Introducción:
El presente estudio surge de la iniciativa de la Secretaría Ejecutiva del ORAS-CONHU y la Dirección del PAMAFRO con el objeto de determinar las lecciones aprendidas y nudos críticos existentes en el Proyecto, en un momento en el que se está cerrando la primera fase del mismo y se prepara la propuesta de segunda fase para ser presentada al Fondo Mundial (FM), la cual de ser aprobada abriría un nuevo período de gestión de 3 años.
El fin, entonces, es revisar el camino recorrido durante los primeros 6 trimestres y establecer las características de la situación actual del proyecto, así como las propuestas y recomendaciones de ajuste de cara a la ejecución de fase 2.
Es fundamentalmente una evaluación de la situación actual del Proyecto, donde hemos revisado los asuntos estratégico-políticos, organizacionales, de gestión administrativa y técnico operativos, para presentar las recomendaciones pertinentes.
Los Términos de referencia para el estudio establecen con claridad las pautas en que se hará el mismo:
“Elaborar de manera crítica y participativa una evaluación externa del Proyecto Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque basado en la Comunidad (PAMAFRO), tomando en consideración los aspectos organizacionales, los procesos administrativos y los técnico operativos del proyecto.
La consultoría deberá hacer una evaluación al desarrollo del Proyecto en su primera fase con énfasis en su componente organizacional y administrativo, a partir de la interacción con los múltiples actores que lo conforman, particularmente con la Gerencia del Proyecto, los puntos focales o coordinadores nacionales de Malaria de los países, los Coordinadores Nacionales del proyecto, beneficiarios en el ámbito local del proyecto y los representantes del Mecanismo de Coordinación Regional Andino (Perú, Ecuador, Colombia y Venezuela).
Esta Consultoría debe aportar insumos fundamentales para la elaboración de la propuesta de renovación de financiamiento para la 2da fase del proyecto, por lo que deberá interactuar con el equipo redactor del mismo.”
En palabras del Dr. Oscar Feo, Secretario Ejecutivo del ORAS-CONHU (Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue), se trata de hacer una evaluación constructiva de cara al reto que significa la fase 2 del proyecto, que pueda sumarse a la capacidad y disposición para introducir cambios de su equipo conductor, para su fortalecimiento.
Este informe recoge el análisis hecho por el consultor partiendo de la revisión documental realizada en la sede central de PAMAFRO y la interacción con los múltiples actores vinculados al proyecto tanto en su sede central como en cada uno de los países integrantes: Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.
Esto indica que todos los análisis y propuestas señalados en el presente informe surgen de un fértil intercambio con los mencionados actores en el cual se aportaron diversas ideas que quedaron plasmadas en el mismo. Sin embargo el consultor asume la responsabilidad y autoría plena del mismo, por lo que los actores participantes en los diversos encuentros no necesariamente coinciden con los puntos de vista e interpretaciones del consultor.
Aspectos metodológicos:
Partimos de la solicitud establecida en los TDR y primeras instrucciones del Secretario Ejecutivo del Proyecto: hacer una evaluación crítica, participativa y constructiva, a fin de dar aportes que se sumen a la capacidad y disposición para introducir cambios de su equipo conductor, para su fortalecimiento.
Procedimos básicamente de la siguiente manera
1. Observación cualitativa y reseña de eventos del Proyecto tanto en el nivel regional como en algunos de los países
2. Revisión documental
3. Entrevistas abiertas a actores claves de todos los niveles. Se entrevistaron o se tomó testimonio de gerentes centrales del Proyecto, los equipos de las 4 coordinaciones nacionales, autoridades nacionales de los programas de control de Malaria, miembros del MCR, autoridades y técnicos locales de los programas de control, microscopistas, promotores de salud, sub receptores, directores de hospitales, autoridades sanitarias provinciales y locales, pacientes, autoridades políticas locales y regionales
4. Informe preliminar, comunicación en el proceso con las autoridades del Proyecto y del ORAS sobre los resultados parciales de la evaluación
5. Visitas y observaciones de campo sobre la marcha del proyecto y su relación con actores locales
6. Análisis e interpretación de la información recolectada
7. Presentación de propuestas y sugerencias
El trabajo se ejecutó en 9 semanas y se desarrolló de la siguiente forma:
Durante la primera semana asistimos a un evento regional en la sede central de Lima donde el equipo central con los 4 coordinadores de países, hicieron una primera discusión acerca de la preparación de la propuesta de Fase 2, evaluaron el 6º trimestre del proyecto o Q6 y establecienron criterios para la ejecución del 7º y 8º trimestres. Luego entrevistamos a los gerentes de la sede central y coordinadores nacionales del proyecto (ver anexo 1).
La segunda semana se hizo una revisión documental en la sede central y se procedió a redactar y hacer entrega del informe preliminar dirigido al Secretario Ejecutivo del ORAS y al equipo encargado de preparar la propuesta para la fase 2.
La tercera semana se hizo una visita a la coordinación nacional de Perú, ubicada en Iquitos, Departamento de Loreto en la amazonía peruana. En parte de esta visita, coincidimos con la presencia en la zona del Secretario Ejecutivo del ORAS y el Gerente Técnico del Proyecto. Allí se entrevistaron a los miembros del equipo nacional, autoridades de la Dirección Regional de Salud de Loreto (DIRESA), visitamos la población de Mazán, interactuamos con las autoridades sanitarias de esa localidad, promotores de salud y con el alcalde del Municipio. Se visitaron dos comunidades ubicadas a orillas del río Mazán y pudimos observar el desarrollo del Proyecto en las mismas. Allí pudimos conversar con técnicos Distritales y locales de salud y miembros de la comunidad atendida por el sistema de salud local. Finalmente fuimos recibidos por el Presidente del Gobierno regional del Departamento de Loreto (ver anexo 2).
La cuarta semana visitamos Ecuador. Allí interactuamos con el equipo nacional, con FUNSAD, sub receptor principal del Proyecto en ese país, viajamos a la ciudad de Esmeraldas, al norte del país, en frontera con Colombia, donde nos reunimos con el equipo del Ministerio de Salud de la zona encargado del programa de Malaria, conocido como SNEM. Viajamos después a la comunidad de San Lorenzo e interactuamos con el equipo local del SNEM, visitamos dos comunidades donde se hacen trabajos del proyecto en la zona, luego fuimos al hospital de la localidad donde fuimos recibidos Por su Director y Jefe del Área de Salud y además, visitamos pacientes hospitalizados. Finalmente viajamos a Guayaquil, donde está la sede nacional del SNEM y nos entrevistamos con su Director Nacional y miembro del MCR y Dr. Jurado, miembro también del MCR (ver anexo 3).
La quinta semana estuvimos en Colombia. Vistamos durante dos días la comunidad de Tumaco, Departamento de Nariño, al sur del país, en la costa pacífica colombiana y en frontera con Ecuador. Allí nos entrevistamos con las autoridades y técnicos del Servicio de Control de Vectores de la ciudad, encargados de las actividades en toda la costa pacífica de ese Departamento, luego fuimos recibidos por el Director del hospital local y el segundo día visitamos algunas comunidades aledañas, donde nos entrevistamos con microscopistas de 4 puestos de salud. Luego nos trasladamos a Bogotá donde fuimos recibidos por un alto representante del Ministerio de La Protección Social de Colombia, entrevistamos a los miembros del equipo nacional del Proyecto y asistimos a una reunión de coordinación de sub receptores y autoridades de salud que actúan en el departamento de Nariño, con la presencia del equipo nacional del Proyecto. En esta reunión coincidimos con el Director General del Proyecto (ver anexo 4).
La sexta semana fuimos a Venezuela. Visitamos la ciudad de Puerto Ayacucho, del estado Amazonas, donde tienen su mayor actividad el Proyecto y allí fuimos recibidos por autoridades de salud regionales. Entrevistamos además allí a los miembros del equipo nacional del Proyecto y visitamos 3 comunidades donde conversamos con microscopistas, promotores de salud y miembros de comités de salud. De allí nos trasladamos a Maracay, donde se encuentra la sede nacional de la Dirección de Salud Ambiental y allí conversamos con su Director General y técnicos encargados del Programa Nacional de Malaria (ver anexo 5).
En la séptima semana, de nuevo en Lima, iniciamos la redacción del informe final y asistimos a un taller interno con la gerencia central del Proyecto y las autoridades del ORAS-CONHU para recibir una versión preliminar de los resultados de la evaluación externa y primera discusión sobre la reestructuración del Proyecto.
En la octava semana estuvimos en la presentación al MCR de la propuesta para la fase 2 del Proyecto, asistimos también a un taller de la gerencia central, coordinadores nacionales del proyecto y autoridades del ORAS para presentar y discutir propuesta de reestructuración.
Por último en la novena semana se concluye y consigna el informe final de la consultoría ante el secretario Ejecutivo del ORAS-CONHU y se asiste a una reunión con todo el equipo técnico del proyecto que labora en la sede central para presentar los resultados de la evaluación y la propuesta del secretario Ejecutivo del ORAS para la reestructuración del proyecto.
En total, durante 19 sesiones de observación, consultas, entrevistas, recolección de testimonios y visitas de campo, se logró una interacción muy fructífera con cerca de 90 actores de todos los niveles y de los cuatro países, más el equipo de la sede central, que este informe intenta presentar sintéticamente.
Descripción de la situación:
El diseño
El ORAS-CONHU es un organismo de gestión política en salud de la comunidad andina de naciones con 37 años de existencia, dedicado básicamente a cumplir las decisiones que los Ministerios de salud del área andina toman en las REMSAA (reunión de Ministros de Salud del Área Andina), en función de la integración andina en materia de salud.
Se trata de un organismo con un secretario ejecutivo y un grupo muy pequeño de funcionarios dedicado a gestionar acuerdos y ejecutar mandatos de los Ministros, por lo cual nunca se previó desarrollara capacidad operativa propia para intervenciones, la cual descansa en los propios Ministerios de Salud de los países miembros.
En el año 2001 el Secretario Ejecutivo entrante se propone el fortalecimiento del ORAS como organismo integrador, para lo cual plantea incluir dentro de las estrategias para profundizar su misión, la gestión de proyectos de salud que favorecieran la integración andina.
En Abril del 2002 los Ministros integrantes de la REMSAA firman la carta de intención para presentar al Fondo Mundial un Proyecto de Control de Malaria para el Área Andina y se inicia un largo proceso de diseño y negociación que culminó con éxito el 13 de Junio de 2005, fecha en la cual se firma el Proyecto con el Fondo Mundial. Culmina así una ardua y exitosa negociación que inauguraba los Proyectos Multipaís del Fondo Mundial y que colocaba a los cuatro países integrantes del proyecto (Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela… Bolivia decidió presentar un proyecto a parte y Chile no participó porque no tiene malaria) y al Organismo Andino de Salud ante el desafío sin precedentes de gestionar un Proyecto, con dos componentes de alta relevancia:
1. Uno, de gran importancia política referido a la estrategia de integración andina, por cuanto el ámbito de ejecución del Proyecto son las comunidades ubicadas en las fronteras de los países involucrados, partiendo del concepto de zonas homogéneas, que son áreas comunes “sin frontera” con características socio culturales y epidemiológicas similares
2. Otro, referido al impulso de estrategias novedosas y sostenibles para el control de una enfermedad, que como la malaria representa uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia mundial y desde 1998 la OMS había retomado con fuerza a través de la propuesta conocida como Roll back Malaria (Hacer retroceder el paludismo).
El Proyecto se plantea como meta, al finalizar los cinco años, reducir la incidencia de malaria en 50%, la mortalidad en 70% y en 50% el número de municipios con IPA mayores de 10
Se establecen cinco grandes objetivos a saber:
1. Promover y fortalecer la organización social y comunitaria así como la participación activa para la planificación y conducción de intervenciones en la lucha contra la malaria
2. Incrementar el acceso al diagnóstico y tratamiento de la malaria en la población objetivo
3. Diseñar e implementar un sistema comunitario de vigilancia epidemiológica y un sistema informativo de salud (SIS) para las áreas homogéneas y complementario al Sistema Andino de Vigilancia Epidemiológica
4. Desarrollar un proyecto piloto de redes de comunicación de voz e información en la zona fronteriza Perú-Ecuador
5. Promover investigaciones de campo en salud, cuyos resultados se puedan aplicar en la toma de decisiones e intervenciones para la prevención y control de la malaria en las áreas integrantes del Proyecto
Aún con esta amplitud de objetivos, es claro que el centro del Proyecto inicialmente diseñado estaba en los objetivos 1 y 2, es decir, en el fortalecimiento comunitario y local para el control de la malaria. Los diseñadores del Proyecto tenían una significativa experiencia en campo sobre efectividad del trabajo comunitario en salud y habían demostrado en estudios realizados en el pacífico colombiano la efectividad de esa estrategia:
“Frente a semejantes retos, el control de la malaria se basa exclusivamente en el diagnóstico y tratamiento de casos confirmados microscópicamente y medidas de control vectorial. Especialmente en las zonas rurales, las actividades de diagnóstico y tratamiento están a cargo de una red de microscopistas voluntarios o pagados por los servicios de salud. Esta red diagnóstica opera así únicamente para malaria, y demanda de los servicios de salud un proceso continuo de capacitación y supervisión….Actualmente se discute la legalidad de la provisión de servicios de salud por parte de esta red, por un lado, y por otro, la prestación del servicio en comunidades generalmente dispersas cuyo acceso geográfico es difícil…. Por otra parte, se han detectado falencias en la provisión oportuna y suficiente de medicamentos, en las prácticas de prescripción y en la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes (CIDEIM, datos no publicados), que deben solventarse cuanto antes…
Una cobertura suficiente sólo se logra si los programas de control de la malaria cuentan con equipos relativamente grandes de trabajadores, lo que implica altos costos en mano de obra, y explicaría algunas de las fallas de dichos programas; así mismo deben considerarse el alto costo del transporte, que generalmente se realiza por vía fluvial o marítima, y la situación de orden público que limita el acceso a algunas áreas. Por estas razones, involucrar a las comunidades parece tener ventajas y ser efectivo para el control de la malaria… Con la intervención “El mundo de la malaria: aprendamos a vivirla en comunidad” se incrementó el uso del toldillo, la aceptación de la fumigación y la búsqueda de atención para la enfermedad en el área urbana de Buenaventura, a pesar de que sólo 14% de los entrevistados tuvo contacto con la estrategia. En la zona rural, la cobertura fue mayor (38% de los entrevistados tuvo contacto) y también se notó incremento en el conocimiento acerca de la malaria, de los criaderos y del uso del toldillo, y menor automedicación en quienes tuvieron contacto con la estrategia. En ambos escenarios se notó una disminución en el número de casos de malaria reportados y en la transmisión…
La adopción de una estrategia de participación comunitaria para el control de la malaria en la costa Pacífica se articularía muy bien con el programa de atención primaria en salud que se desarrolla actualmente en el Valle del Cauca, y con la cátedra sobre control de enfermedades transmitidas por vectores incluida en los programas académicos de las escuelas y colegios del departamento de Nariño; sin embargo, como lo sugieren algunos expertos en el tema, es necesario consultar con las comunidades el tipo de participación que tendrán y reconocer el compromiso de los gobiernos locales en la resolución de otras preocupaciones de la comunidad en aspectos de saneamiento, empleo o seguridad (19). No es nuevo decir que el control de la malaria requiere de la participación de las instituciones de salud, pero también de las de educación, obras públicas, seguridad y planeación, de las corporaciones autónomas, las organizaciones no gubernamentales, las universidades y los centros de investigación. El trabajo en equipo de estas instituciones y de proyectos como PAMAFRO (control de malaria, tuberculosis y VIH/Sida en zonas de frontera de Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela financiado por el Fondo Mundial), RAVREDA (Red Amazónica para la Vigilancia de la Eficacia de los Antimaláricos) y FOSYGA (Fondo de Seguridad y Garantías) constituye una oportunidad para congregar esfuerzos en torno al control de la malaria en la costa Pacífica. Es factible lograr el control de la malaria en esta región mejorando la coordinación de las distintas iniciativas y actores bajo el liderazgo de personal capacitado en la gerencia de los programas de salud y con base en el conocimiento generado y la evaluación de las actividades de control.”
Al revisar esta cita podemos ver con toda claridad desde dónde parte inicialmente el diseño. Se trata de la búsqueda por modificar la realidad de los programas verticales de control de malaria en nuestros países, los cuales se han venido a menos debido a los altos costos que el mantenimiento de los mismos plantea y la poca cobertura hoy alcanzada por ellos, utilizando nuevas estrategias basadas en el fortalecimiento local y comunitario en un escenario como el Colombiano, que ha descentralizado al máximo las medidas de prevención y control de enfermedades.
En síntesis: Un Proyecto políticamente concebido desde la búsqueda por fortalecer la estrategia de integración fronteriza de los países andinos, lanzada por un organismo de gestión política (el ORAS-CONHU) que busca fortalecerse para cumplir más eficazmente su misión; y una visión técnica que privilegiaba la participación comunitaria y el fortalecimiento local contra la clásica organización de programas de control vertical de “ejércitos” operativos que se desplazan de los centros a la periferia con altos costos de traslado y con abastecimiento logístico central lo cual genera grandes retrasos.
Magnitud del problema
Estamos hablando de casi 120 mil casos de Malaria anuales en una población total cercana a 6,5 millones de personas ubicadas en 20 provincias o entidades subnacionales (nutes 2) de los cuatro países, según cifras iniciales de los diseñadores para el año 2.002 considerado año base para el diseño.
Malaria Año 2002
Casos y población por países
Cifras absolutas y porcentajes
Se establecieron 11 zonas homogéneas en las fronteras de los cuatro países como se pueden ver en el siguiente gráfico.
El nacimiento del Proyecto
El proceso de negociación fue arduo. Se trataba como ya señalamos del primer proyecto multipaís que consideraba el Fondo Mundial y la primera experiencia del ORAS-CONHU en ejecución de Proyectos de esta magnitud. Esto hace que el mismo se apruebe con una fuerte debilidad de inicio y es la ausencia de una estructura organizacional y administrativa para su ejecución. Es como se acuerda con el Fondo Mundial utilizar un 18% (2,5 millones de dólares) de los recursos totales aprobados para la primera fase del Proyecto (16 millones de dólares), para fortalecer el ORAS-CONHU como organismo ejecutor del Proyecto. Esto llevó a que los primeros 6 meses (Octubre 2005 a Marzo 2006) estuvieran fuertemente marcados por el proceso de construcción del equipo y las capacidades para su ejecución.
Un segundo hecho tiene también una incidencia importante en el arranque de la ejecución y es que el Dr. Gabriel Carrasquilla, diseñador de la propuesta y Director natural del Proyecto una vez aprobado, no puede asumir la conducción del mismo por razones personales.
Finalmente un tercer factor incide fuertemente en la ejecución del proyecto y es la decisión tomada por los países integrantes del ORAS-CONHU de designar un nuevo secretario ejecutivo a partir del 30 de Marzo de 2006, la cual no se hace efectiva hasta el 16 de Junio de ese mismo año.
Todo esto lleva a que el primer año del proyecto, es decir, las dos terceras partes del período objeto de esta evaluación, ocurriesen en medio de la incertidumbre, primero generada por la conformación de las capacidades del ORAS y del equipo conductor del Proyecto y luego por el cambio del Secretario Ejecutivo del Organismo.
Aspectos Organizacionales y de Recursos Humanos
Organizacionalmente hablando el Proyecto parte de una primera orientación estructural plasmada en el documento base:
“Describa los probables arreglos del manejo de la administración (bosquejos de la implementación de la propuesta, roles y responsabilidades de los diferentes organismos que apoyarán la propuesta)
El Organismo Andino de Salud (ORAS) – Convenio Hipólito Únanue estará a cargo de la administración del proyecto. Existirá un equipo especial ubicado en las oficinas del ORAS en Lima y Bogotá que se encargará de coordinar todas las actividades.
El Secretario Ejecutivo del ORAS coordinará reuniones con los Ministerios de Salud y Relaciones Exteriores cuando sean necesarias. El ORAS designará un Director del Proyecto, quien será responsable del manejo del proyecto en aspectos técnicos y administrativos…
También se contará con un coordinador nacional …
Cuatro coordinadores formarán un equipo de apoyo al Director del Proyecto en el manejo administrativo… cada país contará con un coordinador… con conocimientos en sistemas de información, otro en provisión de los servicios de salud especialmente en áreas rurales, un tercero en investigación aplicada y el último en participación comunitaria.
Un grupo de soporte administrativo se instalará en el ORAS. El administrador del proyecto ejecutará los fondos… El Administrador del proyecto contará con un Asistente Administrativo, el cual le brindará apoyo logístico...
Habrá un equipo de apoyo logístico al grupo de coordinación del ORAS. Un ingeniero de sistemas diseñará un sistema de comunicaciones, con el cual se establecerá comunicaciones entre todos los niveles del proyecto…
Este proyecto propone una fuerte actividad participativa de las comunidades, a las cuales se les distribuirá material informativo, educacional entre otros. Los sistemas de comunicación llegarán a todas las comunidades integrantes del proyecto. Asistencia técnica para desarrollar esta parte del proyecto será proveída por el EHAS, un exitoso proyecto en el Perú que ha sido capaz de llegar a comunidades aisladas utilizando recursos tecnológicos.
El grupo de coordinación del ORAS requerirá dos secretarias en Lima y una en Bogotá para dar apoyo a la administración del proyecto. Adicionalmente, el proyecto requerirá un equipo de consultores para actividades específicas, se requerirá de profesionales en comunicación social, antropología, trabajo social, economía, biólogos entre otros. Los consultores provendrán de universidades y ONG, los cuales no sólo aportarán con sus conocimientos y experiencia, sino que recibirán fondos por la consultoría aportada al proyecto. Algunas instituciones con experiencias exitosas en los países participantes serán contactadas para expandir su conocimiento y experiencia en las áreas ámbito del proyecto.“
Como puede verse la propuesta inicial preveía dos oficinas sedes, una en Bogotá y otra en Lima, además de las coordinaciones nacionales por país, grupo de soporte administrativo, equipo de apoyo logístico y la actividad técnico operativa, al parecer, sería ejecutada a través de sub receptores y consultorías.
La organización del Proyecto terminó teniendo las siguientes características:
1. Una sede central que fue ubicada finalmente en Lima en una oficina especialmente escogida para ello.
2. El equipo conformado en esta sede quedó integrado por un Director del Proyecto y cuatro gerencias: La Gerencia de Administración y Finanzas, la Gerencia Técnica, encargada de los objetivos 1, 2 y 5, la gerencia de Sistemas y Comunicación, encargada de los objetivos 3 y 4 y la Gerencia de Monitoreo y Evaluación
3. Cuatro coordinaciones nacionales, dos de las cuales (Ecuador y Colombia) fueron diseñadas como Oficinas nacionales del ORAS-CONHU y no sólo como coordinaciones nacionales del Proyecto. De hecho estas dos oficinas fueron instaladas en sedes específicas para ello y con anuencia de las respectivas cancillerías. Las otras dos coordinaciones nacionales (Perú y Venezuela), fueron ubicados dentro de los Ministerios de Salud, estando la de Perú ubicada en el interior del país, en la sede de la Dirección Regional de Salud del Departamento de Loreto, donde su produce el mayor porcentaje de Malaria del país
4. La gerencia de administración y finanzas fue conformada por personal perteneciente en buena parte al ORAS, que no se trasladó a la sede el Proyecto sino hasta Marzo de 2006 (6 meses después del inicio del proyecto), lo cual determinó una pobre ejecución presupuestal del Proyecto en ese período
5. Fue surgiendo una dualidad demando entre el Director del Proyecto y el Director de Administración y Finanzas, que venía de ser la segunda autoridad dentro del ORAS (Secretario Ejecutivo adjunto), lo cual, sumado al diferencias del Director con el gerente Técnico, fue llevando a que se contratara en la sede central un grupo de profesionales para cumplir funciones al mando del Director del Proyecto, lo cual hizo crecer más aún la sede central e incrementó la dualidad de mando
6. La gerencia de Monitoreo y evaluación por razones especiales se ubicó en Quito, lo cual llevó a contratar otra persona para cumplir parte de sus funciones en Lima. Esta gerencia, que es reconocida como la principal fortaleza del Proyecto en este período, debido a la alta capacidad de trabajo de su titular y a la dualidad existente fue asumiendo funciones de otras gerencias, camufladas dentro del sistema de monitoreo y evaluación
La realidad organizacional ha llevado a una estructura que es la que se muestra en la siguiente figura:
Como puede verse esas orientaciones han terminado en una estructura total de 36 funcionarios con un fuerte crecimiento en la sede central y una estructura menor a la que inicialmente se previó en los países, salvo en Colombia que tiene un mayor número de funcionarios.
Aspectos técnico-operativos
El Proyecto inició sus actividades técnico operativas, arrastrando siempre un retraso en los cronogramas, atribuido a la incertidumbre ya descrita en la conformación del equipo y de cambios políticos en el ORAS.
Las primeras actividades de elaboración de las encuestas de creencias Actitudes y prácticas (CAP), para orientar la acción comunitaria de control de Malaria, así como las primeras capacitaciones se contrataron a un sub receptor regional con sede en Bogotá: El Convenio Andrés Bello (CAB), quien no cumplió en los tiempos previstos, las actividades y produjo una crisis inicial que obligó a una intervención directa del Proyecto, el cual se encargó, con un plan de contingencia de concluir las actividades iniciadas y no concluidas por el CAB. Aún hoy no se han hecho en cada país los análisis de las encuestas CAP, lo cual hace que el trabajo se haya adelantado sin esa orientación fundamental de inicio y un trabajo técnico costos y de gran relevancia, aún no haya sido aprovechado por el Proyecto.
Lo que se ha hecho en este período ha sido fundamentalmente capacitar trabajadores de salud y trabajadores comunitarios de salud en diagnóstico y tratamiento, prevención y control de Malaria. Esta capacitación, según cada país, se ha hecho con sub receptores o directamente aprovechando la capacidad existente en los Ministerios de Salud. Con excepción del fortalecimiento de las actividades de diagnóstico y tratamiento por parte de trabajadores de salud, prácticamente no ha habido hasta ahora mayor actividad de control de Malaria, salvo la distribución de mosquiteros impregnados en el último mes y el comienzo en algunas localidades de actividades comunitarias de saneamiento ambiental. La actividad se ha centrado en la capacitación. Podríamos decir que hoy hay un grupo importante de gente contactada por el proyecto en cuanto a capacitación, lo cual es un capital factible y deseable de ser aprovechado en la segunda fase para el impulso de las medidas de control de la malaria.
Las actividades de los objetivos 3 y 4 han sido las más atrasadas. Por una parte el diseño de un Sistema Comunitario de Vigilancia Epidemiológica, la capacitación de los trabajadores comunitarios de salud y su integración con los sistemas formales de información de los países, está en fase inicial, con mucho por hacer y sin que funcione en ninguna localidad hasta ahora. Por otra la experienca piloto para probar un sistema de comunicación de voz y datos en 41 puestos en Perú, ha sido reducida a 29 por problemas de costos de los equipos y ya fue descartada por el FM su extensión el resto del Proyecto.
La contratación de un sub receptor regional para comunicación, con sede en Bogotá, también ha sido poco efectivo y ha tenido serias dificultades para llevar a cabo estrategias comunicacionales con socios de países que no conocen la materia o no tienen ningún vínculo con las realidades locales que se intenta abordar.
El proyecto se prepara en estos momentos para una intensa actividad en medidas de control de Malaria en la segunda fase, pero no está claro aún cómo este cambio de estrategia, va a aprovechar lo realizado hasta ahora.
La relación con los Programas de control de los países a niveles nacional y local:
Este ha sido un factor que ha debilitado la relación del Proyecto con los ministerios y sus programas de control. Las necesidades, objetivos y metas de los programas de control con respecto a la malaria, no son atendidos adecuadamente por el proyecto, salvo excepciones. Eso ha producido distanciamiento o descoordinación con los programas de control y sus niveles técnicos, lo cual aísla el Proyecto
Sub receptores:
Los líderes y técnicos de los programas de control también se quejan de que las actividades de los sub receptores no se coordinan adecuadamente con las actividades regulares de los programas de control ni con la autoridad rectora representan representada.
Fue frecuente observar la queja de que cuando el Proyecto o el sub receptor llega sólo a las comunidades, sin un interlocutor institucional, se generan distorsiones en esa relación porque la gente supone que detrás de cualquier proyecto hay mucho dinero, lo cual debilita las acciones institucionales posteriores.
Los socios:
Una evidencia clara la constituye el aislamiento del proyecto en cuanto a socios. Al hecho de que los únicos socios han sido los Ministerios de Salud y sus relaciones no han sido las mejores, se suma la falta relación con otros actores que trabajan en la zona y en el tema. Una evidencia clara de esto ha sido el retardo en la constitución del MCR y su poco funcionamiento hasta ahora, lo cual ha sido objeto de observaciones críticas por parte del Fondo.
Comunidad:
Un tema trascendental es el referido al fortalecimiento de la actividad comunitaria. Estamos hablando del centro de la propuesta contenida en el diseño original que si la desarrollamos y la hacemos sostenible, puede generar cambios trascendentales en los programas de control.
Si bien con la capacitación se ha hecho contacto con las comunidades y sus líderes, estamos lejos de poder decir que esa actividad tiene un avance significativo y sostenible. No parece haber interlocutores claros que acompañen y consoliden esta actividad a lo interno de los Ministerios de Salud. Al contrario, de alguna manera el protagonismo comunitario atenta contra el monopolio técnico que los programas de control mantienen sobre el manejo del problema.
Uno de los asuntos a revisar con detenimiento es la actividad comunitaria voluntaria, versus, las actividades propias de los programas de control que requieren trabajo formal, tienen poca cobertura y muchas veces tratan de ser trasladadas a las comunidades como trabajo voluntario. Acá es bueno revisar lo que es trabajo voluntario de las comunidades y diferenciarlo del trabajo formal de los Ministerios de Salud, el cual requiere remuneración. Un caso emblemático de esto es la red de microscopistas existente en Tumaco, Colombia, basada en voluntarios que terminan cobrándole por el diagnóstico al enfermo para ayudarse en su sustento.
Procesos administrativos
Uno de los problemas más importante que han afectado la marcha del proyecto en su primera fase, ha sido el retardo en la adquisición de insumos para el control de Malaria como medicamentos, mosquiteros impregnados, pruebas rápidas, etc.
Esto ha afectado fuertemente la credibilidad del Proyecto ante las autoridades de los Ministerios de salud, los programas de control y las comunidades mismas. Los procesos han sido sumamente lentos y ha afectado mucho la falta de experiencia en este tipo de adquisiciones y en los mecanismos técnicos y administrativos vigentes en cada país.
A esto se han sumado unos procesos administrativos muy extensos y engorrosos, que han dificultado la gestión de las oficinas naciones y de los propios sub receptores.
Las oficinas de los países tienen poca autonomía para atender asuntos propios de sus realidades que requerirían una mayor agilidad y mayor cercanía de los recursos a los lugares donde se ejecutan las actividades.
La situación en los países
Perú:
Existe una estrecha relación de la coordinación nacional del proyecto, con la Dirección Regional de Salud y esta ha organizado una contraparte fuerte conformada por un equipo multidisciplinario coordinado por el Sub Director de la región.
Ha habido una extensa actividad de capacitación en una zona que es geográficamente muy amplia y sólo accesible fluvialmente. Uno de los planteamientos hechos con más insistencia para la segunda fase, fue el de disponer de transporte (peque peque: pequeñas embarcaciones) para los trabajadores y promotores de salud comunitarios.
Plantean como una necesidad operativa muy importante, contar con una persona de perfil técnico operativa que pueda ubicarse en Yurimaguas, porque las distancias son muy grandes y apoyo logístico para la unidad administrativa.
Los sub receptores apenas inician su actividad. Una actividad de fortalecimiento de la infraestructura de almacenamiento de medicamentos, hecha con un sub receptor, ha sido exitosa y significativa.
Ecuador:
Se observa una relación cordial de la coordinación nacional con los jefes nacionales del SNEM y con los jefes de zona de Esmeraldas. Han hecho actividad comunitaria y describen que el personal local del SNEM en Esmeraldas, se ha abierto más al control de la Malaria con dx. y tratamiento precoz, medidas de saneamiento del entorno y menos uso de insecticidas.
Exigen mayor coordinación de los sub receptores con las autoridades locales del SNEM y evitar hacer actividades no coordinadas.
Se hizo referencia muy positiva las actividades binacionales que se están haciendo con Colombia.
Las autoridades del SNEM manifiestan que en los últimos 4 años han tenido fuerte apoyo del gobierno nacional, que en estos momentos se encuentran en épocas de “vacas gordas”, pero tienen que prever la posibilidad de epidemias. Solicitaron apoyo principalmente para el oriente del país, en su zona amazónica, en particular con mosquiteros impregnados.
Colombia:
Como ya señalamos, en Tumaco observamos la red de microscopistas más amplia de las comunidades visitadas, con buen acompañamiento de parte de los técnicos de Malaria de la zona, pero con la dificultad de ser personal voluntario, lo cual la hace frágil. Fue un clamor de los microscopistas, se les apoyara en la gestión de una medida que les de algún grado de estabilidad.
Se observó una intensa actividad de múltiples sub receptores de PAMAFRO y ONGs, con una actividad reconocida por los microscopistas como buena y útil, pero con una descoordinación y duplicidad importante que exige unidad de mando a través de la unidad de control de vectores, ente institucional para control de malaria en la zona.
El tema del manejo de la malaria grave es muy relevante en esta zona por ser donde se produce la mayor mortalidad del país y de las áreas atendidas por el Proyecto.
También se refirieron positivamente a la actividad binacional con Colombia y plantearon que se promueva encuentros o visitas de trabajadores de campo en los otros países del proyecto.
Venezuela:
Fuerte confrontación en el estado Amazonas, entre las autoridades regionales, que parecen excesivamente celosas de su autoridad, los representantes locales del proyecto y la Dirección General de salud Ambiental Nacional. Incluso se observan diferencias y conflicto de criterios y autoridad dentro del mismo equipo regional, con el equipo de desarrollo social, que han sido entusiastas colaboradores del Proyecto.
Observamos en las comunidades visitadas, que la actividad de microscopistas tiene cierta estabilidad desde el punto de vista laboral y buen acompañamiento del programa de control.
Análisis situacional:
Aspectos generales de diseño del Proyecto
La primera gran fortaleza y a la vez complejidad es que se trata de un proyecto multipaís. Es el primer Proyecto multipaís aprobado por el Fondo Mundial (el único de Malaria) y también el primer proyecto que gestiona el ORAS.
Esto ha dejado un primer y muy importante aprendizaje. Un proyecto multipaís es muy complejo en su ejecución, el cual tiene que impulsar acciones operativas oportunas e impacto en el control de la Malaria en cuatro realidades políticas, administrativas e institucionales totalmente diferentes. Esto exige una fase de preparación previa más prolongada que la de un proyecto sólo para un país. Si, además, en el inicio del Proyecto el ORAS no contaba con la infraestructura ni el equipo para gestionarlo, lo cual llevó a invertir tiempo y dinero en crear las condiciones necesarias para ello, por supuesto, el arranque del Proyecto tuvo tropiezos perfectamente esperables en la fase 1.
Al respecto transcribimos parte de las palabras del Dr. Gilberto Álvarez, representante del Ministro de la Protección Social de Colombia, en el MCR:
“Emprender Un proyecto multi país, multi institucional y donde hay actores de la sociedad civil receptores, que son operadores del proyecto, públicas y privadas, entidades del orden local, prestadores de servicios locales, autoridades departamentales, nacionales, coordinadores nacionales… solo al interior de un país, le confiere una gran complejidad a un proyecto de estas características, así se tenga un manual de instrucciones
Por otro lado, la angustia en las fases iniciales, la lentitud con que se va implementando y muchas veces no hay la comprensión suficiente para ese proceso… un período inicial de 24 meses parece muy grande
Es un proyecto que por esas características, en el diseño inicial, se cometieron imprecisiones por desconocimiento, porque uno aprende haciendo
Esto lo que le va indicando a proyectos grandes multipaís que pueda adelantar el Fondo, es que proyectos de alta complejidad interinstitucionales deben tener un tiempo mayor en sus fases iniciales y hay tenerlo claro desde el principio: la selección del personal, su entrenamiento, unificación metodológica en la propuesta, la estandarización de proceso administrativos… eso tiene una lógica y un ritmo que va más lento de lo que uno quisiera como país”
Debilidad y dispersión de la gestión técnico operativa
Como ya indicáramos la gestión técnico operativa en este período se centro en una actividad de capacitación no insertada en las estrategias de control del problema, ni del proyecto en si mismo, ni de los programas de control en las localidades en las que se actuó. Se capacitó como un fin en si mismo y la medición de la actividad se hizo en número de personas capacitadas, sin mirar la pertinencia y la calidad de la misma. Esta actividad fue hecha bien por sub receptores o cuando hubo retraso de estos o no surgieron sub receptores, directamente con los programas de control de los países. No hay ninguna relación de esta actividad con un posible impacto en la reducción de la enfermedad. De esta manera se intentó abordar el objetivo 1 y, como ya se dijo, ni siquiera se usaron las encuestas CAP que eran un brújula fundamental.
Intentando cumplir el objetivo 2 se capacitó y reentrenó microscopistas con miras a mejorar el diagnóstico y tratamiento oportuno. En este caso, aún cuando puede haberse fortalecido esta estrategia de control de manera desigual en los diferentes países, no está claro el impacto logrado en el control de la Malaria. De nuevo, con el retraso ya indicado en la llegada de microscopios e insumos, se midió esta actividad por número de personas capacitadas, microscopios entregados y en condiciones de hacer diagnóstico, pero no en su incidencia en el control de la enfermedad. Pudimos constatar en algunas comunidades que los microscopios fueron entregados y funcionan, pero entre la toma de la muestra y su lectura y la entrega del tratamiento hay una brecha que hace inefectiva la actividad, como fue el caso de las comunidades a orillas del río Mazán en Iquitos, por ejemplo. Tampoco queda claro en otras zonas, cómo esta actividad de detección pasiva de casos al ser fortalecida, se articula de manera adecuada y oportuna con el resto de actividad de control integrado de los servicios de Malaria, como en Tumaco, por ejemplo, lo cual, según referencia de la jefa de control de vectores, ha habido mucha capacitación sin que la Malaria haya disminuido.
En algunas comunidades se han hecho intentos de trabajo comunitario sobre el entorno de sus habitantes con efectos aún por ser consolidados. Este es el caso de Ecuador, donde se adelantó algo al respecto, muy incipiente aún para esperar algún impacto y garantía de sostenibilidad
La actividad de implantación de un sistema comunitario de vigilancia epidemiológica SICOVE, es junto con la actividad de comunicación y la transmisión de voz y datos, es decir, las actividades de los objetivos 3 y 4, las más atrasadas e ineficientes y ello se refleja en el sistema de monitoreo.
El objetivo 5, que preveía algunas investigaciones operativas para ayudar al control de la enfermedad se ha ido, en algunos casos en investigaciones macro, como la que adelanta una universidad colombiana sobre las reformas de salud y su influencia en la malaria, o el intento desde la dirección del Proyecto de incorporar a sectores comunitarios y de servicios en pequeños proyectos de investigación más en función académica que de producción de nuevas estrategias o acciones de control.
Se ha argumentado para esta debilidad técnico operativa que el Fondo Mundial no previó en esta primera fase la reducción de la incidencia malárica, pero aún cuando este argumento fuera cierto, que no lo es, es fundamental orientar y medir las actividades en función del impacto que en lo inmediato deber tener como es el caso del incremento de la conciencia comunitaria o el diagnóstico y tratamiento oportuno.
Este pobre desempeño ha sido consecuencia de la dispersión de la gerencia técnica y de los objetivos del proyecto en varias gerencias, con actividad fragmentada sin ninguna relación una con otra y sin coherencia frente a las metas del proyecto.
Todo esto hizo que en estos 18 meses el Proyecto luciera errático y paralizado en la actividad técnico operativa, permanentemente retrasado y en carrera para la ejecución presupuestaria y el cumplimiento formal de los indicadores establecidos para el monitoreo y evaluación, que permitían pasar las evaluación del Fondo.
El Dr. Alvarez, desde el más alto nivel político lo resume así:
“La realidad documental indica que nosotros convocamos a los gobernadores y secretarios de salud de los 10 departamentos, les expusimos y entregamos el proyecto y firmamos un documento donde el Ministro con cada uno de ellos se comprometía a desarrollar el Proyecto, o sea, la voluntad política está claramente expresa en el proyecto, pero la operativización no fue tan clara… o sea, bajar ese mensaje desde el compromiso político al compromiso técnico y articular el equipo local, con el equipo coordinador y el programa regular, yo creo que apenas se está empezando lograr, de manera muy deficiente y no en todos los sitios, de una manera muy desigual”
La Dra. Pilar Pérez ubicada en Tumaco, Colombia, una de las localidades donde el Proyecto ha tenido más actividad, manifiesta cómo han sentido ellos la actividad del Proyecto en este período:
““El proyecto empezó en Octubre de 2005, pero nosotros lo empezamos a sentir en Julio de 2006, fue un retraso importante en la ejecución …. después empezamos en Octubre de 2006 para cumplir a 30 de Marzo de 2007 y empezamos tarde… igual de ahora a septiembre de 2007… un corre corre, la gente no alcanza a digerir y se llena de temas y no sabe por donde empezar… darles tiempo para digerir cada actividad… nuestros habitantes no tienen una formación avanzada””
El componente epidemiológico:
Una debilidad fundamental del área técnica ha sido la ausencia del componente epidemiológico en la más alta gerencia. No ha habido brújula epidemiológica para este proyecto, lo cual, es un aspecto más de debilidad técnico operativa y ha hecho que buena parte de las decisiones se hayan tomado sobre la base de los recursos disponibles y no sobre las características epidemiológicas del problema ni la necesidad de la gente.
Este y otros factores ya mencionados han llevado a un lógica de gestión invertida, donde los medios, vale decir, los recursos disponibles y los criterios e intereses de proveedores de servicios o de los técnicos, se han convertido en los fines, han sido la pauta para la toma de decisiones y no la epidemiología del problema o las necesidades locales.
Sistemas y comunicación. ¿Una gerencia técnica o tecnológica?:
La actividad de sistemas y comunicación es una actividad relevante para el proyecto, pero, a nuestro juicio, erróneamente se colocó al nivel de la gerencia técnica. Se le asignó un objetivo pertinente como el montaje de un sistema de voz y datos, pero el otro relacionado con la creación de un sistema comunitario de información (SICOVE), integrado a los sistemas de información formal de los países, es una actividad del ámbito técnico sustantivo de altísima importancia y complejidad y no “tecnológica”, como es el perfil de esta gerencia.
En nuestra opinión el diseño e implantación del SICOVE es claramente un área de competencia del componente epidemiológico del área técnica.
Por otra parte llama la atención que el Fondo Mundial haya aprobado financiar el objetivo 4 como una experiencia piloto de innovaciones tecnológicas no probadas suficientemente, con miras a su extensión posterior. A la fecha el cumplimiento de ese objetivo ha sido muy bajo y errático, lo cual lo convierte en un punto débil importante para la negociación de fase 2.
Esta gerencia y este objetivo deben ser reformulados totalmente.
El componente comunitario
Como ya hemos señalado este componente es la innovación fundamental planteada por el Proyecto. Sin embargo no es fácil concretarlo en problemas tan específicos como es un problema de salud y más en particular en una enfermedad como la malaria.
Es común que el problema de la participación comunitaria se vea desde la mirada del técnico de salud quien, en general, trata de “medicalizar” la participación de la gente o de hacerla utilitaria únicamente cumpliendo instrucciones técnicas de los encargados de las medidas de intervención.
Otra gente tiene experiencia en trabajo socio comunitario, pero no en aspectos de salud de la gente. En este caso tenemos profesionales de las ciencias sociales que pueden “sociologizar” la participación convirtiéndola en un fin en si misma, sin ninguna relación con objetivos tan concretos como el de un proyecto de esta naturaleza.
Luego están los entes privados que trabajan en el campo de la participación comunitaria con fines “empresariales” y que se encargan de desarrollar actividades para el cumplimiento de “metas” formales y cumplir los contratos, más no necesariamente para garantizar el impacto requerido sobre el problema.
Finalmente están los que realizan trabajo político comunitario dirigido a fines específicos de los actores que la promueven, que no siempre coinciden con los objetivos del Proyecto.
Consideramos que en este aspecto el Proyecto está en deuda con su diseño original y con las expectativas generadas en los países. Al respecto citamos la expresión de América Perdomo, experta, en la materia quien considera que no se ha sido consecuente con el diseño original:
“Nuestro Ministro nos habló de PAMAFRO como una actividad más comunitaria, más hacia el hombre, hacia la atención primaria… también orientado a lo fronterizo… que lo cultural iba a tener un peso importante, que no iba a ser un proyecto más de control de malaria… tuve un malestar con uno de los antropólogos que mandaron… le dije que esto era más de lo mismo, al final no pasa nada, la misma gente enferma de malaria, compramos unos cuantos microscopios, la gente hizo unos cursos y ya está… la orientación del proyecto ha debido ser más flexible en el sentido de oír más a las regiones… el proyecto ya pierde el encanto, más de lo mismo, es un saco donde se va un poco de dinero se ejecuta el proyecto y la brecha igual con la gente… creo que estamos arando en el mar, sin ánimo negativo sino ser crítica… lo hemos repetido y estamos repitiendo las cosas igual… hoy la situación de malaria igual o peor, condiciones de salud igual o peor, has gastado dinero y las condiciones siguen iguales… no limitamos a cumplir metas y no visualizamos más allá… es la oportunidad que estamos perdiendo con PAMAFRO… capacitamos y sólo sirve para colocar en el cumplimiento de una meta… cosas que hemos repetido en varios proyectos pero no nos sirven para nada… cómo corregimos los errores, no veo la clave… primero las interrelaciones entre actores, luego cómo percibimos el proyecto… yo lo veo como investigación, otro lo ve para fortalecer los servicios y mejorar su dotación, pero no trasciende a la mirada de la gente, al hombre, cómo ve la comunidad esto… no estamos parándole al hombre… lo que hago es recoger información, vaciarla y mandarla, pero no salto la talanquera de irme más allá con la gente, ahí es que veo lo álgido… si tengo un enfoque comunitario, me voy a hacer discusiones con la gente, a oírla… una visión epidemiológica desde la comunidad, desde la percepción de la gente, pero nos guiamos sólo por los conocimientos técnico-científicos… sigo en mi esquema… es igual con el uso de nuevas drogas”
Fortalecimiento local vs trabajo voluntario:
Este es uno de los temas más trascendentes que puede incidir de manera determinante en la transformación de los programas de control con miras a un control sostenible de la malaria.
Hasta ahora los programas de control manejan el monopolio del control de malaria y defienden un modus operandi que ha sido ya probado y tiene efectividad en la medida de que disponga de muchos recursos, lo cual no es sostenible. Al final, la falta de recursos suficiente se convierte en el pretexto perfecto para justificar el hecho de que la malaria no baje o, cuando baja, no se sostenga.
Frente a esta realidad se impone la necesidad de fortalecer las localidades en el control de malaria, mediante la conformación de equipos locales entrenados en el control integrado de malaria, para tener mayor cobertura institucional y hacer menos costoso y más sostenible el control de la enfermedad.
Esta debe ser vista como una actividad INSTITUCIONAL y no comunitaria. Se trata de tener ejércitos locales para control de malaria, para ir reduciendo el monopolio del control hasta ahora detentado por equipos técnicos ubicados a largas distancias de donde está el problema y requieren altos costos para movilizarse.
A esta estrategia se suma la estrategia comunitaria que consiste en preparar los líderes en una mayor identificación del problema, para promover el diagnóstico y tratamiento precoz, el saneamiento del entorno, el uso de mosquiteros y estén preparados para exigir mejor sus derechos.
Una de estas dos actividades, la primera es un trabajo, eventual o permanente, que forma parte de la institucionalidad y es remunerado. La segunda es el verdadero trabajo comunitario y por supuesto es voluntario.
No debemos confundir trabajo voluntario, con trabajo formal trasladado del Estado a la comunidad y mal pagado. Las políticas neoliberales han intentado, reducir la responsabilidad pública del Estado, trasladándoselas al pueblo. Hacer medicina y salud pública para pobres. O como dice Mario Testa: Atención Primitiva de salud en vez de Atención Primaria de Salud.
Una situación emblemática de este tipo de situación es la red de microscopistas voluntarios de Tumaco, con mucha vocación y entusiasmo, pero encargados de una actividad institucional, que exige algún grado de estabilidad. Al respecto la Dr. Pilar Pérez, dice:
“ES UNA INCOHERENCIA: LA GENTE MÁS POBRE ES LA QUE TIENE QUE SER VOLUNTARIA… YO TRABAJO MUCHO, PERO A MI ME PAGAN”
Un asunto muy relevante es que para fortalecer esta actividad, los programas de control no son los mejores interlocutores, porque esta estrategia debilita sus intereses de mantener el monopolio de la actividad. Eso debe llevar a que el Proyecto se planteé seriamente buscar otros interlocutores institucionales para sostener, acompañar y consolidar esta estrategia.
Carmen de Matei, de Venezuela lo resume así:
“Si creemos que la malaria es mi parcela que solamente depende de endemias, es un error… reunirlos, darles más talleres… hay que darles la cara, invertir en ellos. Empezar por aceptar que ellos están allí, darles el espacio que requieren en su comunidad y en la institución y darles los recursos, acompañarlos, eso no lo tenemos aquí… darle estabilidad e importancia al trabajo que ellos hacen, cuando trabajen en jornadas laborales completas, darles algo… reconocer que ellos existen, estimularlos, apoyarlos, darles algún pago como eventuales… establecer alianzas estratégicas no a nivel de gerencia, sino con promotores representativos, de cada etnia, acercarnos más a los problemas de la gente… crear una mesa pequeña que mantenga y acompañe este trabajo, los funcionarios no pueden… un equipo de seguimiento”
Insistimos. Es necesario entonces tener claro que la estrategia comunitaria y de fortalecimiento local, exige un esfuerzo especial del Proyecto y nuevos interlocutores institucionales.
Hipertrofia y desvío del monitoreo y evaluación:
Una de las mayores fortalezas del Proyecto ha sido su sistema y su gerencia de Monitoreo y Evaluación. Esta área, junto con las coordinaciones nacionales, ha sido hasta ahora el factor técnico que más ha ayudado a garantizar la ejecución del Proyecto y el cumplimiento de los indicadores.
Pero los vacíos ya mencionados han llevado a una hipertrofia y desvío de la gerencia de Monitoreo y Evaluación que, además de centrarse en el seguimiento de las metas formales para garantizar la elaboración de los informes trimestrales al Fondo, comenzó a cubrir los vacíos dejados por otras gerencias. En la práctica esta gerencia se convirtió en una dirección paralela.
Otro factor es la ausencia total del componente epidemiológico y de salud en el sistema de monitoreo y evaluación. Algunos de los consultados lo señalan como un ejercicio “tecnocrático” típico de estos proyectos multilaterales, que siguen indicadores y metas formales, pero no integran lo sustantivo, la incidencia en la salud pública.
Cambio de estrategias. No abandonar el sueño:
La atención primaria y la participación comunitaria es una estrategia muy útil para dar sostenibilidad y mayor efectividad permanente a un programa de control, pero no para el impacto rápido en la reducción de una enfermedad endémica y peor si está en fase epidémica. En esos casos las estrategias integradas verticales de control de brotes son cruciales y ello requiere mucha capacidad logística y operativa.
Inicialmente se concibió resolver esta situación con las propuestas de fortalecimiento local, apoyándose en la contratación de subreceptores para ello, o se pensó en una estrecha relación local en las llamadas zonas homogéneas y también en estrechas alianzas con los Programas de Malaria de los Ministerios; pero en la práctica concreta eso obviamente ha resultado complejo, es decir, estamos hablando de un Proyecto muy atractivo desde el punto de vista político, pero de alta complejidad en su ejecución.
Entre los aportes importantes que se observan por parte del Director está el intento de integrar la filosofía inicial del Proyecto con otras orientaciones relativas a las medidas de control contra Malaria. Una de las iniciativas tomadas fue el intercambio con la experiencia mexicana que se hizo a finales del año pasado y sobre la cual no hay acuerdo aún en el proyecto.
En este asunto es necesario profundizarlo porque se trata de una búsqueda desde hace varios años y tiene como centro la renovación de los programas de control de malaria, una vez que estos perdieron la efectividad y sostenibilidad.
Está planteado un debate crucial: el cumplimiento del propósito del Proyecto en lo que respecta a encontrar estrategias sostenibles de control de Malaria centradas en el fortalecimiento local y participación comunitaria vs la efectividad en el corto plazo de las medidas de control que garanticen un impacto en lo que se refiere a la meta final del proyecto de disminuir la morbilidad, mortalidad y comunidades con IPA mayor de 10.
Cuatro referencias podemos encontrar frente a esta situación:
1. La de los programas verticales con medidas de control integradas, los cuales en América latina fueron perdiendo efectividad y se hicieron insostenibles, donde, como ya se dijo, las estrategias de control descansan en un cuerpo de funcionarios ubicados en los centros urbanos de los países que se trasladan largas distancias a los focos de malaria con el consecuente costo elevado de esa movilización. Además estos programas fueron abandonando la estratificación y guía epidemiológica, el diagnóstico y tratamiento precoz, y se centraron en el uso insecticidas que ha disparado los cosotos y ha sido cuestionado por su afectación al ambiente. A través del tiempo estos programas se burocratizaron, se abandonó el fin último de reducir la malaria y comenzaron a convertirse los medios en fines.
2. Algunos actores técnicos en diversos países comenzaron a pensar en estrategias más sostenibles trasladando las capacidades de control a las localidades maláricas, volver a la detección, diagnóstico y tratamiento precoz de los casos como estrategia clave convirtiendo, entre otras cosas, todos los puestos de salud del sistema en centros de diagnóstico y tratamiento de malaria, fortalecer las capacidades locales y la participación comunitaria, como forma de hacer más costo efectivas las medidas de control.
Esto fue más visible a partir de 1998 en que la OMS lanza la estrategia de “Hacer retroceder el paludismo” la cual recoge viarios de estos planteamientos. Esta estrategia de OMS, muy determinada por la situación mundial de malaria que tiene su epicentro en África, ha sido enriquecida y aterrizada antes y después de su lanzamiento por iniciativas en nuestros países que han venido trabajando en el problema. Como ya indicamos, este proyecto nace en esta perspectiva.
3. Luego podríamos colocar como referencia la estrategia mexicana, la cual con base en una realidad concreta produce un modelo de “control de malaria sin insecticidas”, tiene un importante componente comunitario y ha producido un éxito notable en su país. Algunas de las estrategias utilizadas en esta experiencia no son totalmente validadas aún por los expertos en la materia y es necesario considerar la diversidad en cuanto a la situación epidemiológica del problema y las condiciones sociales y políticas de nuestros países y sus áreas fronterizas.
4. Podríamos hablar de una cuarta referencia que denominaremos de control integrado de Malaria, actualizado con nuevas evidencias y aportes científicos, basado en medidas intervención de impacto estratificadas por zonas de riesgo y con un costo efectividad mayor, la cual intenta renovar lo perdido en los programas de control clásicos.
En el caso PAMAFRO, que nace desde la segunda posición y progresivamente ha ido interactuando con los programas de control y los defensores de cuarta postura, habiendo recibido la asesoría mexicana en un momento de su desarrollo, se trataría de integrar todas estas referencias y consensuar una estrategia combinada aprovechando las fortalezas de todas las propuestas en mesa.
En estos momentos en los que las estrategias para segunda fase están privilegiando el control de la malaria y por ende, fortalecer la acción vertical de alto impacto, es necesario llamar la atención de que este giro no nos lleve de un extremo al otro y pasemos de una actividad en las comunidades descoordinada y centrada en lo académico, a una actividad vertical, centrada en los programas de control únicamente, abandonando el propósito de aportar de manera contundente en transformar los programas control, con fuerte anclaje comunitario, con fortalecimiento local y buscar así la sostenibilidad en el control del problema. Un error de esta naturaleza nos puede dar un impacto espectacular en la reducción de la malaria en el corto plazo, pero estaríamos abandonando la esencia que dio nacimiento al Proyecto y antes de que este culmine muy probablemente veremos de nuevo crecer la Malaria, con el agravante que habríamos mal utilizado unos recursos valiosísimos y perdido una oportunidad de oro.
Los procesos administrativos: Hipertrofia política, centralismo y retrasos
El líder de esta área ha sido un fuerte actor político, que ha sido fundamental para la existencia de PAMAFRO por haber participado con mucha fuerza y asertividad en la ardua negociación que logró el éxito ya mencionado de la aprobación del proyecto y por haber sido el segundo al mando en el ORAS para el momento. Esto le ha dado dos características que marcaron la gestión administrativa del Proyecto:
1. Le correspondió una intensa actividad de acompañamiento del Director Ejecutivo saliente del ORAS, en los meses previos a su salida, que coincidieron con los primeros meses de montaje del equipo y ejecución del Proyecto, lo cual influyo en la bajísima ejecución del presupuesto en el primer trimestre (2%). El Proyecto se inició en 1º de Octubre de 2005 y el Gerente de Administración y Finanzas no asumió plenamente sus funciones hasta el 15 de Marzo de 2006
2. Junto con Gabriel Carrasquilla, diseñador del Proyecto, se consideró llamado a defender lo que fue su diseño original, lo cual generó dualidades de mando con el Director del Proyecto
Estos y otros factores generaron retrasos importantes en adquisiciones que fueron claves en el desarrollo exitoso del Proyecto como ha sido el caso de medicamentos, microscopios, pruebas diagnósticas, etc. En este caso ha habido fuertes diferencias con el Director del Proyecto y han tenido mucho que ver con los mencionados retrasos.
Por otra parte se hicieron un conjunto de contrataciones a sub receptores únicos para los cuatro países que han significado altos costos y poca o nula efectividad. Estas contrataciones consideramos deben ser exhaustivamente revisadas por ser muy riesgosas para la buena marcha del proyecto
Los procesos administrativos diseñados han demostrado ser enormemente engorrosos y excesivamente extensos para un proyecto que es de intervención sobre un problema de salud pública y por lo tanto debe ser ágil administrativamente. Creemos que el control administrativo se hipertrofió y eso produjo una enorme lentitud y trabas paran la gestión.
Otro aspecto relevante en esta gerencia ha sido la centralización de la gestión administrativa en un Proyecto muy disperso en su gestión, no sólo porque se realiza en 4 países con legislaciones y procesos diferentes, sino por el ámbito de ejecución en zonas fronterizas distantes de las capitales de los países.
Un asunto muy grave es lo que ha ocurrido con la adquisición de pruebas rápidas para el diagnóstico de Malaria, que es la meta gerencial más baja en cuanto a ejecución en lo que va de proyecto y es previsible que no vaya a ser alcanzada de manera eficiente en los próximos meses
Los aspectos y el clima organizacional
Incoherencia… choque de criterios e instrucciones y dispersión… falta de una línea clara de mando. No hay liderazgo ni trabajo en equipo:
La forma como se conformó el equipo conductor del proyecto, la selección del equipo más pensando en cuotas políticas a los países o a reconocimiento por lealtades y afinidades, la dispersión de objetivos técnicos en varias gerencias, entre otras cosas, llevo a que se conformara un equipo tremendamente incoherente y conflictivo.
Nunca hubo unidad de mando en la gerencia central del Proyecto. La presencia del ex sub secretario ejecutivo adjunto, el nombramiento del Dr. Carrasquilla como asesor pro tempore del secretario Ejecutivo para el proyecto, durante el primer año y el perfil del Director, llevaron a que el proyecto se convirtiera en una torre de Babel totalmente incoherente para actuar.
En primer lugar las actividades se realizan de manera silvestre y nadie entrega cuentas a nadie. No hay un mecanismo gerencia y un liderazgo que mantenga la direccionalidad del Proyecto en función de sus objetivos y metas.
No hay una línea ejecutiva clara, lo cual lleva a no tomar decisiones oportunas ni haya trabajo colectivo de equipo para la toma de decisiones. Las metas formales se van logrando porque un pequeño grupo se monta en el último mes de cada trimestre a alcanzar las metas y enviar el informe al fondo.
La estructura y líneas de mando son confusas. Las coordinaciones nacionales no se sabe a quién responden. No está definido si hay una línea jerárquica de las gerencias centrales a los miembros de los equipos nacionales o ellos responden a los coordinadores nacionales.
Los coordinadores nacionales tampoco se saben a quién responden jerárquicamente, eso hace que sean ruedas sueltas y que se manejan en base a un lobby con los diferentes gerentes del Proyecto y con el Secretario Ejecutivo del ORAS, por separado, para terminar haciendo lo que ellos quieren.
El Proyecto no tiene memoria institucional. Nadie sabe, ni controla los diferentes productos que se supone van produciendo consultorías, contratos con sub receptores, etc. No hay unicidad. Existe una extrema libertad de acción individual de los gerentes, coordinadores nacionales y técnicos del Proyecto. Nadie chequea ni aprueba y tampoco revisa los productos que se presentan en las fichas técnicas. Cada quien decide qué hacer, hace su ficha técnica y nadie reporta los productos de los viajes ni nadie los revisa.
Algunas conductas de funcionarios del Fondo Mundial, parecen indicar que en la confrontación interna existente, algunos funcionarios del Fondo se han involucrado y se filtra información gerencial interna a ese organismo, lo cual complejiza aún más la situación.
Clima organizacional:
El clima organizacional es muy tenso. No hay confianza entre sus gerentes de más alto nivel, mucha competencia y confrontación por el mando o las orientaciones estratégicas del proyecto, eso baja el desempeño y crea una atmósfera hostil e ineficiente.
Pareciera que estamos frente a una organización construida a retazos, donde su personal ha llegado más en función de la fuerza de algunos actores, que a la pertinencia en su selección con relación a los objetivos del Proyecto. Gente parcelada y no integrada a un equipo único, lo cual hace que no sea posible centrar la acción en los objetivos y metas del Proyecto. En otras palabras, no hay equipo.
Como ya señaláramos, eso ha hecho que la organización haya crecido mucho en su sede central y se hayan generado duplicidades, mientras que las coordinaciones de países tienen entre si una cordialidad superior a la media, no debida a una verdadera integración de equipo sino a que cada quien marcha por su lado y está dedicado a sus intereses como país sin una integración fuerte en el terreno.
Centralismo:
Ya hemos señalado en varias oportunidades las manifestaciones centralistas del Proyecto, principalmente en los aspectos administrativos, pero es importante referirnos de nuevo al tema porque en nuestra opinión tiene una gran relevancia.
Estamos ante un Proyecto de fuertes características operativas en campo, en zonas apartadas de los países, donde se requiere fortalecer la capacidad local y la participación comunitaria, y no hay mayor capacidad y delegación administrativa a los países y zonas homogéneas. Urge tomar medidas en este sentido. La falta de delegación de capacidad administrativa y operativa, es en nuestra opinión el factor fundamental puede hacer fracasar el Proyecto.
Las coordinaciones nacionales:
Las coordinaciones nacionales, aún cuando han sido fundamentales para los avances logrados por el Proyecto, lucen debilitadas, incoherentes y poco centradas en la esencia del Proyecto.
La primera razón para esta dispersión ha sido la confusión de los objetivos políticos del ORAS con los del Proyecto, ya que el anterior secretario ejecutivo se planteó crear Oficinas del ORAS en cada país en vez de oficinas coordinadoras del Proyecto. Eso hizo que en algunos países (Colombia y Ecuador), las tareas y el perfil del Coordinador estén más orientados hacia los objetivos políticos y no a los propios del Proyecto.
Luego la debilidad operativa y la lejanía de las oficinas coordinadoras de las áreas geográficas de acción del Proyecto, sumado a las debilidades ya anotadas de la sede central, han hecho que las mismas hayan tenido poca efectividad en la ejecución y seguimiento de las medidas de intervención definidas.
En Venezuela el coordinador nacional comparte su tiempo entre Maracay, sede del programa nacional de control de Malaria y Amazonas donde está el centro operativo del Proyecto.
El caso del Perú es el único en que el coordinador nacional es de la zona de mayor incidencia malárica del país, reside allá y tiene un perfil más operativo, lo cual ha redundado en una mayor efectividad de la ejecución del proyecto y una mayor alianza con el área programática del Ministerio y las autoridades locales.
Análisis por país
Perú:
Como ya indicamos el equipo nacional se encuentra ubicado en el Departamento de mayor incidencia malárica en el país. Existe un equipo pequeño de la coordinación cohesionado muy ágil y polivalente. Su relación con la DIRESA es privilegiada, lo cual habla a favor de una mayor integración de acciones. Hay apoyo político por lo menos a nivel del sector salud y buenas relaciones con las localidades.
Se trata de una zona muy extensa y de difícil acceso que exige una estrecha relación con el sistema de salud y el programa de control. No hay aún incidencia clara de las acciones del Proyecto en el control de la malaria, pero hay condiciones para lograrlo.
Se observa que la estrategia vertical en una zona tan extensa como esta es costosa, por lo que su sostenibilidad es dudosa. Y en lo comunitario aunque hay mucho trabajo voluntario por razones culturales, no parece haber estructura institucional que pueda acompañar esta actividad con la fuerza necesaria. Es muy importante profundizar en las estrategias de fortalecimiento local y anclaje comunitario para garantizar una mejor cobertura en el mediano plazo.
Con los sub receptores apenas se inicia el trabajo, el cual inicialmente fue por administración directa en conjunto con el programa de control. Estos manifiestan que las cosas funcionaron mejor cuando se hacía sin intermediarios.
Ecuador:
Este es un país relativamente pequeño con un fuerte programa nacional de control que garantiza las acciones verticales tradicionales por ahora. En el norte del país es donde ocurre la mayor incidencia de malaria, pero el SNEM tiene fortaleza en la zona. En el oriente a juzgar por los planteamientos de sus líderes es donde la debilidad es mayor, pero la incidencia es menor. Están fortalecidos y la malaria ha ido en descenso.
El trabajo comunitario que se observó con cierta dinámica en Esmeraldas y la disposición del personal técnico del SNEM a profundizarlo, pudiera permitir la consolidación del cambio de estrategias hacia un menor uso de insecticidas.
Hay un consorcio único que funge de sub receptor, con experiencia en este tipo de trabajo, pero que como ya dijéramos no coordina satisfactoriamente con el SNEM sus actividades.
En descargo de ellos, pudiera ser que la tradición verticalista y burocrática de este tipo de programas de control y el conocido desvío hacia los beneficios económicos, pueda complejizar la relación. No tuvimos oportunidad de hablar con el Dr. Alberto Narváez, quien es el líder operativo del sub receptor, por lo que sólo tuvimos la versión del SNEM.
La relación de la coordinación nacional con el SNEM y la zona de esmeraldas parece cordial, aunque no parece tan estrecha como en Perú.
Colombia:
Este es el país con mayores dificultades en su sistema de salud. La privatización de los servicios y la descentralización máxima, incluso a nivel de municipios y de manera desigual, plantean el escenario de la ausencia de un programa de control nacional, cuya capacidad operativa está transferida a los departamentos y a algunos municipios.
En Tumaco afortunadamente persiste un equipo departamental de control de vectores que mantiene algunas de sus fortalezas. Hay una red de microscopistas grande que como ya señalamos es inestable por tratarse de voluntarios.
En esta zona hay una verdadera explosión de actividades privadas, bien por sub receptores del proyecto o bien por ONGs con décadas de actividad en la localidad. La descoordinación y duplicidad de esta actividad es casi absoluta. Ni el programa de control ni la coordinación nacional del proyecto parecen tener capacidad para cohesionar ese volumen de trabajo que se concentra allí y que genera al parecer una sobre exposición de la zona a la inversión privada con diferentes objetivos.
Hay una mortalidad importante por malaria que no tiene respuesta institucional adecuada.
Las relaciones de la coordinación nacional con el Ministerio de Salud es distante. Las autoridades nacionales consideran que el Proyecto debe ser dirigido por gente a dedicación exclusiva que esté físicamenrte ubicada dentro de la sede del Ministerio y adscrito al área técnica respectiva
Venezuela:
Como ya indicamos existe un fuerte conflicto que involucra al programa de control nacional, la coordinación nacional del proyecto y la Dirección Regional de Salud de Amazonas, lo cual hace inefectiva cualquier gestión que se pueda realizar en la zona. Los intereses de los grupos de poder impiden cualquier sinergia que termine beneficiando a la gente que sufre el problema. Pareciera que el interés mayor de los grupos en pugna, incluida la coordinación nacional, está en el manejo de los recursos para fortalecer su autoridad política o técnica en esa confrontación.
La relación con el Ministerio en el nivel nacional es cordial, aunque la cercanía del actual coordinador nacional del Proyecto con el Director General anterior y los conflictos internos de la organización, alejaron al proyecto de los técnicos del programa nacional de control de Malaria, que tienen la característica de ser en buena parte fuertes opositores al gobierno de turno en un escenario de polarización política o de la gestión del Director que fue muy cercano del Proyecto y acaba de salir, además de ser técnicos con formación tradicional en el control de la malaria basado en el uso de insecticidas.
El mapa de actores
Este Proyecto se ha generado por “olas” en cuanto a movilización de actores internos se refiere:
• Una primera “ola” de actores lo representa el equipo que hoy queda en el proyecto y en su momento liderizó el secretario Ejecutivo anterior. De ellos se mantienen en el Proyecto el Gerente de Administración y Finanzas, que se vino del ORAS con un grupo que son o fueron funcionarios de ese organismo. El Gerente de Sistemas y Comunicación y el actual coordinador nacional en Colombia y diseñador del Proyecto
• La segunda gran “ola” de actores, son el equipo que ha encabezado el Director del Proyecto integrado por un grupo técnico joven, muy bien preparado y dinámico, al que ya nos hemos referido. Ubicamos a la gerente de monitoreo y evaluación, actora clave en esta etapa del proyecto, como parte de esta “ola”
• Y una tercera “ola” liderizada por el actual Secretario Ejecutivo del ORAS, que la integran el actual Gerente Técnico con apenas 5 meses en el cargo, el Secretario Ejecutivo adjunto designado Presidente del Comité de Compras y los equipos consultores hoy encargados de la preparación de la propuesta para la fase 2
Anthony Giddens establece como uno de los componentes claves de la acción humana el interés. Es decir, cada vez que se actúa en escenarios estratégicos confluyen variedad de intereses que en ocasiones pueden ser confluentes, en otras complementarios, no confluentes ni complementarios pero no conflictivos y finalmente otros pueden ser conflictivos o dilemáticos.
Esta variedad de intereses está acompañada de una variedad y amplia distribución de recursos de poder de distinto orden que los actores ponen en juego para lograr sus intereses.
Estamos frente a un Proyecto y unos actores en los cuales, como en toda acción humana, hay intereses diversos, probablemente muchos de ellos diferentes y algunos hasta conflictivos, pero no hay duda que con respecto al Proyecto existen intereses comunes y complementarios, uno de ellos -el principal- es la aprobación de la fase 2 y su impacto en las comunidades de las zonas fronterizas con muy malas condiciones de vida que son afectadas por la malaria y otros problemas de salud, a cuya solución este proyecto sin duda puede contribuir de manera relevante.
De que se logre una adecuada relación de estas tres “olas” de actores, de la amplitud con que cada grupo pueda relacionarse y alinearse en intereses y objetivos comunes, de la mayor apertura que se tenga para que se de lo que el Secretario Ejecutivo ha llamado “capacidad y disposición para introducir cambios” y de la posibilidad o no de detener la construcción de una organización pesada e incoherente con “pedazos” de cada “ola” sin relación entre si, depende el éxito de las decisiones estratégicas que ineludiblemente deben tomarse en los próximos meses o días
El campo de fuerzas:
Aquí quisiéramos referirnos a las fuerzas que confluyen en el proyecto, partiendo del concepto de Mario Testa de Campo de Fuerzas
Según Testa, el Campo de Fuerzas es un “espacio social de relación entre los actores que se gesta al desarrollarse una acción”. Para él, el poder es una capacidad que se convierte en fuerza cuando se pone en movimiento. Al hablar de campo de fuerzas no estamos hablando de una estructura sino la resultante de las tensiones que se generan en la misma y es el escenario donde se desenvuelve la acción. “El sector (salud) deja de ser un conjunto de instituciones para constituirse en espacio social donde se disputa el poder cotidiano y societal”
Testa dice que cada problema genera su propio campo de fuerzas. Estamos entonces frente a un problema de Malaria en zonas fronterizas de 4 países andinos, que son objeto de un Proyecto financiado por el Fondo Mundial, basado en las pautas técnicas internacionales establecidas por la OPS-OMS
El hecho de estar hablando de malaria, tiene la implicación de que en este campo de fuerzas se mueven los intereses y el poder acumulado por los grupos programáticos y académicos movilizados en torno a este problema, tanto nacionales de cada país como internacionales… estamos hablando de los técnicos, que en este caso se convierten en fuerza, en el sentido de Testa de poder como capacidad en movimiento, la cual moviliza recursos principalmente de conocimiento e información y administrativos en menor medida.
Los proveedores de servicios, es decir, los que atienden los enfermos en cada localidad, son un actor crucial porque son unos de los funcionarios institucionales en contacto directo y real con las personas que sufren el problema
Otro componente clave, que debería tener una mayor relevancia, pero cuyo poder no necesariamente esta organizado como “capacidad en movimiento” para este problema específico, es la fuerza de las comunidades asentadas en las zonas objeto del Proyecto y que tienen algún riesgo de padecer malaria. Este componente, junto con líderes y autoridades locales son, o deberían ser, los más fuertes interesados en el éxito del Proyecto y convertirse en los entes contralores y sostenedores de sus resultados
Luego tenemos las autoridades locales generales y de salud, que podríamos ubicarla con un alto nivel de movilización de recursos políticos de capacidad de convocatoria de grupos y administrativos.
Después están las autoridades nacionales, principalmente de los Ministerios de salud, pero también de las cancillerías. Aquí también hay fundamentalmente recursos políticos y administrativos. El ORAS-CONHU se ubica como integrante de este componente del campo de fuerzas como ente básicamente integrador y ejecutor de los Ministros de Salud. Los programas de control son un factor de primer orden (aunque menos que las comunidades y autoridades locales) para la sostenibilidad en el mediano y largo plazo del proyecto.
Es muy importante considerar y trabajar, entre las complejidades planteadas en la ejecución de proyectos de este tipo, los escenarios de sistemas y políticas de salud diferentes para cada país, sobre todo porque estamos hablando de zonas fronterizas donde se cruzan las diversas visiones nacionales, aunque la realidad integradora local sea una fortaleza que alivie las diferencias de sistemas políticos. La acción política en este caso del ORAS, hasta ahora circunscrita a la promoción y armonización, debe revisarse a la luz de ser hoy responsable de la ejecución de proyectos de alta complejidad como el que nos ocupa.
Tenemos también los proveedores de bienes y servicios para el control de malaria, que también tienen una intervención relevante en el manejo del problema y, por supuesto, intereses concretos y propios.
La OMS y la OPS son organismos internacionales especializados en el área y tienen mucho peso para nuestro ente de financiamiento.
Y finalmente el Fondo Mundial que en este caso es un componente clave del problema porque está colocando en calidad de donación los recursos para un proyecto en la idea de contribuir a los cambios necesarios para enfrentar problemas de salud como Malaria, VIH-SIDA y Tuberculosis
Pobre gestión para conformar alianzas estratégicas:
Es probablemente en esta actividad, donde se observa una de las mayores deficiencias de la gerencia del Proyecto a todos los niveles. No se hizo suficiente relación y no se tomó la iniciativa debida para garantizar un conjunto de alianzas estratégicas que son fundamentales.
Frecuentemente oímos a los líderes del Proyecto: “hace meses que no nos llaman”, “hace tiempo le envié una correspondencia y no me han respondido”, etc. Ha faltado la conciencia política suficiente para tener claro que cuando las alianzas estratégicas son vitales, no se puede actuar burocráticamente o de manera orgullosa y prepotente. Es necesario romper las distancias y acercarse, porque es el Proyecto el que requiere las alianzas
La conducción del Proyecto ha tenido un débil desempeño en lo que se refiere a colocar este campo de fuerzas en confluencia hacia el problema y objetivos comunes. La consecuencia ha sido que el Proyecto se ha aislado, no ha logrado anclarse en la comunidad, ha tenido una relación errática con los Ministerios de salud y los programas de control y ha sido visto como competencia y no como complemento de otras instituciones que también se encarga del problema con es el caso de la OPS. El trabajo político de relación y negociación ha sido casi nulo. La propuesta estratégica para la Fase 2 debe colocar esta actividad entre las de mayor relevancia.
El Proyecto se ha manejado como una ONG o como una unidad ejecutora de un Proyecto del banco Mundial o del BID. Como oficinas paralelas a los Ministerios, con dinámica propia y aislados de la gran multiplicidad de socios existentes.
Vivir con malaria vs vivir de la malaria:
En este tema de los intereses se presenta una mirada muy distinta desde los diversos puntos donde se encuentra el actor.
Para los sectores técnicos de los programas de control, proveedores de servicios de atención a las personas, los trabajadores y consultores nacionales e internacionales, investigadores, proveedores de materiales e insumos para malaria y funcionarios internacionales, la malaria básicamente es una responsabilidad laboral, un objeto de trabajo y/o estudio dentro del cual transcurre su vida.
Otro es el caso del que padece de malaria, el cual muchas veces se acostumbra a ella, en otros casos ni si quiera sabe qué es la malaria y en todo caso no es su problema principal. Se trata en general de personas y comunidades postergadas que se encuentran en zonas apartadas de los países y su problema de malaria está inmerso en uno mayor y mucho más trascendente como el de sus condiciones de vida.
Entre ambos hay algunos actores intermediarios como las autoridades locales y nacionales, líderes comunales y políticos y personas destacadas de las comunidades que se interesan por el problema y que podrían sumarse al Proyecto para el acercamiento de estos dos sectores.
Hay una brecha importante entre los que “vivimos de la malaria” y los que viven con ella que es necesario reducir y esa es probablemente la tarea estratégica fundamental del Proyecto para el logro de sus objetivos. Unos conocen mucho del problema, pero no los afecta y muchas veces están muy lejos de él y sin el tipo de problemas más graves que tienen los otros. O sea, quien la sufre no ve la gravedad del problema o no está entre sus problemas principales y quien trabaja con ella cree saber mucho del problema y trata que el otro siga al pie de la letra sus instrucciones o quiere que el otro vea el problema como él lo ve sin mirar nada más.
Este cuadro fácilmente favorece el desvío de los objetivos debido por una parte a intereses distintos de los que “vivimos de la malaria” los cuales pueden tomar una fuerza mayor a los objetivos finales referidos al problema y por otra la poca fuerza social que el problema genera entre los afectados, los cuales se encuentran centrados en problemas de mayor envergadura enmascarando o haciendo invisible el objeto del Proyecto y por tal razón ni siquiera pueden empujar para el cumplimiento de sus objetivos.
Se trataría de tener claro que si no cedemos poder de todo tipo, es decir, conocimientos, información, capacidad de movilización, pero sobre todo recursos administrativos de todo tipo, a las propias personas afectadas por el problema, no lograremos que la gente ni siquiera se entere de la existencia del problema y del proyecto, más allá de lo que les permite ser directamente afectados o influidos por ambos.
El anclaje:
Esto nos lleva a que planteemos la necesidad de un anclaje claro y firme del problema lo más cerca posible de los que lo sufren y tratando de insertarlo entre sus intereses político-sociales, lo cual es diferente al concepto de “capacitación” de alguna gente de la comunidad o “empoderamiento” social. Se trataría de insertar el problema en la agenda política y social de las comunidades sólo posible de hacer a través de sus líderes naturales. Esto es más una labor de gestión político-social antes que una labor técnico-académica.
Al respecto el Dr. Jurado, de Ecuador hace la siguiente acotación:
“Ha desaparecido un gran contingente de colaboradores voluntarios que teníamos, eran cerca de 7 mil… creo conveniente capacitar ahora líderes comunitarios, que sepan cómo hacer y qué hacer en temas de salud… capacitar 10 mil líderes campesinos… generalmente el líder es el más inteligente del grupo… llegar a la comunidad a través de ellos, si ellos convocan la gente acepta…Capacitación de líderes en los principales problemas, por ejemplo nutrición… gente bien formada es peligro para los malos gobiernos…”
La capacitación de las comunidades y la difusión comunicacional serían herramientas, más para fortalecer este anclaje político y menos para el desarrollo de medidas concretas de control del problema de manera sistemática, la cual sólo se puede hacer de manera permanente con personal debidamente entrenado y pagado, sean estos funcionarios permanentes de los sistemas de salud o trabajadores eventuales.
El matrimonio con los Ministerios y sus programas de control y con las autoridades locales
Se discute mucho en el seno del PAMAFRO la relación con los Ministerios de Salud y en particular con sus programas de control de malaria. La relación ha sido diversa, con resultados no claros aún. Donde más se ha dado una integración de esfuerzos como es el caso de Iquitos en Perú, ha habido mayor efectividad del Proyecto. Este factor es crucial porque como hemos ya señalado, uno de los objetivos finales de esta propuesta, además de reducir la incidencia de la enfermedad, es transformar los programas de control lo cual no puede hacerse sino se marcha estrechamente unidos con ellos. Obviamente se corre el riesgo de que el programa de control nos “transforme” a nosotros, pero de eso se trata, de interactuar, negociar y lograr se impongan los objetivos finales sobre la diversidad de objetivos e intereses de los distintos actores.
Con las autoridades de salud locales o subnacionales de los municipios o departamentos de alta incidencia malárica es posible y necesaria una alianza para avanzar en los objetivos del Proyecto porque, aún cuando una autoridad de salud en general no tiene la malaria en el centro de su agenda política, sino más bien los servicios curativos de las grandes concentraciones de población, en estos lugares donde la malaria es relevante y visible, sus autoridades estarán interesadas en el problema.
Es importante definir como estrategia de primer orden la estrecha relación y coordinación a nivel local con los equipos técnico operativos de los programas de control. Esto al final tienen que ser los herederos naturales de lo que el Proyecto pueda hacer en el tiempo de su ejecución. Si no se trabaja en estrecha coordinación con ellos, si hacemos trabajo paralelo, no garantizamos continuidad de los logros e incluso, podemos obstaculizar su acción o ser obstaculizados por ellos
En palabras de César Díaz:
“Cambiar la idea de cumplir metas por cumplir… coordinar… no somos obstáculo, pero podemos convertirnos en obstáculo…”
Sub receptores:
Este es un tema verdaderamente polémico. La mayor parte de la gente encargada del problema considera que la selección de sub receptores para acciones de control de Malaria debe hacerse de manera muy rigurosa, en estrecha relación con los programas de control y para actividades puntuales. Hacer depender la continuidad del control de la malaria de un ente privado es una ilusión. Ellos están motivados por múltiples objetivos ajenos específicamente al control de un problema como la malaria. Sus experticias sobre el problema, cuando las tienen, son más académicas o de investigación que de fortalecer de manera sostenible un programa de control.
Es distinto cuando se contratan sub receptores para actividades no específicas como fue el caso de las obras de infraestructura en los almacenes de medicamentos en Loreto, Perú. Pero cuando se trata de las actividades propias de un programa de control, no hay sub receptores que puedan suplirlos ni tenga la experticia requerida.
Además, la acción privada, a través de proyectos como este, genera en la comunidad un cambio de conducta muy nocivo. La gente cree que detrás de la palabra “proyecto” hay mucho dinero y se acostumbran a participar, determinados por el interés económico.
El Dr. César Díaz, describe lo ocurrido en esmeraldas, Ecuador:
“No se seleccionaron en acuerdo con el programa nacional… no saben, llegan por su cuenta, se creen dueños de todo… no son dueños de nada… cuando se actúa con mucho dinero por delante, eso hace que la gente que es objeto de la intervención tenga un comportamiento diferente, cuando llega la institución, no participan”
Hay además un fuerte rechazo a los intentos que se realizan en algunos sitios, de sustituir la acción del Estado por entes privados. Eso es visto como una manera de erosionar los sistemas públicos de salud y trasladar responsabilidades del Estado, a los particulares, con el consecuente deterioro de lo público.
El Fondo Mundial:
Este sin duda es uno de los actores claves para el PAMAFRO, por ser el ente financiero. Sin duda tenemos que interpretar adecuadamente las posiciones del Fondo para lograr el éxito deseado en la ejecución del Proyecto. Nos parece importante transcribir una versión resumida de informe que el Dr. Gabriel Carrasquilla, actor fundamental del Proyecto, elaboró sobre su asistencia a la reunión del FM en Durban, África entre el 1 y el 3 de Julio de 2006, porque hace consideraciones que nos parece importante sean manejadas por todos los conductores del Proyecto, en relación al FM, el posicionamiento de América latina y el PAMAFRO frente a este organismo y a los demás países participantes:
…fue muy interesante la intervención del saliente Director Ejecutivo del FM anotando como características del FM que debe ser 1) orientado por la demanda; 2) financiamiento basado en resultados y 3) transparencia. Además, anotó que los retos actuales del Fondo son la sostenibilidad y la predictibilidad…
En cuanto a la sostenibilidad anotó que el FM debe plantearse qué pasará con proyectos exitosos que después de 5 años no continuarán con financiación del Fondo. El FM debería tener recursos adicionales para continuar con apoyo de proyectos que hayan sido exitosos.
Los trabajos de grupo también tocaron temas relevantes. El de proyectos multipaís presentó en la discusión aspectos como la conformación del MCR que ha sido un tema ya resuelto por PAMAFRO en la última REMSAA…. Sin embargo, se resaltó la dificultad de adelantar estos proyectos por aspectos como las diferencias en los sistemas de salud entre países, distintas políticas de salud lo cual hace que se requieran mayores esfuerzos para integrar las actividades entre los países, a través de estrategias comunes. Esto, sin duda, constituye un reto interesante y se consideró que el FM puede hacer consideraciones especiales para los proyectos multipaís, pero también se recomendó estimular a que haya más de estos proyectos apoyados por el FM. Inclusive, durante la discusión se recomendó que hubiera una convocatoria especial para los proyectos multipaís.
Latinoamérica en el FM
Latinoamérica es un área importante de proyectos multipaís. Cinco de los 7 proyectos multipaís del FM están en AL. Esto da una experiencia interesante y una articulación que debe existir entre estos proyectos para conocer e intercambiar experiencias y opiniones.
PAMAFRO en el contexto de los proyectos del FM
PAMAFRO, como proyecto del FM, tiene un potencial importante, pero también un reto muy grande. El primer reto se da porque en el FM hay mucha incertidumbre sobre el éxito de PAMAFRO, entre otras razones por ser el receptor principal ORAS que no tenia la dimensión, ni la experiencia para manejar un proyecto de estas características. El primer reto, entonces, es demostrar que si va a cumplir con los objetivos propuestos y a completar los indicadores establecidos. Si PAMAFRO hace un esfuerzo para ir cumpliendo con los objetivos propuestos y el FM lo clasifica como proyecto A, es decir con cumplimiento de más del 80%, se presentarán importantes oportunidades teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
• PAMAFRO es un proyecto multipaís y hay muy pocos proyectos de tal naturaleza en el FM, por lo cual el éxito de uno de estos a pesar de sus características geográficas, políticas, de coordinación y de ejecución, permitirá al FM tener mayor claridad para hacer convocatorias a proyectos multipaís como se recomendó en el Foro de Durban.
• PAMAFRO puede llegar a ser un proyecto demostrativo de cómo ejecutar actividades de control de malaria con una adecuada coordinación con organismos gubernamentales y no gubernamentales ofreciendo nuevas estrategias que permitan disminuir la morbi-mortalidad por malaria.
• Por realizarse en zonas de frontera, dentro del contexto del Sistema de Integración Andina (SAI), puede presentar resultados que se esperan dentro del Plan de Integración Social (PIDS) de la Comunidad Andina de Naciones (CAN).
• Como PAMAFRO apunta al fortalecimiento del nivel local y a la sostenibilidad de las acciones, aun después de que cese la financiación del FM, contribuirá a fortalecer el enfoque de sostenibilidad que el Director Ejecutivo del FM ha subrayado en el reciente foro de Durban.
Las propuestas:
De nuevo apelamos a las palabras del Secretario Ejecutivo a propósito del desarrollo de esta consultoría. Se trata de aportar ideas sobre la base de la capacidad y disposición para introducir cambios que tenga todo el equipo de PAMAFRO.
En lo político-estratégico:
1. Anclaje comunitario: fortalecer el poder popular y anclar las estrategias de gestión del proyecto y el control de malaria en las comunidades y sus líderes naturales, bajo un enfoque de derechos, de manera que la fuerza estratégica popular sea la que guíe e impulse el control del problema. Al respecto:
a. Fortalecer la sostenibilidad de la participación de los trabajadores comunitarios de salud mediante una mayor presencia institucional que garantice acompañamiento y estímulo para su participación
b. Intensificar la información y concientización comunitaria a través de sus líderes naturales de todo lo relacionado con diagnóstico precoz y tratamiento precoz, saneamiento del entorno e integralidad de las medidas de control de malaria
c. Contribuir a la organización de las redes de trabajadores comunitarios de salud para que su acción sea políticamente más fuerte
2. Fortalecimiento local: Impulsar la estrategia de fortalecer el control integrado de malaria en las propias localidades donde existe el problema. Para ello:
a. Énfasis en dar sostenibilidad y estabilidad laboral a las redes de diagnóstico y de tratamiento oportuno
b. Conformación de equipos locales de control integrado de malaria en las propias localidades, estrechamente vinculados al liderazgo local y con algún grado de adscripción a los programas de control de los Ministerios de Salud
c. Pagar la actividad que no es voluntaria y que tiene características de jornada laboral… no trasladar a la comunidad responsabilidades institucionales
3. Relaciones con los programas de control: Estrechar relaciones técnico operativas con los Ministerios de Salud en los niveles programáticos, con énfasis en los niveles locales, reconociendo su rectoría y fortaleciendo sus equipos operativos de control y atención.
4. Control integrado: Incluir estrategias de control integrado de malaria con énfasis en zonas de más alta incidencia a fin de garantizar el impacto requerido en la reducción del problema
5. Modificar la orientación política inicial de abrir oficinas del ORAS en cada país y concentrarse en el Proyecto y sus objetivos. Las tareas políticas del ORAS pueden y tienen que estar relacionadas con el coordinador nacional, pero no ser el centro de su actividad
6. Centrar la gestión del proyecto en las zonas homogéneas y no en las capitales de país. Eso obliga a considerar una estructura y una gestión a nivel de países que lo priorice.
7. Combinar la concentración operativa en zonas calientes, con la presencia político estratégica en el resto de las zonas homogéneas objeto del Proyecto, con énfasis en las comunidades y en los programas locales de control a fin de su fortalecimiento local
8. Reducir la contratación de sub receptores a aspectos puntuales y escogidos por consenso con los programas de control nacionales y locales
9. Fortalecer el foro de socios, más allá de los Ministerios de salud de los Países.
10. Ampliar los encuentros binacionales en las diferentes zonas homogéneas con incorporación más amplia de actores involucrados con el problema.
En lo organizacional:
11. Rescatar la direccionalidad del Proyecto, lo cual implica una autoridad única fuerte. Sugerimos que la máxima autoridad la asuma el Secretario Ejecutivo del ORAS
12. Reducir drásticamente el tamaño de la estructura organizacional y de personal de la sede central… eliminar las duplicidades que se generaron
13. Fortalecimiento de la gerencia Técnica unificando el mando en cuanto a los objetivos técnicos del Proyecto
14. Subsumir la gerencia de monitoreo y evaluación dentro de la gerencia técnica, incorporar los componente de salud pública, reducir y simplificar la variedad de reportes e indicadores de seguimiento
15. Ubicar las sedes de las coordinaciones nacionales del Proyecto en los Ministerios de Salud
16. Cambiar el perfil de los equipos nacionales.
17. Adscribir el Proyecto a los Programas Nacionales de control de malaria
18. Fortalecer los equipos nacionales del proyecto en lo técnico operativo y logístico, con énfasis en las zonas homogéneas donde el problema tiene una mayor magnitud
En lo administrativo:
19. Simplificar procesos administrativos sin sacrificar el control y el manejo de criterios de economía de escala
20. Administración más descentralizada que garantice mayor grado de operatividad en los países, con énfasis en las zonas homogéneas
La propuesta estructural:
Proponemos una estructura que se reduzca en la sede central y se amplíe en los países, pero fundamentalmente a nivel operativo en zonas homogéneas:
• Sede central:
o Dos gerencias: un técnica, donde esté sub sumido el monitoreo y evaluación y otra administrativa
o El personal auxiliar y de secretaria se reduciría el mínimo
o Eliminación del out sourcing contable
• En las coordinaciones nacionales:
o Mantener la tarea política
o Fortalecerlas con profesionales de perfil técnico operativo con fuerte presencia en las zonas homogéneas más importantes que interactúen fuertemente con los programas de control locales
o Enlace y acompañamiento de trabajo comunitario
o Mantener la tarea administrativa y de monitoreo y evaluación.
o Esto puede hacerse con estructuras pequeñas de funcionarios polivalentes
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