A continuación el texto completo de lo que podría considerarse nuestro informe de gestión de la experiencia de Salud Colectiva vivida en el período 2005-2007. Ya en un escrito anterior publicamos parte de este escrito, pero por consideralo más explícito, lo publicamos completo para los interesados en la gestión pública en general y en salud en particular.
EL SUB SISTEMA DE SALUD COLECTIVA
DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Relato de una experiencia
DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Relato de una experiencia
Introducción
Los compañeros y compañeras del equipo de Salud Colectiva (SC) han planteado como una tarea importante reseñar y sistematizar la experiencia que vivimos durante 16 meses en el Ministerio de Salud de la República Bolivariana de Venezuela desde Septiembre de 2005 hasta Enero de 2006, en el que intentamos crear esta área en el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), en proceso de conformación, como parte de un mandato establecido en la nueva Constitución aprobada en Diciembre de 1999.
Antecedentes
Durante la gestión ministerial de Septiembre 2003 a Noviembre 2004), creamos a instancias del Director de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria de la época, un espacio semanal de discusión tecno-política con la Dirección de Epidemiologìa que nosotros encabezábamos y la participación del INH para coordinar actividades en torno a los planes de las tres entidades.
En vista de que el escenario de gestión de la altas autoridades del Ministerio se centraba en Barrio Adentro y en Clínicas Populares, no considerando tareas muy importantes que no incluían asuntos de gran relevancia no incluidas en las prioridades políticas nacionales, asumimos el liderazgo de lo que denominamos en ese momento el viejo MSAS, que según el nuevo liderazgo debía ser eliminado como un todo y nosotros considerábamos que la nueva construcción debía hacerse rescatando y redimensionando política e ideológicamente parte de la acumulación histórica de la Salud Pública venezolana.
Surgió en esos días la discusión de integrar bajo la denominación de Salud Colectiva todas las actividades de la Salud Pública que no se realizan sobre los individuos ni se hacen en los establecimientos de salud, sino que ocurren en los espacios colectivos de la gente, en las poblaciones y sobre factores determinantes o condicionantes de la salud y enfermedad.
El 20 de Noviembre es juramentado como nuevo Ministro de Salud y Desarrollo Social en, hasta ese momento Director de Salud Ambiental y este propone la designación del Director de Epidemiología del momento como Vice Ministro de Salud. Desde el primer momento en este Despacho se crea una mesa de discusión semanal, integrada por los Directores Generales del área de Salud (Salud Poblacional, Epidemiología y Análisis Estratégico, Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria, Docencia e Investigación) y algunos invitados como el INH, la Dirección de Comunicación, la coordinación de Comités de Salud, entre otros.
Casi inmediatamente se decidió crear funcionalmente la Dirección General de Salud Ambiental y separarla de Contraloría Sanitaria. Igualmente se creó funcionalmente una Dirección General de Programas de Salud y fue separada de Salud Poblacional.
Esta mesa de discusión política, de definición de estrategias y planificación semanal de tareas de manera integrada, resultó un excelente foro que nos permitió a todos un aprendizaje y apoyo extraordinario en nuestras tareas simultaneas del día y a la vez construir el nuevo Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) en un escenario de cambio profundo del modelo político del país.
Por supuesto esa experiencia que duró 10 meses (Noviembre 2004-Septiembre 2005), además de que nos permitió actuar coordinadamente y con asertividad en las tareas que nos correspondieron en ese período, determinado por el nacimiento de Barrio Adentro 2, fue la base práctica que generó luego el colectivo político-técnico-afectivo de Salud Colectiva.
El inicio del Proceso
En Junio de 2005 se crea el nuevo Ministerio de Participación Popular y Desarrollo Social. Este hecho llevó a que toda el área de Desarrollo Social del Ministerio de Salud y Desarrollo Social creado en el año 2000, de la fusión de los Ministerios de Sanidad y Asistencia Social y de Familia, pasara al nuevo Ministerio recién creado y nosotros quedamos como Ministerio de Salud únicamente.
Esto planteó la construcción de un reglamento orgánico para el nuevo Ministerio de Salud y el Ministro, propuso que se crearan 3 despachos de viceministros: el de Redes de Servicios, el de Salud Colectiva y el de Recursos para la Salud. El Ministro indicó comenzar a funcionar de inmediato bajo esa división del trabajo aunque no tuviéramos aún reglamento orgánico. Designó al hasta ese momento Vice Ministro de Desarrollo Social, Director encargado de Salud Poblacional y le dio rango funcional de Vice Ministro de Redes de Servicios de Salud y dejó al Despacho del Viceministro de Salud encargado de la creación del área de Salud Colectiva.
En Septiembre de 2005 empezamos la tarea los directores de Contraloría Sanitaria, Salud Ambiental, Programas de Salud, Epidemiología, el Presidente del Instituto Nacional de Higiene, bajo la coordinación del hasta ese momento Vice Ministro de Salud. Luego progresivamente se fueron sumando a esta reflexión-construcción un conjunto grande de gente entre los que destacaría a el adjunto del Director de Comités de Salud, El coordinador de la recién creada área de Intervenciones Sociales o Promoción de la Salud, la Coordinadora del Proyecto Madre y posterior Directora Ejecutiva del INN, la Directora del Despacho del Vice Ministro de Salud y la Coordinadora del Proyecto Salud Segura de la Dirección de Programas.
Comenzamos por intercambiar criterios sobre la organización y funcionamiento de cada Dirección y por definir conceptualmente lo que para nosotros iba a ser Salud Colectiva. Esto lo hacíamos en la sesión de los lunes, donde además hacíamos una discusión política de lo acontecido en la semana y definíamos tareas y prioridades para la semana siguiente referidas a lo más relevante del día a día de cada Dirección o del Ministerio en general.
Organización y funcionamiento
El método que utilizamos durante el tiempo del proceso colectivo consistió en reuniones semanales rutinarias de 4 horas con agenda acordada al inicio y colocando los puntos más relevantes políticamente para la semana, además del tema de fondo que fuéramos a tratar. En algunos casos habían presentaciones de uno del equipo, el Vice coordinaba los debates y algunas veces preparaba un escrito corto que, o bien resumía uno de los debates o planteaba ideas para la discusión. Se hacían también reuniones más amplias con todo el equipo directivo de Salud Colectiva y algunos invitados especiales. Nos acompañó en una parte importante de la construcción Pedro Luis Castellanos que apoyaba al Inistuto de Altos Estudios de Salud Pública como docente de la residencia programada de Salud Pública, con quien intercambiamos en varios escenarios. Es importante destacar las llamadas encerronas o Laureles, por el sitio donde las hicimos. Se trataba de reuniones de uno a dos días, con 30 a 50 personas para tratar a fondo el tema de la construcción del área de Salud Colectiva y las principales tareas que ello implicaba.
Los avances conceptuales
Partimos de un esquema de cómo se iban a relacionar las redes de servicios de salud y los proyectos y programas principales de salud colectiva concebido por el Ministro
Las primeras discusiones se pueden presentar gráficamente en un esquema que intentó establecer las relaciones entre los componentes de Salud Colectiva
Concebimos entonces un Sub Sistema de Salud Colectiva (SC) dentro del SPNS que se encargaría de funciones claramente diferenciables dentro de la Salud Pública. Como puede verse en el esquema anterior, se diferenciaron tres grandes áreas para la intervención en Salud Colectiva, que incluye en este caso algunas intervenciones sobre las personas que no estaban incluidas en la primera expresión de SC la cual se refería únicamente las acciones en ámbitos colectivos o factores determinantes y condicionantes, como es el caso de las vacunas, por ejemplo.
Nos planteamos también definir la racionalidad o el concepto operativo que íbamos a manejar de Salud Colectiva. El Siguiente esquema resume esa conceptualización:
Primero establecimos el concepto de “redes” de Salud Colectiva, similar al concepto de “redes” de servicios de salud. Por cuanto, así como la satisfacción del derecho al acceso a los servicios de salud debe concebirse en redes, así mismo la salud colectiva, es decir, las acciones para lograr un perfil de salud acorde con el desarrollo históricamente posible de la gente, es también una acción que debe concebirse en redes. Estas redes son intersectoriales, a diferencia de las redes de servicios de salud que son propias del sector salud.
La desviación medicalista... el aterrizaje
En el debate surgieron observaciones que pusieron de relieve las dificultades de llevar realmente a la práctica un discurso sobre salud, más allá de la atención a la enfermedad, que ha sido tradicionalmente nuestro paradigma:
1. En primer lugar constatamos que los presupuestos de las actividades de salud colectiva en su gran mayoría están destinados a la obtención de insumos para la atención médica, adquisición de insecticidas para el ambiente o la facilitación de permisos y normas para las empresas productoras o importadoras y no para la promoción de la salud
2. En segundo lugar todos los intentos de revertir esta desviación se han quedado en formulaciones teóricas sin asidero en la práctica cotidiana de la gente y sólo con referencias puntuales en algunas localidades de otros países.
Nos propusimos entonces hacer un nuevo intento de revertir esta situación, basados en el poder popular y concretar propuestas que pudieran llevarse a la práctica en el corto plazo en nuestro territorio para así avanzar de manera eficaz y real.
Definiciones operativas
1. La concepción misionera: De las misiones sociales aprendimos lo relativo a la concepción misionera. No se debe olvidar que la idea de la organización misionera es que la misión se cumple a toda costa y que los actores no se dejan vencer por los obstáculos y alcanzan la meta porque están comprometidos con los resultados
2. La organización sombrero: concebimos sobre esta base una variedad de organización misionera interna. Se propone la organización misionera, paralela o sombrero, montada sobre la organización tradicional, que la direccione sin prescindir de ella
3. El anclaje comunitario: Muy pronto establecimos una definición que resultó crucial y es la determinación del poder popular como centro de la construcción de una nueva institucionalidad en salud. Se requiere la participación de la gente. Movilizar a la gente sobre metas logrables que vayan cambiando la sociedad. La gente movilizada es la que cambia las cosas y no el saber técnico, aunque este sea importante y necesario.
4. La práctica del ascensor: Por eso, el personal de salud debe aplicar el mecanismo del “ascensor”: ir a la reflexión política y político-técnica y poder ir al terreno de lo operativo. El ancla es la comunidad, los comités de salud, porque los cambios del perfil de salud está en y depende de ella
6. El liderazgo... la dirección intelectual y moral... el incremento de la capacidad negociadora: Se trata de incrementar la acción política, la cual lidera y conduce a la sociedad pasando por sobre lo técnico-burocrático, despertando fuerzas sociales que en salud aún ni imaginamos
7. Con la mirada en la meta: la concepción tradicional de la planificación se centra en la imagen objetivo. En nuestra caso se trata de venir de la base popular a los equipos ejecutivos coordinadores, centrándonos en la necesidad de la gente y por ende en la meta requerida para la satisfacción de esa necesidad
8. Grupos Inter. programáticos: un primer paso hacia superar y trascender a la concepción tradicional de programa vertical, es en primer lugar la integración de los antiguos programas y la conformación de grupos Inter. programáticos, que luego evolucionan hacia proyectos determinados política y no técnicamente, donde el conductor es un político o un tecno político y los expertos en asuntos específicos se limitan al ejercicio de su experticia pero nunca a la conducción política y administrativa del plan
Herramientas privilegiadas
Cuatro herramientas técnicas han sido consideradas cruciales para la transformación de nuestra práctica de salud colectiva:
1. La epidemiología como herramienta práctica de salud de poblaciones y no de individuos. En este aspecto todo lo referido al análisis de situación de salud , la vigilancia epidemiológica y la evaluación de intervenciones son armas fundamentales
2. La promoción de la Salud como concepto que parte de los determinantes de la salud y de la necesidad de políticas públicas saludables, que superen las visiones medicalistas clásicas de la medicina curativa y la prevención basada en el control de factores individuales de riesgos y en la modificación de los estilos de vida de cada persona, fue considerada una herramienta fundamental en esta nueva construcción
3. La regulación sanitaria como herramienta en función de la promoción de la salud para incidir sobre determinantes de ella, a través de procesos regulativos orientados a la gente y no centrados en facilitar los procesos mercantiles, ha sido un cambio fundamental
4. La comunicación como herramienta crucial para la movilización y fortalecimiento del poder popular es también otra herramienta de primer orden
Fichas. Croquis. CT60, CP20, CBA4 y Proyecto Guía
Comenzamos por hacer una inventario de las actividades de salud colectiva que el Ministerio de Salud adelantaba de manera habitual. Cada una de las actividades la plasmamos en una ficha que estableciera el problema a resolver, la actividad a realizar y la meta respectiva.
Nos planteamos el concepto de croquis, para asimilarlo a un mapa de navegación o un plan, pero más en borrador, de manera que pudiese tener gran flexibilidad para ser modificado. El primer intento de croquis nos dio lo que denominamos el croquis total 60 (CT60), donde se reseñaron más de 60 actividades que habitualmente realizábamos en Salud Colectiva.
De esas 60 fichas se seleccionaron 20 actividades prioritarias, según criterio establecido por el Ministro para finales de 2005. A este lo llamamos croquis prioritario 20 (CP20)
Nos planteamos también incorporar a Barrio Adentro 1, al menos cuatro de esas 20 prioridades, por lo cual llamamos a este Croquis Barrio Adentro 4 (CBA4)
Decidimos tomar un problema prioritario para iniciar nuestro intento y tomamos la mortalidad infantil y materna como problema principal. En torno a él nos planteamos diseñar un proyecto para afrontar este problema y por ser el proyecto del problema principal y además el que orientaría toda la estrategia de construcción del área de Salud Colectiva lo denominamos Proyecto Guía (PG)
A esto se suman otras relaciones vitales para llevar a cabo todo el plan (croquis) como comunicación, participación, administración, etc. Ver esquema:
Los referentes prácticos
Avances anteriores al diseño
Nos interesa presentar algunas experiencias anteriores al diseño del área de Salud Colectiva porque nos parece que los logros obtenidos a través de ellas, nos dieron una base sólida y probada que sirvieron de puntal para avanzar con rapidez y seguridad.
Dengue
El Dengue es problema de salud pública en el país desde finales de los 80. Mucho hemos intentado logrando algunos avances y manteniéndose aún el problema, principalmente la morbilidad, debido a altos índices aédicos relacionados entre otras cosas por problemas de abastecimiento de agua en barrios pobres de las grandes ciudades. Se ha hecho un esfuerzo por garantizar un mayor protagonismo comunitario y reducir la dependencia del uso de insecticidas que es la tendencia que la visión distorsionada del control del problema genera.
Desde la última epidemia en el ano 2001 en que tuvimos 85 mil casos, hemos manejado el problema tratando de controlar los focos que se van presentando evitando así epidemias masivas e involucrando más las comunidades, otros sectores del gobierno nacional y aliados del movimiento social para el control de los criaderos, que es la alternativa opuesta al uso abusivo de insecticidas. Las iniciativas de la tarea escolar iniciada a partir de 2002 y la del “Día D” adelantada desde 2003, constituyeron avances importantes en el manejo del problema. Este es uno de los grandes desafíos de la salud pública venezolana
Malaria
Este es un problema emblemático a nivel mundial de lo que son las distorsiones mercantilistas que generan y mantienen muchos problemas de salud en buena parte del mundo. Por una parte el desarrollo de la minería ilegal en Bolívar y Amazonas han mantenido en el país un foco malárico selvático difícil de controlar. Por otra, se ha tratado de centrar el control de la enfermedad al uso masivo de insecticidas lo cual ha demostrado ser infectivo, nocivo para el ambiente y fuente de corrupción. En estos dos años hemos logrado reducir la incidencia de esta enfermedad en un 30% estableciendo nuevas estrategias de control centradas en el aumento de la capacidad resolutiva local en los municipios de mayor incidencia y evitando inversiones exageradas e inefectivas como las que se hicieron en el pasado con préstamos del Banco Mundial.
Tabaco
En política antitabáquica, particularmente en cuanto a regulación de las empresas tabacaleras y difusión de la gravedad del problema a nivel comunitario, así como declarando espacios libres de humo de tabaco y regulación de la publicidad, hemos avanzado notablemente como pocos países de América. Estos avances nos han generado con la política antitabáquica una propuesta guía como en el caso del Proyecto Madre, para conducir toda la política nacional de Salud Colectiva.
Vacunas
En el campo de las inmunizaciones los avances logrados en los últimos 3 años son notables y nos ayudan a lograr un nuevo camino para la salud colectiva en el país. Diseñamos un Plan Nacional de Vacunación anual, por encima del antiguo PAI que lo redireccionó políticamente y eso ha consolidado el avance en cobertura que llega en promedio a más de 20 puntos por encima de las existentes hasta 1998. Esto no nos ha permitido superar totalmente el problema de las bajas coberturas y de las inequidades y brechas existentes entre comunidades, pero, además de los logros obtenidos, nos ha permitido ir definiendo los nuevos caminos para una superación definitiva del rezago existente en nuestro país en esta materia.
Fiebre Amarilla:
Cabe destacar la inédita experiencia que tuvimos con Fiebre Amarilla que nos mereció un reconocimiento de la OPS como el país que más ha avanzado en América en este problema en los últimos años. Desde 1999 cuando tuvimos el caso de un norteamericano que se infectó en La Gran Sabana hasta 2004 que tuvimos el mayor avance en la transformación del control de este problema han sido muchos los logros al respecto. Hemos vacunado cerca del 60% de nuestra población y la Vigilancia Epidemiológica se ha fortalecido como nunca antes. Este avance es una de las bases de lo que después fue la experiencia de Salud Colectiva.
Leptospira en Pto. Cabello
En el año 2005 hubo un desastre natural que fue denominado “la vaguada”, el cual afectó principalmente parte del estado Mérida, pero que se manifestó también en otros Estados. Fue un desastre similar al de Vargas, pero de menor magnitud. Un mes después comenzaron a presentarse casos de leptospirosis en Pto. Cabello, Estado Carabobo. El caso tuvo una repercusión mediática enorme, debido a que un gran diario nacional desató una fuerte campaña de ataque a nuestra gestión. El manejo técnico del brote fue impecable y el manejo político fue de una gran enseñanza. El Despacho del Vice en conjunto con Comunicación Corportativa y las Direcciones de Epidemiología y Salud Ambiental, con la DRS de Carabobo hicimos un manejo comunicacional del problema que logró desmontar la campaña en contra de sectores mediáticos incluso, vinculados al chavismo.
El Movimiento de Comités de Salud (MCS)
Una referencia aparte es el de nuestro vínculo con los comités de salud a nivel nacional. Desde Enero 2005 comenzamos a hacer los vínculos respectivos. Luego en el transcurso del año recorrimos varios Estados del país y participamos en marchas y reuniones organizadas por los comités de Salud. Esto nos permitió en 2006 con el Proyecto Madre estrechar aún más ese vínculo con la ganancia de que el MCS se apropió del Proyecto Madre el cual por primera vez le planteaba su propio protagonismo en la salud de la comunidad, más allá de acompañar el médico de Barrio Adentro.
Este es un tema que requiere un amplio debate. De hecho elaboramos una propuesta para el Ministro al respecto a finales de 2006. Los Comités de Salud tienen una larga historia en el movimiento popular que ha sido redimensionada con el proceso bolivariano y en particular con Barrio Adentro. Algunos ven como contradictorio este movimiento nacional, que tiene espíritu propio y el de los Consejos Comunales promovidos por el gobierno nacional como la organización integradora de poder popular. Creemos que el MCS, debe seguir siendo fortalecido por el Ministerio de Salud sin que eso signifique oponerlo o desconocer el lineamiento nacional de impulsar los Consejos Comunales.
Esta actividad iniciada por la gestión del Ministro de la época, antes del inicio de la experiencia de Salud Colectiva, es a nuestro juicio, la base fundamental para una real transformación de la institucionalidad pública en el país y en particular en salud.
Las iniciativas y avances en pleno proceso constructivo
Ámbito comunitario-Avanzadas
Con el Proyecto Madre como proyecto guía, a mediados de Diciembre, al ver que podríamos perder un tiempo precioso en reuniones con actores sin mayor interés por dicho proyecto, decidimos lanzarnos por todo el país a presentarle la propuesta a los comités de Salud. Esto provocó un debate interno interesante porque mientras un grupo mayoritario consideraba que no estábamos preparados para interactuar con los comités de salud sobre el contenido del Proyecto, otros pensábamos que ese contacto era fundamental y no debía retrasarse. Surgieron así las llamadas “avanzadas” que se dieron durante el primer semestre de 2006, mediante las cuales recorrimos casi 4 veces todo el país en la implantación del Proyecto Madre, difundiéndolo, transfiriendo conocimientos a los comités de salud y la gente, transfiriendo recursos a las comunidades.
Se dictaron cientos de talleres en todo el país y estos fueron replicados por los equipos entrenados en los Estados al resto de los Comités de Salud. En aproximadamente 6 meses, en un proceso simultaneo se prepararon más de 5 mil comités de salud, de los 8 mil registrados por el Ministerio.
Esto generó luego el inicio de la captación de mujeres embarazas y niños menores de 5 años por los Comités de Salud capacitados, para sí aportar conocimientos a la misma gente para mejorar su propia salud y convertir la meta en una tarea política.
Padrinazgo
Se creó con el equipo amplio de Salud Colectiva, una organización de padrinos por Estados, al principio para el Proyecto Madre y luego para toda Salud Colectiva. Habían 6 coordinadores por grupos de estados (4), un superpadrino por cada estado que generalmente era un actor fuerte del Ministerio, preferiblemente un Director General, un padrino por cada entidad y uno o dos copadrinos también por Estado. Estos tres últimos eran los más operativos, los superpadrinos, los más políticos y los coordinadores más organizadores y encargados del seguimiento del proceso. Esa estructura funcionó al principio muy bien, cuando se estructuró mejor, no logramos consolidarla y luego entramos en la campaña electoral que frenó toda la iniciativa referida a este tipo de actividad.
Esto fue acompañado por una fuerte movilización del Vice Ministro por todos los Estados del país, que le dio relevancia política al resto de las actividades que el equipo venía realizando.
Organización en Caracas
En Caracas comenzamos estableciendo contactos con los comités de salud de la ciudad, particularmente los del Municipio Libertador. Fuimos estableciendo nexos con los promotores de salud de la alcaldía de ese municipio y cuando lanzamos las avanzadas del Proyecto Madre, fue tomada con entusiasmo la propuesta, lo cual nos llevó a crear un equipo propio de facilitadores de Proyecto Madre para cada una de las 22 parroquias de la ciudad y para el Estado Miranda
URI-Abrir el almacén-Los Miserables
En el proceso de vinculación con las comunidades nos encontramos que por más que el equipo del Ministerio hacía cosas y se consideraba a sí mismo haciendo una buena gestión, la gente repetía en todas partes que no había respuesta a sus necesidades. Pudimos constatar cómo cientos de solicitudes sobre problemas de los servicios de salud en la zona o sobre personas que requerían apoyo para resolver problemas particulares de enfermedad, sencillamente iban de un lado a otro sin respuesta. Creamos entonces la Unidad de Respuesta Inmediata (URI) que aspiraba a atender con rapidez aquellas solicitudes que las comunidades plantearan por la vía de los Comités de Salud con el fin de, además de ayudar a resolver el problema concreto, fortalecer el liderazgo de los comités de salud.
Esto fue reforzado por dos conceptos e iniciativas más: una el concepto de “abrir el almacén”, es decir, informar a las comunidades organizadas todas las alternativas que habían en los presupuestos y diferentes departamentos del Ministerio, para la solución de problemas concretos y otra la de atención de “los miserables”, tomando el término de la novela de Víctor Hugo con ese título: hay personas que no interesan a nadie, que muchas veces no tienen donde vivir, dónde conseguir una medicina o que lo atiendan en un hospital. Para esas personas que no tienen poder y nadie los atiende, establecimos un operativo permanente en la oficina del Despacho del Vice Ministro, con seguimiento diario por parte del propio Vice y la asistente del Despacho.
Ámbito Servicios. Fortalecimiento de la Red de atención Obstétrica y Neonatal
Simultáneamente con la primera avanzada en las comunidades, nos planteamos
crear un ámbito de servicios de salud del Proyecto Madre y comenzamos por determinar en el terreno con los propios actores locales las necesidades reales para conformar una red de atención del parto y el recién nacido. Se hicieron entre Marzo y Mayo de 2006 24 talleres regionales, lo que tuvo como producto una propuesta para todo el país de fortalecimiento de la red. Sobre esta propuesta los avances fueron limitados por falta de recursos y porque el Ministro no consideró oportuno hacer la solicitud recursos extraordinarios para ello debido a razones de falta de viabilidad política con relación a las otras prioridades existentes (Barrio Adentro), aún cuando el Presidente había solicitado lo que llamó “un plan materno infantil” a raíz de la inauguración de un centro de este tipo en Tucupita. Sin embargo avanzamos con recursos limitados en Guárico, Maternidad Concepción Palacios de Caracas y Estado Miranda.
ERI
En medio del proceso de difusión y puesta en práctica del Proyecto Madre se presentaron situaciones de emergencia por muertes neonatales en algunos hospitales. La primera experiencia fue en Carúpano antes del surgimiento del Proyecto Madre y la segunda fue en Valera. Nos trasladamos al sitio, nos reunimos con los profesionales de los servicios de neonatología y obstetricia y las autoridades del Hospital y les planteamos la realización de un pequeño proyecto de mejoramiento de los servicios, básicamente con cambio de procesos y pequeñas inversiones que pudiéramos hacer en conjunto. Allí lo logramos en alianza con la Gobernación del Estado. Se creó a partir de esta experiencia el Equipo de Respuesta Inmediata (ERI), dedicado a intervenciones puntuales de bajo costo en hospitales donde epidemiológicamente tuviésemos mayores problemas. Logramos hacer intervenciones en unos 8 hospitales del país con resultados favorables. No avanzamos más por falta de recursos financieros
Los cinco Proyectos de Programas:
La revisión iniciada en 1995 denominada “repensamiento de los programas de salud, fue retomada en la gestión de 2004-2007 y ella llevó a intentar un cambio, a nuestro juicio crucial, de redistribución del poder que no logró consolidarse ante el cambio de autoridades. Siempre la tecnocracia mantuvo secuestrado el poder político y administrativo aún cuando desde 1994 intentamos redistribuirlo a favor de los intereses directos de la población. Los intentos de cambio no permitieron restarle poder a los expertos en temas específicos de la salud pública y el poder real de decisión se mantuvo en sus manos.
En esta oportunidad se diseñó una propuesta que llevaba a integrar esfuerzos de salud colectiva, superando la visión tubular de “programas” y se crearon cinco proyectos integrados, centrados en la promoción y prevención:
• El Proyecto Madre
• El Proyecto para control de enfermedades crónicas
• Promoción de la salud mental y prevención de la violencia
• Salud Segura
• Atenciones especiales
Esta agrupación, colocando al frente de cada una de ellas a un cuadro con perfil más político y de conductor, poniendo a los expertos en la tareas propias de su experticia, pero sin poder de decisión en lo administrativo y político, pudo haber sido y puede ser en el futuro la vía para superar en lo técnico de salud pública, el secuestro del poder decisorio político que mantienen estos actores, como también ocurre en lo administrativo y colocarlos en su justa dimensión de experticia técnica, más no decisores políticos y administrativos.
Grupo de intervenciones sociales:
El debate sobre la necesidad de una transformación de la política de salud del país, parte de considerar que los esfuerzos anteriores del Modelo de Atención Integral (MAI) (1999-2001) y el Plan Estratégico Social (PES) (2001-2003) deben ser rescatados y redimensionados. Se inicia una crítica al PES por considerarlo una formulación teórica de alto valor pero sin referentes concretos en la práctica de salud pública en el país.
Dos compañeros del equipo que tenían la fortaleza de venir de fuera del sector salud, plantearon la necesidad de democratizar el conocimiento de salud pública en las comunidades, a través de una propuesta que llamaron de “medicina simplificada”.
Simultáneamente, como ya apuntamos antes, Pedro Luís Castellanos (PLC) nos criticó fuertemente el contenido del presupuesto de los programas de salud y demás actividades de SC, centrados en medicamentos y demás actividades de atención médica y no en intervenciones reales de salud colectiva.
Nosotros también señalamos a PLC la necesidad de superar la debilidad del PES de que las únicas referencias prácticas que se tenía de su formulación eran las de Porto Alegre, Brasil, sin ningún avance concreto dentro de nuestro país.
Eso nos llevó a plantear una formulación del presupuesto de 2007 en función de la promoción y prevención, trasladando todos los recursos financieros de medicamentos y atención médica a los Despachos encargados de esas tareas, lo cual consideramos una decisión trascendental porque por primera vez el área de promoción y prevención, renuncia al manejo de recursos financieros para la atención médica, en un intento de hacer coherente el discurso y la acción.
Igualmente creamos dentro de la Dirección de Programas un área de promoción y prevención, que luego llamamos de Intervenciones Sociales que inició una reflexión y sobre todo una práctica para desarrollar en cada uno de los 5 proyectos las actividades reales de salud colectiva. Una de las experiencias que se iniciaron, además de la del Proyecto Madre, fue en Yaracuy con la Promoción de la Salud Mental y Prevención de la violencia y con el personal de la sede central del Ministerio en un intento con enfermedades crónicas, todavía muy dentro de los llamados estilos de vida, pero que nos fue permitiendo una formulación más clara de las intervenciones sociales. Surgió entre otras, la propuesta de clubes de vida saludables, que están en pleno diseño.
Oficina de medicamentos de programas
Obviamente, entre nosotros quedó claro que, aún cuando el centro de nuestro responsabilidad era impulsar políticas públicas de salud colectiva, no podíamos desentendernos de la tarea de atención y en particular del suministro de medicamentos esenciales para los principales problemas de salud del país, mientras la transferencia de esas actividades no fueran claramente asumidas por los entes encargados, en estrecha coordinación con Salud Colectiva. Creamos entonces una coordinación de medicamentos de los programas de salud para mantener un estrecho enlace con el SEFAR y el área de redes de servicios en lo que se refiere a las actividades de atención que son necesarias en el manejo de esos problemas prioritarios de salud.
Los intentos en otras Direcciones
Simultáneamente surgieron iniciativas similares en otras Direcciones de Salud Colectiva, como el caso del trabajo con comités de salud del tema de la manipulación de los alimentos, un proyecto de recolección comunitaria de desechos sólidos en el Guarataro en Caracas, el tema de la vivienda saludable, el repensamiento del problema de las crónicas bajas coberturas de vacunación en algunos territorios del país superando la visión meramente institucional de la inmunización, sólo desde los espacios de enfermería y epidemiología, creando una nueva visión desde el pueblo mismo.
El equipo de Promoción de la Salud de Salud Colectiva
Esto nos llevó, a finales de 2006 a plantearnos la creación de un área integrada de promoción en toda el área de Salud Colectiva, que inició su trabajo para el impulso de iniciativas integradas y no separadas por Dirección. El INN tuvo en este intento una participación importante.
El Proyecto Nutrición para la vida y el logro en el INN
Fue designada una nueva Directora Ejecutiva del INN. Surgió también una propuesta de proyecto integrado entre el INN, programas y el sector de redes de servicios, para que, partiendo de nuestros actuales servicios de recuperación nutricional existentes en todo el territorio nacional, se desarrollara una iniciativa simultánea de recuperación de esos centros, dándole mayor capacidad resolutiva para la atención nutricional y a la vez una fuerte política comunitaria de promoción de una nutrición sana tanto para combatir la desnutrición infantil como la malnutrición por exceso que predispone enfermedades crónicas.
Alto Apure y Delta... salud colectiva indígena... El manguito... Antonio Díaz... La Paragua
Desde 2005 pudimos percibir que todo lo que se planeaba a nivel nacional, no llegaba a las comunidades indígenas. La creación de un área de salud indígena en el Ministerio, si bien estaba dando algunos resultados en cuanto a atención, no parecía impactar en la salud colectiva de estas comunidades. Definimos muy pronto la necesidad de un plan especial de vacunación indígena y una prioridades de salud colectiva indígena: Inmunizaciones, Malaria, TBC y nutrición.
Desarrollamos algunas experiencias concretas en comunidades indígenas que nos fueron llevando a la necesidad de formulación de un proyecto especial de SC para estas comunidades. Podemos mencionar el esfuerzo hecho en el Manguito Estado Apure con las comunidades Pumé, en el bajo Delta con Proyecto Madre y los waraos y en La Paragua, estado Bolívar con la reconversión de la actividad minera
Terminamos el 2006 proponiendo al Ministro la creación de dos fórmulas organizativas especiales y centralizadas una para el Alto Apure y otra para el Delta. Esta propuesta no se consideró por el cambio de autoridades.
Vacunatorios:
Con BA1 y la misión médica cubana creamos los llamados vacunatorios, que no eran más que puestos de vacunación dentro de BA1 para mejorar el acceso de las comunidades excluidas a la inmunización. Se abrieron en principio 700 puestos de estos y en el 2006 dimos un segundo gran salto llegando a un total de 1800.
Las enfermeras centinelas
Surgió como parte del Proyecto Madre, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad infantil y materna. Se crearon las enfermeras centinelas dentro de un grupo de hospitales grandes del país donde la mortalidad neonatal era mayor, para hacer un seguimiento estricto de los riesgos de muertes neonatales e impacto de las intervenciones respectivas
Radioterapia
Aunque se trata de un problema netamente de atención, en el marco de los programas de salud, nos correspondió la responsabilidad de manejar el tema del tratamiento del cáncer. En radioterapia tuvimos un avance sin precedentes. Desde el año 2000 se comenzó a invertir en el área y en el 2003 también se hicieron unas inversiones. En 2004 se firma el convenio Argentina Venezuela. Fue a finales de 2005 cuando comenzamos a contar con servicios operativos en esta área. El país nunca tuvo una verdadera red de atención a pacientes con cáncer que requieran este tratamiento, lo cual hizo que esa terapia se monopolizara en el sector privado. El Plan Nacional de Radioterapia prevé instalar una red nacional con 19 servicios de radioterapia. Para finales de 2006 habíamos instalado ya el 40% de esta red. Es un proyecto muy complejo en su ejecución por la multiplicidad de intereses involucrados en el problema, pero el avance en este caso ha sido evidente, aunque falta aún trabajo fuerte para culminar y consolidar la red.
Quimoterapia
En quimioterapia el problema tiene una mayor complejidad. En los últimos 8 años ha habido un avance importante en cuanto a cobertura de tratamiento, pero estamos muy lejos de abordar con fuerza este problema. La gente sigue acudiendo a distintos entes del sector público simultáneamente para buscar solución a su problema.
Dimos un gran paso al diseñar protocolos de tratamiento, nunca disponibles en el país, incrementamos la capacidad de negociación con los productores de medicamentos, pero el factor principal en contra es la fragmentación del sector público que en este caso se manifiesta de manera dramática.
Se requiere y está diseñada una red nacional de servicios de quimioterapia, de las cuales hay ya unas pocas iniciándose, donde con una unidad de mezcla podemos optimizar e individualizar el tratamiento en la unidad de quimioterapia sin que haya necesidad de que la gente vaya de un lugar a otro buscando los medicamentos. Hemos avanzado en comprender el problema y diseñar sus soluciones, pero falta integración del sistema público de salud y una gran inversión para producir un impacto respetable en la situación.
Aún así el progreso en cuanto cobertura que ha logrado el gobierno nacional por diversas vías, sin haber resuelto 100% el problema, ha significado un avance notable
HIV-SIDA
En este campo los avances logrados desde el año 2000 son reconocidos mundialmente, en particular en cuanto a cobertura de tratamiento gratuito al 100% de los que lo requieren. En estos dos años logramos cultivar una relación de mutuo respeto con las ONGs que se dedican a la lucha contra el VIH y logramos diversificar políticamente este tipo de organizaciones que están fuertemente tomadas por sectores que se oponen ala actual gobierno. Ellos han reconocido el esfuerzo del gobierno nacional aunque tienen fuertes diferencias políticas e ideológicas con nosotros.
Con respecto a la relación con organismos internacionales, en particular ONUSIDA, nos confrontamos con ellos por la manipulación que intentan hacer con las cifras y el perfil de la epidemia. Logramos fijar nuestra posición al más alto nivel y se puede decir que nos ganamos en estos tiempos un mayor respeto en ese sentido, garantizando que la representatividad política quede en los cuadros políticos encargados de ello y no en expertos ideológicamente contrarios o en ONGs que no representan al estado venezolano.
Hemoderivados
Hemos dado en estos dos años una lucha en especial por el control del tratamiento de los pacientes hemofílicos. ONGs vinculadas a algunos expertos nacionales y a organizaciones internacionales con intereses particulares, han querido mantener secuestrado el poder de decisión político y administrativo del Estado para el manejo de ese problema y con frecuencia realizan campañas mediáticas e internacionales tratando de mal poner al gobierno nacional quien garantiza el tratamiento al 100% de los enfermos y avanza en la producción nacional de factores de coagulación, lo cual ha sido fuertemente atacado por transnacionales vinculadas a ONGs y técnicos nacionales. Quedamos en la fase final del rescate total de la distribución del tratamiento a pacientes hemofílicos sustituyendo el mecanismo perverso establecido por un control y atención total desde el sector público.
Sarampión
Una de las experiencias más aleccionadoras que tuvimos fue el enfrentamiento de un brote de sarampión que se inició en Febrero de 2006 a raíz de un caso importado de Europa y que llegó a una clínica privada de Caracas. El brote se inició por sectores de la clase media del estado Miranda y le hicimos un abordaje novedoso con asesoramiento de OPS y OMS. El trabajo fue arduo pero de un impacto notable, bajo la conducción técnica de Epidemiología y política del equipo de SC, fue de una contundencia enorme. Se requiere una crónica detallada de la experiencia porque quizás ha sido la mejor en muchos años en América igual que con Fiebre Amarilla. Para una visión comparativa en 1993 tuvimos una epidemia de 23 mil casos y 300 muertes, en 2001-2002 tuvimos un brote de 2500 casos y 3 defunciones y en esta oportunidad hemos tenido alrededor de 100 casos sin defunciones.
El Plan Estratégico 2007
Redondeamos toda esta reflexión y acción con el diseño del Plan Estratégico 2007 para lo cual se tomaron cuatro problemas prioritarios y diseñamos proyectos integrados de toda salud colectiva para abordar esas cuatro prioridades. Se acordó que cada Director General era a la vez coordinador de uno de los Proyectos Estratégicos y que en cada uno de ellos estarían incorporados técnicos y políticos de todas las direcciones de Salud Colectiva. Los cuatro proyectos fueron:
1. Proyecto Madre, que en este caso incluye el tema de la inmunización en madres y niños menores de 5 anos
2. Proyecto de Vivienda Saludable, como estrategia para abordaje integrado de múltiples problemas de salud asociados el micro ambiente domiciliario
3. El Proyecto de enfermedades crónicas, que incluye Cáncer, enfermedades cardiovasculares y Diabetes, por supuesto con un fuerte componente nutricional
4. El Proyecto de prevención de la violencia, incluyendo accidentes de tránsito
Nos planteamos un quinto proyecto estratégico que fue el Proyecto de Salud Colectiva Indígena, en el entendido de que si no hay una formulación específica para estos compatriotas, las desigualdades de acceso a la salud, continuarán.
El tema administrativo
Los atajos administrativos:
Si algo debe ser implosionado en la administración pública son los mecanismos de gestión administrativa (por supuesto, con las llamadas Direcciones de Recursos Humanos a la cabeza). Desde 1999 se han hecho intentos para eludir las trabas burocráticas que impiden gestionar oportuna y flexiblemente en un área tan compleja y poco definida como es la salud.
El Ministerio de Salud ha creado múltiples vías. Existe el antecedente de la IV república denominado SASIAM, un servicio autónomo para gestionar recursos con agilidad y flexibilidad. El más antiguo de la V república ha sido utilizar la autonomía del Instituto Nacional de Higiene (INH) para agilizar trámites administrativos. Luego se han venido creando fundaciones como la Fundación Barrio Adentro y la Fundación cardiológico Infantil, así como el aprovechamiento del SEFAR y otros organismos adscritos para agilizar la gestión administrativa.
La experiencia nos permitió no dejarnos frenar totalmente por el burocratismo, el secuestro del poder de los decisores por actores del área administrativa colocando la aparente experticia técnica por encima de las facultades políticas de las autoridades, las indefiniciones político-administrativas al más alto nivel, etc.
Aprovechamos las iniciativas existentes tratando de responder oportunamente a las necesidades de la gente, dentro de la legalidad y con total pulcritud moral y ética, a sabiendas de que gente inescrupulosa de dentro o de fuera del actual proceso político, pudiera intentar acusarnos de irregulares administrativas por oponernos a las trabas burocráticas que interponen algunos interesados de secuestrar el poder delegado al Ministro y de este a sus operadores políticos de alta confianza.
Al respecto es bueno recordar los planteamientos de Mario Testa que ha dicho que en América Latina no hay administrador de Salud Pública que no haya cometido el delito de malversación de fondos y también el planteamiento de un compañero del equipo quien ha señalado que algunos compañeros, presuntamente propulsores del cambio dicen “patria o muerte, pero presos no”, para justificar su actitud timorata frente a problemas tan serios como es el burocratismo y las parcelas individualistas o grupales de poder, para la solución oportuna e integral de los problemas de la gente.
Incluso creemos que esos sectores, en algunas ocasiones nos lograron intimidar y frenaron decisiones más avanzadas para agilizar nuestra gestión, lo cual llevó a que aparecimos muchas veces como ineficientes debido a la falta de audacia para afrontar este problema.
Experiencias de gestión integrada (Antecedente con vacunatorios... antiretrovirales y quimioterapia)
Este quizás fue uno de los aprendizajes más importantes que tuvimos. Como ya hemos señalado, unos de los problemas más complejos de nuestra administración pública es el burocratismo en el sector administrativo y la fragmentación de las actividades técnicas. Muchos problemas no avanzan o generan crisis periódicas precisamente por la imposibilidad de una gestión integrada y al hacerse por pedazos, se entraba con los consecuentes perjuicios políticos y sobre todo para la gente que requiere respuesta y soluciones a sus necesidades.
En la época de 2003-2004 tuvimos una primera experiencia relativa al avance de los vacunatorios. Una política principalísima en nuestra relación con BA sencillamente no avanzaba por trabas administrativas de todo tipo. Una exigencia del Ministro en ese momento, de acelerar este plan y la designación de un cuadro de alto nivel para coordinar el equipo fue suficiente para que en una mesa de trabajo, con todos los actores presentes, se fueran evidenciando las contradicciones y responsabilidades de cada quien, lo cual produjo una solución inmediata al problema.
Esta experiencia fue aprovechada por nosotros para superar un serio problema que teníamos sobre la escasez periódica de antirretrovialres para los enfermos de VIH. A iniciativa del Despacho del Vice Ministro se conformó una mesa de trabajo similar y de una manera casi inmediata se tomó conciencia colectiva del problema, quedó clara la importancia política del asunto y se superó definitivamente esa falla que generaba serios problemas a los enfermos y problemas políticos a la gestión.
Hacia finales de 2006 implementamos una práctica similar frente a una crisis de abastecimiento de medicamentos oncológicos que generó presiones mediáticas y desde Miraflores, entre otras. Se conformó una mesa, esta vez de los tres Despachos de Vice Ministros y aún cuando la gobernabilidad del asunto no estaba totalmente definida, el mecanismo de nuevo funcionó.
Definitivamente consideramos que el nudo gordiano de la transformación de la administración pública venezolana está aquí. En las trabas administrativas y tecnocráticas, en el parcelamiento de las acciones, en su divorcio con los intereses de la gente y en la ausencia de una preponderancia de la política sobre la técnica. Estas experiencias nos indicaron que es posible superar esa grave perversión existente y que no siempre los que se autodenominan agentes de cambio, están exentos de este tipo de conductas francamente conservadoras y personalistas, por decir lo menos, porque en algunos casos esas actitudes encubren serios casos de corrupción.
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