Se conformó un fuerte equipo de gestión integrado por 10 personas encargadas de áreas muy relevantes como: Epidemiología, Programas de Salud, Salud Ambiental, Contraloría Sanitaria y Comités de Salud. Además tuvimos cercanía con áreas como la nutricional y el Instituto Nacional de Higiene, centro de referencia nacional en laboratorios de salud pública.
La gestión ministerial estaba centrada en el tema de los servicios de salud. Eso lo habíamos visto varias veces en diversas gestiones ministeriales y gubernamentales tanto nacionales como regionales y locales. Aunque el discurso de salud pública frecuentemente coloca como de alta prioridad el tema de la prevención y la promoción de la salud, en la práctica es a esto a lo que se le dedica menos tiempo y recursos y, al contrario, esta actividad suele ser una cenicienta que además está sesgada al componente de atención de enfermedades terminales y no realmente a la prevención ni a la promoción de la calidad de vida y salud. Es lo que nuestro hermano Edmundo Granda llamaba la "Enfermología Pública".
Es cierto que la naturaleza de ambas actividades es totalmente distinta y que siempre al área de servicios de salud requerirá más recursos que el área preventiva. El problema no es ese, el problema es que la prevención y la promoción de la salud es totalmente relegada y, como no está determinada por la demanda directa de la población, se va deteriorando progresiva y silenciosamente, manifestándose años después en deterioro del perfil de salud de la población.
Por esto desde el principio tuvimos claro que estábamos frente a un área de retaguardia en la gestión gubernamental, aún cuando el Ministro era un hombre de la Salud Pública y tenía clara la importancia estratégica del área preventiva y de promoción de la salud. Quizás por esa claridad el Ministro planteó la creación de un área de Salud Colectiva que tuviera un Vice Ministro al frente y estuviera claramente diferenciada del área de servicios de salud.
Conceptualización:
Con la ayuda de nuevo de Pedro Luís Castellanos como consultor comprometido y solidario que es, nos dispusimos a conceptualizar qué era la salud colectiva para ese momento y cuál era su diferencia con los servicios de salud. A continuación una síntesis de la conceptualización que en esa oportunidad hicimos:
Existen dos grandes campos de la Salud Pública: de lo que le llega a la gente y de lo que se expresa en cambios de la vida cotidiana
Estos Sub-sistemas tienen dos racionalidades distintas, pero complementarias: La racionalidad de las Redes de Servicios de Salud (RSS) es reducir o eliminar la exclusión (satisfacción del derecho); su ámbito de trabajo son los establecimientos de atención en salud (hospitales, ambulatorios, etc.) y por eso se organiza sobre cuál es el perfil de la demanda. La racionalidad de las Redes de Salud Colectiva es modificar el perfil de salud de la población (cambios en la población para la realización del desarrollo históricamente posible de la gente); su ámbito de trabajo son los lugares y territorios sociales donde transcurre la vida cotidiana de la gente y en menor medida los establecimientos de atención en salud, por eso se organiza sobre qué problemas deben modificarse para alcanzar la realización y el desarrollo de la gente. Por definición la Red de Salud Colectiva es intersectorial.
Un compromiso fundamental del Estado debe ser la organización de los recursos del país para alcanzar las metas de cambio del perfil de salud, pero hay una contradicción entre las estructuras organizativas y de poder existentes y cómo organizarse para lograr metas de Salud Colectiva. Se requieren estructuras funcionales que aborden los problemas cotidianos y mantengan la reflexión sobre los problemas y los resultados. El punto de partida de la Salud Colectiva deben ser los resultados, es decir, qué queremos o es necesario que cambie en la vida de la gente. Esta perspectiva puede chocar con las tradiciones de las organizaciones como estructuras funcionales, basadas en profesiones, programas de salud, sectores gubernamentales, etc.
Pero, no basta con la movilización del Estado. La gente movilizada es quien cambia la salud y la sociedad. Sin embargo, producto de la cultura de la medicalización, en el imaginario de la gente no hay un significado de la Salud Colectiva, pero sí lo hay de los hospitales, porque se le ha enseñado a la gente que lo que cambia la salud es la atención médica de la enfermedad. Entonces, la Salud Colectiva debe lograr que la gente se movilice sobre metas logrables que vayan cambiando la sociedad.Pedro Luís en una oportunidad nos escribió desde República Dominicana donde reside y expresó lo siguiente en relación al esfuerzo que estábamos realizando:
Estoy convencido que hacer mas de lo mismo no sería suficiente para cambiar la calidad de vida de nuestros compatriotas. Necesitamos cambiar, ser creativos, y hasta atrevidos, para aprovechar mejor las oportunidades que ofrece la actual situación del país. Pero para lograrlo, necesitamos cambiar nosotros mismos. Cambiar nuestras formas de trabajo tradicional, cambiar nuestras formas de entender los problemas de salud y cambiar nuestras tradicionales formas de entender las relaciones entre el estado y la población. Necesitamos ser osados y ser humildes. Osados para asumir la responsabilidad de lograr los resultados y para imaginar estrategias más efectivas, pero humildes para reconocer nuestras limitaciones, para reconocer que sin la población organizada no hay cambio sostenible, y para abrirnos a aceptar la necesidad de los cambios en nuestro entorno de trabajo. Necesitamos ser osados y perseverantes para que nuestro compromiso crezca cada día y para mantenernos enfocados en los resultados que son necesarios, pero humildes para tolerar la diversidad de opiniones, para superar el sectarismo y para evitar los estilos de trabajo de la vieja república.Ambas citas expresan, además de la reflexión tecno-política que hicimos, dos criterios que queremos enfatizar.
I.- Uno la cualidad intersectorial por definición de las redes de salud colectiva, por lo cual su conducción institucional y política no siempre o casi nunca se encuentra en el ámbito específico del sector salud. Esto exige un esfuerzo estratégico extraordinario desde el sector salud ya que su ámbito de gobernabilidad es muy reducido con respecto a todo lo que implica la estrategia de calidad de vida y salud y por ende de Salud Colectiva.
II.- El otro criterio es la relación fundamental que la Salud Colectivo tiene con las comunidades organizadas, pero no en términos utilitarios o auxiliares de los profesionales de la salud y/o los agentes gubernamentales, sino en su carácter protagónico en la construcción de la sociedad y en este caso en la modificación del perfil de salud del ámbito territorial de que se trate (comunitario, municipal, estadal o nacional).
Estrategia de planificación: Fichas. Croquis. CT60, CP20, CBA4 y Proyecto Guía:
Comenzamos por hacer un inventario de las actividades de salud colectiva que el Ministerio de Salud adelantaba de manera habitual. Cada una de las actividades la plasmamos en una ficha que estableciera el problema a resolver, la actividad a realizar y la meta respectiva.
Nos planteamos el concepto de croquis, para asimilarlo a un mapa de navegación o un plan, pero más en borrador, de manera que pudiese tener gran flexibilidad para ser modificado. El primer intento de croquis nos dio lo que denominamos el croquis total 60 (CT60), donde se reseñaron más de 60 actividades que habitualmente realizábamos en Salud Colectiva.
De esas 60 fichas se seleccionaron 20 actividades prioritarias, según criterio establecido por el Ministro para finales de 2005. A este lo llamamos croquis prioritario 20 (CP20)
Nos planteamos también incorporar a Barrio Adentro 1, al menos cuatro de esas 20 prioridades, por lo cual llamamos a este Croquis Barrio Adentro 4 (CBA4)
Decidimos tomar un problema prioritario para iniciar nuestro intento y tomamos la mortalidad infantil y materna como problema principal. En torno a él nos planteamos diseñar un proyecto para afrontar este problema y por ser el proyecto del problema principal y además el que orientaría toda la estrategia de construcción del área de Salud Colectiva lo denominamos Proyecto Guía (PG)
A esto se suman otras relaciones vitales para llevar a cabo todo el plan (croquis) como comunicación, participación, administración, etc. Ver esquema:
El Proyecto Guía, luego de una discusión amplia fue Denominado Proyecto Madre “madres niñas y niños sanos”. A este proyecto guía se agregaron dos proyectos prioritarios más que fueron el plan nacional de vacunación y el proyecto de instalación de la red nacional de radioterapia oncológica, este último, siendo un proyecto específicamente de atención final de paciente con cáncer y no referente a la modificación del perfil de salud de la población, se consideró prioritario en este caso por la alta relevancia que el mismo tenía para mejorar la calidad de vida de los pacientes con esa enfermedad, los cuales no tenían alternativa pública de atención en el país.
Definiciones operativas: logramos algunas definiciones operativas que fueron guiando nuestra reflexión para el diseño del área de salud Colectiva. A continuación una síntesis:
1. La concepción misionera: De las misiones sociales impulsadas por el gobierno nacional, aprendimos lo relativo a la concepción misionera. No se debe olvidar que la idea de la organización misionera es que la misión se cumple a toda costa y que los actores no se dejan vencer por los obstáculos y alcanzan la meta porque están comprometidos con los resultados
2. La organización sombrero: concebimos sobre esta base una variedad de organización misionera interna. Se propone la organización misionera, paralela o sombrero, montada sobre la organización tradicional, que la direccione sin prescindir de ella en algunos asuntos de alta prioridad
3. El anclaje comunitario: Muy pronto establecimos una definición que resultó crucial y es la determinación del poder popular como centro de la construcción de una nueva institucionalidad en salud. Se requiere la participación de la gente. Lograr que la gente se movilice sobre metas logrables que vayan cambiando la sociedad. La gente movilizada es la que cambia las cosas y no el saber técnico, aunque este sea importante y necesario.
4. La práctica del ascensor (Granda): Por eso, el personal de salud debe aplicar el mecanismo del “ascensor”: "ascender" a la reflexión política y político-técnica y "descender" al terreno de lo operativo rápida, alternativa e incluso sumiltáneamente. El ancla es la comunidad, los comités de salud, porque los cambios del perfil de salud está en y depende de ella
6. El liderazgo... la dirección intelectual y moral( Gramsci)... el incremento de la capacidad negociadora: Se trata de incrementar la acción política, la cual lidera y conduce a la sociedad pasando por sobre lo técnico-burocrático, despertando fuerzas sociales que en salud aún ni imaginamos
7. Con la mirada en la meta (GRO): la concepción tradicional de la planificación se centra en la imagen objetivo. En nuestra caso se trata de venir de la base popular a los equipos ejecutivos coordinadores, centrándonos en la necesidad de la gente y por ende en la meta requerida para la satisfacción de esa necesidad
8. Grupos Inter. programáticos: un primer paso hacia superar y trascender a la concepción tradicional de programa vertical, es en primer lugar la integración de los antiguos programas y la conformación de grupos Inter. programáticos, que luego evolucionan hacia proyectos determinados desde lo político público y no desde lo técnico específico, donde el conductor es un tecno político y los expertos en asuntos específicos se limitan al ejercicio de su experticia pero nunca a la conducción política y estratégica del planHubo varios logros concretos en el proceso de construcción de esta propuesta y la misma recogió experiencias anteriores que se fueron acumulando y se expresaron de alguna manera en esta construcción: algunas de ellas fueron las experiencias anteriores en el campo de los programas de salud, epidemiología, inmunizaciones, contraloría sanitaria, red de laboratorios de salud pública, tabaco, control de endemias, entre otros. Se trató de abrir nuevamente un área de promoción de la salud que llamamos de Intervenciones Sociales, que sólo nos dio tiempo a dar los primeros pasos de su conceptualización.
En la cita que sigue se presentan algunos de los avances y proyectos diseñados y/o llevados a cabo en ese período:
Simultáneamente hemos hecho un gran esfuerzo de reorganización institucional partiendo de estos nuevos conceptos y hemos adelantado proyectos tendientes a transformar totalmente nuestra práctica en esta área. Algunos de ellos son:
1. Hemos echado adelante una fuerte política regulatoria y de promoción contra el consumo de tabaco, que ha tenido avances nunca vistos en nuestro país. Nos preparamos para políticas similares hacia la reducción del consumo de alcohol. En este campo también estudiamos la definición de políticas públicas a través de medios regulativos y normativos nacionales que permitan incidir en otros factores sociales que incrementan el riesgo de enfermedades, particularmente en materia de alimentos y demás bienes y servicios de uso y consumo humano, nutrición y ambiente
2. En el campo de la prevención de la violencia y promoción de la salud mental, adelantamos el diseño y ejecución de proyectos que desde el campo de la salud se integren con las iniciativas de los demás entes del ejecutivo nacional encargados de la seguridad ciudadana y de la prevención de accidentes de tránsito
3. En el campo nutricional damos inicio al proyecto Nutrición Para la Vida, que incluye la recuperación de nuestros Servicios de Recuperación Nutricional (SERN) y mediante un trabajo mancomunado con los comités de salud incidir en la subnutrición y en la malnutrición que predispone a enfermedades crónicas, además de atender adecuadamente a las personas que lo requieran
4. En el campo ambiental adelantamos una fuerte iniciativa para un proyecto que incida de manera contundente en garantizar viviendas saludables, ya que buena parte de los riesgos ambientales que predisponen a problemas de salud, tienen estrecha relación con el ámbito domiciliario
5. En el campo de las enfermedades crónicas no transmisibles hemos iniciado el diseño de proyectos masivos de vigilancia y control de algunos factores de riesgo que favorecen estos problemas. Iniciamos el diseño del Proyecto denominado CORAZÓN A LA SALUD
6. En diagnóstico precoz, hemos dado prioridad a rediseñar la pesquisa y prevención de Cáncer de Cuello Uterino e iniciamos un proyecto similar para Cáncer de Próstata
7. con respecto a la enfermedades endémicas hay varios proyectos para la prevención y control de enfermedades emergentes y reemergentes con énfasis en VIH-SIDA, Dengue, Malaria y Tuberculosis
8. Por supuesto una de nuestras prioridades nacionales es la lucha por el control de enfermedades inmunoprevenbles en lo que hemos tenido un avance contundente, pero estamos aún lejos de la superación plena de este tipo de problemas
9. También avanzamos en la garantía de sangre segura y hemoderivados para quienes requieran de ellos para preservar su salud y evitar transmisión de enfermedades por esta vía
10. Iniciamos el diseño de una propuesta comunitaria para la movilización por la salud a través de CLUBES DE VIDA SALUDABLES, que permitan a las comunidades anticiparse a las enfermedades y, por supuesto, garantizar acciones anticipatorias en aquellos que ya estén enfermosA finales de 2006 esta propuesta de Redes de Salud Colectiva quedó recogida en el nuevo reglamento orgánico que estableció la nueva estructura organizativa del Ministerio de Salud.
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