas, protocolos y demás instrumentos técnicos referidos a problemas específicos, demandados por el equipo conductor. Cada experto o grupo de ellos, tendrá su adscripción preferencial a un proyecto determinado por su mayor afinidad, pero puede y debe participar en cualquiera de los demás proyectos que los requieran.
Generación de movilización social. Liderazgo para convertir los asuntos escogidos en prioridades nacionales:
Un recurso fundamental de la nueva política es el recurso político, es decir, es decir la capacidad de movilizar fuerzas sociales y políticas en torno a los problemas prioritarios, que conviertan problemas hasta ahora técnicos en problemas políticos y sociales nacionales, que movilicen todos los recursos políticos, administrativos y técnicos acumulados en las fuerzas del cambio y sus aliados. Esto transforma totalmente la naturaleza de los problemas y las estrategias de abordajes
Epidemiología:
La herramienta epidemiológica es crucial para la transformación de la organización para intervenir en salud Colectiva. Como se sabe esta disciplina se encarga del estudio de la salud de poblaciones como colectivos, como totalidades y no como conjunto de individuos.
Esta mirada de los problemas de salud colectiva lamentablemente ha sido débil en una estructura que utilizó la epidemiología únicamente como vigilancia de eventos transmisibles endémicos y epidémicos.
El uso de la epidemiología en su más amplia concepción y en particular el análisis de situación de salud según condiciones de vida, el estudio de las desigualdades, brechas e inequidades sociales, es de primer orden para una nueva manera de relacionarnos con la vida cotidiana de la gente.
Esto implica extender, democratizar el conocimiento epidemiológico a todos los niveles del sistema de salud, a los gerentes y decisores y las comunidades organizadas.
Esto implica también la polìtización, ampliar la visión del conocimiento epidemiológico con una mayor orientación social y de intervención en salud colectiva, superando academicismos y medicalismos que han secuestrado de esa disciplina.
DVMSC 08/08/06
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