Del consultorio popular de la Urbanización Páez a Vice Ministro de Salud Colectiva. Nuestra experiencia en Gestión Pública en Salud

Hay una faceta de nuestra experiencia pública que quisiéramos reseñar completa, aunque en escritos anteriores está reflejada a través de la reseña cronológica que venimos haciendo en este blog. Lo hacemos de nuevo en este escrito porque creemos tiene alguna relevancia verla como un todo. Nos referimos a nuestras iniciativas y experiencias en el área de la Salud Pública
1.    1970-1977. Pregrado Medicina ULA
2.    1977-1978. Médico Rural Hospital II El Vigía
3.    Nuestra primera experiencia en el área de Salud Pública fue el Consultorio Popular de la Urbanización Páez de El Vigía, estado Mérida iniciada en 1977. El objetivo con esta iniciativa no fue orientado por ningún criterio teórico de la Salud Pública. Simplemente quisimos retribuir a los sectores populares, con nuestros conocimientos, el aporte de la humanidad a nuestra formación profesional, facilitándole el acceso a atención médica gratuita. Muchos médicos, médicas, enfermeros y enfermeras se sumaron a esta iniciativa. Muchos compañeros y campañeras de grado de médico, compañeras de trabajo enfermeras y enfermeros recién conocidos. Y por supuesto gente del barrio que prestó sus casas. Por supuesto, de por medio también había una motivación político-ideológica de los promotores, pero la mayoría se sumó por el sentido humano de la propuesta. Luego de un par de años aproximadamente la iniciativa comenzó a decaer. Primero se fueron retirando médicos y enfermeras. Luego hasta los pacientes dejaron de venir. La propuesta terminó por agotarse
4.    Producto del éxito de esta iniciativa, promovimos en el Barrio San Isidro, segundo más poblado de El Vigía, una farmacia popular. La idea fue, dar de manera gratuita, muestras médicas que recogeríamos de los médicos del Hospital. Una familia prestó su casa para instalarla. Una pequeña vitrina mandamos a fabricar y se inició la experiencia. La misma no tuvo mayor viabilidad y pronto la cerramos
5.    Años después, por los años 80, ya en nuestra segunda experiencia política en el área municipal, creamos el  Centro Obrero Sur del Lago, que buscaba dar una plataforma organizativa a la lucha obrera y campesina de la zona, con el apoyo de la Central Unitaria de Trabajadores del Estado Mérida (CUTEM), filial de la Central Unitaria de Trabajadores de Venezuela (CUTV), central obrera comunista de Venezuela. Allí instalamos un consultorio médico popular, con cobro solidario como parte del aporte de Dora Contreras y mi persona a la construcción de esta iniciativa organizativa. La iniciativa, que tuvo mucha concurrencia de la gente, terminó en un consultorio privado para sustento personal, una vez se cerró la iniciativa del Centro Obrero Sur del Lago
6.    Ya al comienzo de los 90, en el marco de la primera elección popular de alcaldes y gobernadores de 1989, surgieron dos propuestas casi simultáneas, que esta vez sí, tenían basamento conceptual de Salud Pública. Primero, a  raíz de una huelga obrera del Hospital El Vigía, surgió la propuesta de estudiar la posible descentralización de ese hospital, en un acuerdo entre el Ministerio  de Salud (MSAS), la Gobernación y la Alcaldía. Se creó una comisión especial para ello y presentamos una propuesta que fue muy bien acogida por los tres organismos. De esta propuesta surgieron varias iniciativas como fueron: El comité de Descentralización del Hospital que tuvo un funcionamiento débil y no se consolidó, La Fundación Hospital El Vigía (FUNDAHOVIG) que fue un instrumento muy activo de participación de sectores de la sociedad civil y de acuerdos con la Gobernación y Alcaldía, la Farmacia Popular en el Hospital, el servicio de odontología del Hospital que fue reforzado, un programa de odontología escolar con PDVSA que tuvo altísma relevancia para los niños de la ciudad, dotación de quirófanos y a posteriori la clínica del cáncer, entre otros. En el marco de la elaboración de esta propuesta visitamos tres experiencias novedosas de gestión en salud: Una fue el Hospital Los Samanes en Maracay, otra fue ASCARDIO en Barquisimeto y la otra el Ambulatorio Lazo de la Vega en Valera. En ASCARDIO nos entrevistamos con el líder de esa experiencia de Gestión, Dr. Bartolomé Finizola y le pedimos orientación para lograr avances como los que estábamos intentando en nuestra experiencia en El Vigía. Nos indicó que un factor clave era formarse  en el área de Salud Pública o en su defecto conseguir gente formada en esa área. Esto disparó para nosotros el interés de formarnos en el área, que poco después logramos iniciar
7.    Mediante un acuerdo del Dirección Regional de Salud y la Alcaldía del Municipio Alberto Adriani, se nos postuló para realizar Curso Medio Salud Pública en la Universidad de Los Andes, ganamos el concurso y culminamos el mismo con éxito en Febrero de 1992
8.    Ese mismo año, propusimos a la Alcaldía la propuesta de un Programa de Atención Primaria de Salud que abarcó 20 barrios de la ciudad y  combinó atención médica primaria con actividad comunitaria a través de equipos de salud que hicieron actividad de seguimiento social de salud familiar, saneamiento ambiental, etc. Esta actividad fue precursora o similar a los Núcleos de Atención Primaria (NAPS) de Aragua que surgieron por esa misma época y posteriormente a lo que fue Barrio Adentro 1 a partir de 2003
9.    En este mismo proceso que dio origen a las dos propuestas anteriores, diseñamos el Sistema de Salud del Municipio Alberto Adriani, que implicó entre otras cosas, el incremento de la red ambulatoria en el Municipio, con el apoyo de la gobernación del Estado. Esta propuesta fue publicada por la Alcaldía del Municipio
10.    El 01 de Marzo de 1992, se nos asignó el cargo de Jefe del Servicio de Epidemiología del Distrito Sanitario El Vigía del MSAS, que estuvimos dirigiendo todo el año 92, entre otras cosas, en medio de una epidemia de cólera a nivel nacional, que nos obligó a una labor intensa en ese sentido
11.    Fuimos postulados por la Dirección Regional de Salud para realizar Postgrado de Epidemiología en la Universidad Central de Venezuela (UCV), ganamos el concurso, en Enero de 1993 nos vinimos a Caracas a cursarlo y terminamos el postgrado con éxito en Mayo de 1994
12.    Recién finalizado el postgrado, participamos en un breve curso de refrescamiento de Salud Pública, de alta importancia política,  a un grupo de aproximadamente 20 profesionales, entre los cuales estaba Alberto Rondón, que se preparaban para asumir la Dirección Regional de Salud de Trujillo, en el nuevo escenario político de triunfo electoral de Caldera II, con la alianza llamada chiripero, entre los cuales estaba el Partido Comunista de Venezuela, partido que postulaba a algunos de los integrantes de este grupo, entre ellos a Rondón. Este curso nos abrió las puertas para nuestra siguiente tarea que fue nuestra primera experiencia en el nivel nacional en el entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS)
13.    Alberto Rondón hizo contacto con Oscar Feo, con quien coincidió como internacionalista en Nicaragua en los primeros años de la Revolución Sandinista. Este era el Director General Sectorial de Salud (DGSS) del MSAS, del recién nombrado Ministro Carlos Walter, masista que apoyaba al Presidente Caldera. Feo buscaba cuadros políticos y técnicos para apoyar en su gestión, Rondón y el Dr. Sotillo, comunista trujillano, lamentablemente desaparecido, le propusieron nuestro nombre para integrar su equipo. Nos entrevistamos con Feo aproximadamente en el mes de Julio de 1994. El 14 de Octubre de ese año estábamos comenzando a trabajar en Caracas como Jefe de la División de Atención Médica Ambulatoria. El período que estuvimos al frente de esta responsabilidad fue muy corto (tres meses) y lo más importante que hicimos en ese lapso fue formar parte del equipo político de la DGSS, que encabezaba Oscar Feo, lo cual fue una experiencia política invalorable. Sin embargo alcanzamos a promover y lograr la designación de responsables de la atención ambulatoria en los 24 estados del país y a realizar un primer taller nacional de atención ambulatoria. Tuvimos una diferencia importante con lo que OPS promovía como novedad, luego del fracaso de los llamados Sistemas Locales de Salud (SILOS), que fueron los llamados Municipios Saludables. Como logro que podemos recordar estuvo un plan de capacitación financiado con Recursos del Banco Mundial, el PDS, que a la postre dirigió Alberto Rondón
14.    En Enero de 1995, Oscar Feo nos informó que habíamos sido designados para dirigir la nueva Dirección Técnica de Programas (DTP), creada en la recién aprobada reestructuración del Ministerio y que se encargaría de la mayoría de los llamados programas preventivos o verticales del Ministerio. Fue una experiencia extraordinaria, donde probablemente nos graduamos de cuadro político y técnico de salud en el ámbito nacional. Iniciamos el contacto y coordinación de un grupo de trabajo con integrantes, entre otros, de los programas nacionales de Tuberculosis, VIH-SIDA, Cáncer, Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares, otras enfermedades crónicas, Salud Mental, Salud Bucal, Accidentes y hechos violentos, entre otros. Fue un foro de un inmenso aprendizaje para nosotros, aunque desde el punto de vista de los cambios que debíamos impulsar en el área, los mismos no llegaron a ser espectacularmente visibles. Creemos que iniciamos en esa área un proceso de cambios que luego fuimos retomando en otros espacios y momentos, sobre el cual aún tendríamos mucho por recorrer, pero definitivamente fue una experiencia muy aleccionadora y crucial para nosotros. Diseñamos una propuesta estratégica de cambio de los Programas de Salud que llamamos “Repensamiento de los programas” y que fue publicada por OPS. Una compañera hizo una tesis de grado sobre planificación de los programas de salud en al marco de su maestría de Planificación en la UCV. Este proceso se vio interrumpido por la destitución del Ministro Walter a finales de ese mismo año, pero los fundamentos de la misma fueron luego recogidos y desarrollados en la experiencia de descentralización de la salud en el estado Aragua y años después en un segundo intento coordinado por nosotros, en el marco de la creación del Despacho del Vice Ministro de Salud Colectiva (2005-2006)
15.    En Mayo de 1996, fuimos invitados por Oscar Feo, designado Director Regional de Salud de Aragua, estado descentralizado desde 1994, a participar en esa experiencia de gestión. Formamos parte del equipo estratégico de gestión que lo encabezaba el propio Oscar más Gilberto Rodríguez Ochoa, Luis Valera, Humberto Trejo y nosotros. Conocimos de cerca esa gestión y contribuimos a impulsar cambios importantes que caracterizaron la misma. Uno de ellos crucial fue la desconcentración del manejo del presupuesto de la región, de la Dirección Regional a las Direcciones Municipales de Salud, lo cual produjo un salto enorme en cuanto a eficiencia y calidad de la gestión, además que contribuyó a conformar un equipo joven de relevo en el campo de la gestión pública en salud
16.    Como parte de la experiencia de Aragua, surgió la idea de diseñar un Postgrado de Salud Pública con el fin de formar el equipo de relevo que fue surgiendo en esta gestión. Nos tocó coordinar la comisión de diseño del postgrado y una vez aprobado, el inicio de la primera cohorte del mismo. Fue una experiencia de gestión muy importante donde, bajo la conducción de Oscar Feo, tuvimos que manejar alianzas institucionales con la Escuela de Malariología del MSAS y la Universidad de Carabobo (UC). Así mismo nos tocó la tarea de coordinar la participación de diversos actores políticos, técnicos y académicos en el diseño y arranque del postgrado, entre los cuales hubo  figuras internacionales de la Medicina Social como Juan Samaja, Pedro Luís Castellanos, Mario Testa, Edmundo Granda, Rutilia Calderón, entre otros, figuras nacionales como Oscar Feo, María Urbaneja y otros  y cuadros de Aragua y nacionales como Mireya Prieto, Freddy Mejía y María Vale, entre otros. No fue fácil todo este proceso por la diversidad y jerarquía de los actores en juego, pero logramos diseñar el postgrado, su aprobación por la UC y el Consejo Nacional de Universidades (CNU) y el inicio de la primera cohorte. En cierto sentido fue similar a la experiencia de los programas de salud, por la alta jerarquía técnica y/o política de los cuadros que nos tocó coordinar. Otra cosa fue lo que ocurrió después con este postgrado, que nunca logró ser como quisimos,  un espacio privilegiado para una formación en Salud Pública con los criterios más avanzados del continente y terminó siendo un postgrado de gestión o gerencia en salud, que en nuestra humilde opinión no trascendió como modelo nacional de formación en el área, aunque es justo reconocer que ha tenido y tiene aún utilidad en formación de gerentes para el sistema de salud del país
17.    A comienzos de 1999 se inicia un nuevo gobierno y es designado Ministro nuestro querido Gilberto Rodríguez Ochoa. Oscar Feo, muy cercano a él le sugiere que nos designen en la Dirección de la Escuela de Malariología y nosotros no compartíamos la propuesta porque nuestra corta experiencia en el diseño del postgrado nos indicaba que no teníamos perfil y capacidad para esa tarea. Al contrario la Dra. Alcira Barbera, Directora de Malariología recién designada por Gilberto, nos propuso encargarnos de la  Dirección de Endemias Rurales del MSAS, una de las áreas programáticas de Salud Pública más importantes del Ministerio y del País, basada en la experiencia anterior que habíamos tenido en la Dirección Técnica de Programas. Aceptamos esta propuesta y nos encargamos de esta Dirección por un corto período de 3 o 4 meses. El escenario fue muy complejo. Se trataba del área técnica dirigida históricamente por los médicos de Malariología que eran un inmenso poder técnico, administrativo y político. Intentamos producir cambios al estilo gerencial tradicional, muy centrado en el gasto de inmensas cantidades de dinero en vehículos, gastos de movilización de personal y compra de insecticidas, guiándonos por una mayor sabiduría del Ministro que había sido Director de esa área y por la estrategia mundial de la OPS de “Hacer retroceder el paludismo” que promovía una forma más racional de combate a esta enfermedad menos centrada en el método clásico. Hicimos puente con sectores técnicos y políticos del área y logramos conformar un equipo valioso para dirigirla. Lamentable o afortunadamente el Ministro nos llamó en un corto período a cumplir otras funciones y el equipo conformado quedó encargado del área y posteriormente de toda la Dirección de Malariología. Si algún logro podemos exhibir en esta experiencia, fue esa alianza trazada y concretada con ese equipo que posteriormente fue protagonista en la conducción de esa área bajo el mando del Ministro Rodríguez Ochoa
18.    En Junio de 1999 fuimos llamados por el Ministro a encargarnos de la Dirección General Sectorial de Epidemiología del MSAS por desacuerdos que surgieron con el entonces Director recién nombrado, Dr. Oswaldo Godoy, maestro de gran trayectoria en el área. Realmente, aunque en nuestro proceso de formación estudiamos Epidemiología, nunca nos propusimos ejercer en esa área técnica sino más bien hacer uso de ese cuerpo de conocimientos para un mejor desempeño en la formulación y ejecución de políticas de salud. Pero la vida nos colocó ante el reto de conducir esta área técnica en todo el país, lo cual nos parecía de una enorme complejidad. Aceptamos. De nuevo fue un reto como varios de los anteriormente asumidos. En principio intentamos una alianza con los mejores técnicos del área que había en el nivel nacional y en los estados sin importar su posición política. La estrategia fue exitosa y nuestra prueba de fuego fue la tragedia de Vargas, ocurrida en el país en Diciembre de ese mismo año, donde nos correspondió coordinar el equipo de Epidemiología y Ambiente que atendió la tragedia. Luego surgió la propuesta de transformar esa área más en función de su aporte al diseño y seguimiento de políticas de salud, preservando su fortaleza histórica en vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles y nos correspondió conducir el proceso de transformación de esa Dirección General Sectorial de Epidemiología en una nueva Dirección General de Epidemiología y Análisis Estratégico, incluyendo la fusión con áreas homólogas del Ministerio de la Familia que fue unificado con el Ministerio de Sanidad, en el surgimiento del nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). La experiencia fue muy enriquecedora y logramos acompañar de cerca la gestión del Ministro Rodríguez Ochoa, en los asuntos estratégicos y de diseño y ejecución de nuevas políticas sociales y de salud. Ese diseño y propuesta de esa nueva Dirección de Epidemiología, aunque perduró durante el ejercicio de varios ministros que sucedieron a Rodríguez Ochoa, hoy día pareciera que de nuevo ha retrocedido a una simple dirección de vigilancia epidemiológica de transmisibles, como históricamente fue, perdiendo el componente estratégico y político que quisimos darle al área
19.    Nuestro acompañamiento cercano a la gestión del Ministro Rodríguez Ochoa y nuestra lealtad incondicional a su liderazgo, nos llevó en el momento de que surgieron diferencias entre el liderazgo del más alto nivel del Ministerio, a que el Ministro propusiera nuestro nombre para ocupar el cargo de Vice Ministro de Salud en Septiembre de 2000. Aceptamos y una noche nos llamó y hubo más o menos este diálogo. El ministro nos dice: “José, te fregaste, el Presidente firmó tu nombramiento como Vice Ministro de Salud, eso le pasa a los que se la pasan leyendo a Mario Testa”, le dijimos: “Me preocupa esa responsabilidad porque siento que soy muy teórico para una tarea tan exigente”, el nos replicó: “No importa, para eso estoy yo”. E iniciamos un corto período de acompañamiento de la gestión de Gilberto al frente de esa gran responsabilidad. Decidimos dedicar nuestra gestión a tres grandes prioridades: La Atención Integral y para eso nos acercamos a la lideresa de esa area, Nora López, la atención hospitalaria y para eso recurrimos a un grupo de expertos en gestión hospitalaria en todo el país encabezado por José Guerrero, Director del Hospital Universitario de Caracas para la época y la transformación organizativa interna del Ministerio que el Ministro venía impulsando, tratando de crear un ministerio menos vertical y parcelado tanto en las tareas técnicas como administrativas y para ello trabajamos con líderes y lideresas de la gestión como Noelva López, Miriam Morales, Vilma Pacheco, Pasqualina Curcio y William Hernández, entre otros. En esas tareas, nos encontró la renuncia del Ministro  a principios de 2001 y su posterior sustitución del 06 de Marzo de ese año
20.    Nos replegamos de nuevo a Aragua, pero esta vez le pedimos al Ministro Rodríguez Ochoa que nos ubicara en el recién creado Instituto de Altos Estudios de Salud Pública (IAESP), que antes era la Escuela de Malariología. Nuestra intención fue dedicarle el resto de nuestro vida activa (11 años nos quedaban en ese momento) a la actividad  de formación de recursos humanos para una nueva Salud Pública y por ello nos fuimos a esa institución. No fue fácil el tránsito de la gestión pública activa a la academia. En el intento  que duró unos dos años, nos dimos cuenta que no teníamos la experticia y la humildad para comenzar de nuevo a esas alturas, una nueva carrera, en este caso la carrera académica, además de que luego se descubrió un proceso depresivo importante que se nos venía desarrollando sin darnos cuenta y que nos dificultó aún más el proceso de adaptación a la nueva tarea, que de paso tuvo cambios muy drásticos bajo la gestión de la nueva Ministra María Urbaneja. Aún así llegamos a ocupar el cargo de Director de Gestión Académica, segundo abordo en la institución, tratando de apoyar a las lideresas del área Evelyn Escalona y Pasqualina Curcio y al final salimos de esa responsabilidad por razones de salud. En Marzo de 2003, abandonamos el intento de hacer carrera académica y aceptamos una nueva propuesta que se nos hizo desde el campo de la gestión en otra institución del Ministerio de Salud 
21.    Nos fuimos a coordinar la Sala Situacional de Salud Ambiental, de la Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria del Ministerio de Salud. Allí realizamos un trabajo de análisis y seguimiento estratégico de la gestión, como parte del equipo de apoyo del Director General y su equipo directivo. Fuimos recopilando información de diverso tipo sobre el área y haciendo seguimiento y monitoreo a los asuntos de alta relevancia política y técnica de la gestión, principalmente del área de Salud Ambiental de la Dirección. Una de las cosas que logramos detectar y contribuir a tomar las medias políticas y técnicas oportunas en ese período fue lo relativo a la epidemia de Fiebre Amarilla que afectó al país en ese año
22.    Y se vino un nuevo cambio de Ministro. El nuevo designado, Roger Capella, tenía como segundo a bordo a Jacobo Mora, con quien nos conocíamos desde la universidad y habíamos coincidido en relaciones políticas, pero además como Director Regional de Salud de Anzoátegui, nos había acompañado como aliado de la gestión del Ministro Rodríguez Ochoa y había visto el trabajo de transformación de Epidemiología en un área estratégica. Este más Francisco Armada, amigo de hacía varios años y Director de Salud Ambiental, nos propuso encargarnos de nuevo del área epidemiológica del país y aceptamos. Centramos esta nueva gestión en el área en un gran objetivo estratégico que fue fortalecer la lucha contra las enfermedades prevenibles por vacunas. Durante 2 años hicimos un esfuerzo extraordinario denominado Plan Nacional de Vacunación, que funcionó por encima y junto con el tradicional Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). El éxito fue notable y una  expresión de los logros de esa época fue la alta cobertura de vacunación que logramos, sin precedentes en el país, a propósito de la epidemia de Fiebre Amarilla. También nos sumamos con Francisco Armada, para crear un comando técnico permanente para la lucha y control de enfermedades endémicas y epidémicas, lo que llamó Armada el equipo del “viejo MSAS” que nosotros encabezamos con un éxito notable
23.    De aquí Francisco Armada saltó al cargo de Ministro de Salud y nos propuso ocupar de nuevo el cargo de Vice Ministro de Salud, lo cual aceptamos y el Presidente aceptó. En esta oportunidad el cargo se puede dividir en dos etapas totalmente diferenciadas. Una primera en la que recibimos la instrucción de manejar toda el área de salud, incluyendo la coordinación del manejo del Presupuesto, lo cual fue fuertemente cuestionado por uno de los grupos internos de la gestión. Quizás lo más destacado de esta etapa fue el arranque de lo que luego se denominó Barrio Adentro 2, el diseño de una propuesta para fortalecer la atención hospitalaria denominada Barrio Adentro 3, el trabajo con los Comités de salud como parte de la red del poder popular en salud y todo lo relativo a las áreas de Salud Pública que ya habíamos manejado en conjunto con el Ministro en épocas anteriores, desde espacios de Directores Generales
24.    La segunda parte tuvo que ver con una nueva reestructuración del anterior Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), para convertirlo en el Nuevo Ministerio de Salud, que entre otras cosas creó tres nuevos Despachos de Vice Ministros: Redes de Servicios de Salud, Redes de Salud Colectiva y Recursos Para la Salud, correspondiéndonos el papel pionero de diseñar y encabezar en su etapa de implantación del despacho del Vice Ministro de Redes de Salud Colectiva. Fue una hermosa y rica construcción colectiva que terminó en un Despacho dirigido por una decena de cuadros políticos y técnicos de altísimo nivel y una integración envidiable. Es probablemente el colectivo político-técnico más avanzado que nos haya tocado coordinar, encargado de todo lo relacionado con las políticas de salud destinadas a los colectivos humanos, más allá de la salud individual y de los servicios de atención médica. Entre los proyectos impulsados y los logros obtenidos, podemos destacar la continuidad del fortalecimiento de las inmunizaciones en el país, la creación del servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria, los avances en el control del consumo de tabaco, la reorganización de los programas preventivos en proyectos integrados, entre los que se destacó la lucha contra el cáncer y contra el VIH-SIDA, entre otros, la lucha contra la mortalidad infantil, a través del llamado Proyecto Madre, La propuesta de Promoción de la Salud, etc. Esta construcción en nuestra opinión no sobrevivió a nuestra gestión en lo conceptual, aunque quedó plasmada formalmente en el  Reglamento Interno del Ministerio, que aún hoy se mantiene
25.    Fuimos relevados de la alta Dirección del Ministerio en Enero de 2007, inmediatamente después de la reelección del Presidente en Diciembre del año anterior. El perfil de los que nos sustituyeron fue el de cuadros más “políticos”, de hecho ex diputados a la Asamblea Nacional. Por ejemplo la nueva Vice Ministra  que nos recibió nos dijo que iba a estar poco tiempo en ese cargo porque el Presidente iba a “destruir ese Estado burgués” para crear uno nuevo. Nosotros, ya quedándonos cinco años de vida activa, comprendimos que habían concluido definitivamente nuestras incursiones en gestiones de alto nivel de la salud Pública venezolana, con la experiencia acumulada antes descrita. Nos abrimos entonces a incursionar en otras áreas dentro o fuera de la administración pública venezolana y fuimos invitados a hacer una evaluación estratégica de un proyecto multipaís de control de Malaria el llamado PAMAFRO impulsado por el Organismo Regional Andino de Salud (ORAS-CONHU) y financiado por un organismo internacional,  con sede en Perú y que era dirigido por el ya conocido amigo Oscar Feo. Nos correspondió conocer y trabajar con el equipo multipaís ubicado en Lima y visitamos los equipos de países del propio Perú, Ecuador, Colombia y Venezuela, incluso con una mirada de campo muy cercana que nos permitió conocer de cerca el desarrollo del Proyecto  en toda su dimensión y el cuadro de actores y actoras involucrados, desde el más alto nivel Ministerial, hasta los ejecutores directos del Proyecto. La experiencia tuvo para nosotros mucha importancia, porque una vez más pudimos poner en práctica nuestro método de trabajo basado en el pensamiento estratégico, que fuimos llevando a la práctica durante buena parte de las experiencias de gestión en las que nos tocó participar
26.    Y luego de una breve pasantía  por el Instituto Nacional de Nutrición en Marzo-Abril de 2007, desde Noviembre de ese año, nos vinimos a acompañar a Marilyn Diluca en su gestión como Directora Ejecutiva de esta institución que había comenzado su gestión en Octubre de 2006, cuando el Presidente la designa, luego de una enriquecedora experiencia de trabajo conjunto en el equipo de Salud Colectiva, que describimos anteriormente. Acá nos ha correspondido seguir de cerca una gestión muy importante y exitosa que ya se acerca a los 6 años, en un área fundamental de la vida humana como es la alimentación y la nutrición. Esta experiencia comienza en el Sector Salud y desde hace ya casi dos años en el sector Alimentación, incluyéndonos en lo que es la política pública de seguridad y soberanía alimentaria. Entre las tareas pendientes que tenemos en una gestión que está en pleno desarrollo, probablemente estará darle una mirada a esta política pública desde el campo del fortalecimiento de promoción de la salud y la calidad de vida y no desde la enfermedad que es el fuerte de nuestros Ministerios de Salud, donde como dejó dicho para la posteridad Edmundo Granda, no se hace Salud  sino Enfermologia Pública

El Modelo de Atencion Integral (MAI)

En nuestra experiencia en Aragua y luego con GRO como Ministro nos correspondió acompañar todo el proceso de diseño e implantación del Modelo de Atención Integral (MAI), que encabezó GRO junto con  Nora lópez y que, aún cuando no se preservó totalmente en el tiempo, quedó para la historia de nuestra Salud Pública y hoy siguen rescatándose muchos de los aportes que dicho modelo produjo para nuestras políticas de salud. A continuación una versión del documento que reseña el proceso de implantación del MAI:

RECONSTRUCCION DEL PROCESO DE IMPLANTACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL

4ta. Versión preliminar

Entrevistadores:

Carlos Eduardo Febres
Dilcia Balliache   

Entrevistados:

Nora López
Yurima Cabrera
Moira Tovar
Nohemí Spenetti
Hortensia Cabrera
Naimir Lazo
José Rafael Mendoza
Luis Montiel
Oscar Feo
Edgar Capriles
Miriam Tovar
Janeth Ugarte
Rodrìgo Chaves
Nelba Escalante
Reinaldo Carpio
Manuel Tovar
Luis Valera
Luis Dorta
Mariaelena Carrizales
Mireya de Abreu
Carol Marquez

Caracas, Enero del 2001


INTRODUCCIÓN

El presente documento es solo la primera etapa de un ambicioso proyecto que estamos comenzando a realizar. La intención es  sistematizar, con la participación de profesionales, técnicos, y trabajadores de la salud, representantes de la comunidad, organizaciones de base y organizaciones no gubernamentales, una de las más lindas experiencias de la salud en Venezuela: El Modelo de Atención Integral. Esta experiencia no le pertenece a nadie en particular, porque nos pertenece a todos. A los que, visionarios, propusieron ya hace muchos años líneas de acción que modificaran el sistema de salud  y el modelo de atención imperantes en el país. Pero también es parte fundamental del tesón y la abnegación  de muchas direcciones estadales de salud, que a pesar de las dificultades tuvieron el coraje de aventurarse por el camino de la novedad  y el riesgo de equivocarse. También es parte de muchos, quienes recelosos al principio, desconfiados en el proceso, fueron advirtiendo las ventajas del modelo y adhiriéndose  a su causa  con todo el ímpetu de sus años de experiencias  en el viejo modelo de atención.

La recuperación de esta experiencia permitirá la elaboración colectiva de un documento sobre el proceso de implementación e implantación del Modelo de Atención Integral, es decir su historia. A todos pedimos colaboración. Las formas pueden ser variadas, observaciones  a las versiones que se vayan produciendo, papeles de trabajo con recomendaciones u observaciones, etc.

Lo que aquí presentamos es solo una primerísima sistematización para intentar componer una síntesis provisional con sus aspectos más relevantes, en base a las primeras entrevistas a actores vinculados de manera directa al MAI  y de fragmentos textuales de textos producidos por diversas instancias del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, vinculados, de manera directa al MAI  o que han servido de contexto para las propuestas del nuevo sistema de salud, dentro del cual se enmarca este nuevo Modelo de Atención.


ASPECTOS GENERALES


Desde 1990 se realizan por primera vez en el país las elecciones populares de gobernadores y alcaldes. Este hecho resultó clave para el inicio del proceso de transformación del sector salud, que actualmente se impulsa en el ámbito nacional, al favorecerse la transferencia de competencias en salud con la finalidad de adelantar la transición de un modelo centralizado hacia uno descentralizado, con el fin de acercar las decisiones en salud al nivel donde se necesitan para mejorar los resultados finales. (Rodríguez Ochoa, Gilberto. Modelo de Atención Integral en Venezuela: p.8)

La descentralización en salud en el país, generó diversas maneras de interpretar y de actuar en los espacios de la salud pública. En diferentes Estados, se asumió la salud como prioridad regional, y se promovió una nueva manera de organizar las respuestas formales en salud, desde las cuales la producción de servicios, se convirtió en eje fundamental, para mejorar la cobertura, alcanzar la eficiencia y mejorar la calidad de la atención en salud. (Idem)

El Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) inicia en febrero de 1999 una nueva gestión, cuyo principal reto es el rescate del sistema sanitario público y la transformación del modelo de atención en salud, de acuerdo con los principios de equidad, integración, universalidad, solidaridad y calidad de los programas y servicios que presta el sector público a toda la población. El eje central de la política es que la salud se convierta en un derecho social, y como tal, esté garantizado plenamente por el Estado sobre la base de una nueva manera de ejercer la ciudadanía. El eje central de la política es que la salud por ser un derecho social este garantizada por el estado, y como consecuencia el ejercicio de este derecho el mismo sea fuente de ciudadanía. (Idem).

Este nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ha propuesto como una de sus líneas políticas el desarrollo del MODELO DE ATENCION INTEGRAL, para relanzar los programas de salud pública, desarrollar la atención ambulatoria y teniendo como aspecto vital "Disminuir las oportunidades perdidas" que tanto daño le han producido a la población, por ello es necesario producir un cambio sustancial en la organización de los servicios y del trabajo de los establecimientos, implantando como norma nacional la Atención Integral al usuario. (Idem)

El Modelo de Atención persigue romper paradigmas creados desde hace 40 años atrás, con el cambio del modelo tradicional a fin de obtener instituciones de salud para gente fomentando un encuentro entre el equipo de salud, el individuo y la comunidad, evaluando así el proceso con estrategias de control  y retroalimentación, promoviendo los factores protectores de vida con actividades, hábitos y comportamientos saludables, donde la participación de la sociedad organizada será la herramienta esencial. (Rodríguez Ochoa, Gilberto y otros. Atención Integral. Conceptualización , Normas y Procedimientos. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Caracas, septiembre 1999: p.2)

El MSDS, como órgano rector de la política de salud, seleccionó al Estado Aragua como piloto del Modelo de Atención Integral, hecho que ha servido para poner en evidencia las bondades del Modelo y comenzar su implementación a escala nacional. Desde este enfoque, la estrategia del Modelo de Atención en salud, fue concebida como un proceso de reflexión para el y de legitimación de propuestas modernas en materia de salud pública, que se corresponden con proyectos políticos de construcción de una sociedad mejor. (Rodríguez Ochoa, Gilberto. Modelo de Atención Integral en Venezuela: p.9)


ALGUNOS ANTECEDENTES

En Modelo de Atención Integral surge como una estrategia para cambiar la forma como estaba estructurada la organización médica del país, caracterizada por una fragmentación de los servicios y enfocada a la atención de la enfermedad y no de la salud. La concepción de este nuevo modelo no se da de manera fortuita,  existían ya algunos antecedentes intentando integrar la atención. Para los años 60 se pretendió hacerlo pero de manera  burocrática, en la cual se envió una comunicación solicitando que se integrara la atención, nunca se dio por falta de conducción. Como otro antecedente se puede mencionar la doctrina integralista, con una visión sanitaria integral en el sentido de  incorporar lo ambiental, lo ecológico, etc. Mas reciente, en los últimos veinte años, se tiene la experiencia de la medicina familiar y de los núcleos de atención primaria, estos últimos considerados como los más directos.

Los núcleos de atención primaria tiene que ver con una concepción familiar, no se trata de médicos especialistas sino generales que recibían una capacitación en relación con los problemas del individuo, de la familia y de la comunidad, visitaban  la gente en su casa y allí además de detectar problemas de salud individual, detectaban problemas ambientales y no había una oferta de los programas preventivos, pero no era una propuesta sistémica como la del modelo de atención integral.


INICIOS DE LA ATENCION INTEGRAL

La Descentralización

El proceso de transformación se inicia con la descentralización política, con la primera elección de gobernadores y alcaldes en diciembre del 89, descentralización política que se produce según algunos autores como consecuencia del “Caracazo”: Ese fenómeno podría ser considerado como uno de los antecedentes políticos, sociológico que llevan a que la dirigencia política promulgue dos leyes, la de Descentralización y la de Trasferencia de Competencia del Poder Público, la primera permitió que se eligieran por primera vez en la historia autoridades de gobernadores y alcaldes y no como siempre había sido designados por el Presidente de la República.

El país estaba atravesando uno de los períodos mas graves en cuanto deterioro de los servicios de salud y otros servicios públicos; con la elección directa de los gobernadores y alcaldes la población empezó a exigirles a estas autoridades la solución de los problemas, pero paradójicamente estos representantes no tenían competencia legales para asumir los servicios y además las autoridades regionales de los organismos nacionales y los propios servicios que estaban tomados por los partidos políticos tradicionales impedían que ellos pudieran participaran, se presentaba un conflicto, las comunidades reclamaban a los gobernadores pero éstos no tenían competencia.

En este contexto se pueden hablar de tres períodos. El primero  se puede denominar el de los gobernadores sin competencia en el servicio de salud, ese período tiene a su vez varias fases. La primera, duro muy pocos meses y  en el caso de Aragua se empezó por intentar apoyar a los jefes de establecimientos y servicios, caracterizándose estos mas por ser líderes políticos partidistas y rechazando la participación de los gobernadores,  asumiéndolo como una injerencia política, cuando lo que se les estaba ofreciendo eran los recursos y la forma de priorizar los servicios. Las autoridades no mostraba interés por la salud sino por mantener un liderazgo político partidista en estos servicios y en los gremios que dirigían.

Lo que  trajo como consecuencia que para el año 90/91 se empezaran a implementar algunas estrategias, se crearon servicios de atención propia, nacen así los núcleos de atención primaria, se empezó a apoyar al Ministerio con programas específicos,  por ejemplo,  el de la lucha contra infecciones respiratorias agudas, se le dio apoyo a los servicios y se empezaron a lanzar programas de salud que eran del Ministerio, tal fue el caso de Lactancia Materna, que en una alianza con la Fundación del Niño del Estado, la Comisión de Salud y el Ministerio se apoyó al  Hospital Central de Maracay para dar cumplimiento a dicho programa, lo que dio como resultado que en el año 92 el Hospital recibiera el reconocimiento de UNICEF como primer Hospital de Venezuela como Amigo de la Madre y el Niño. Se empezó también a implantar en los núcleos de atención primaria las unidades de rehidratación comunitaria. Ya para el año 93, los sesenta establecimiento de atención primaria del Estado  tenían más unidades de rehidratación oral comunitaria que la que tenía el MSAS en todo el país. 

En Aragua desde el primer momento se entabló la relación  con quienes hablaban de descentralización y se comprendió que había que lograr la transferencia de los servicios de salud para lograr un cambio institucional importante y empezaron las relaciones con la COPRE, y con los secretarios de salud de los gobernadores y se creo un espacio de intercambio que fue el  Consejo Territorial de la Salud,  allí se hicieron eventos para hablar de las experiencias de descentralización y se establecieron estrategias comunes para la solicitud de los servicios de salud.

Luego de la destitución del presidente Pérez y con la asunción de Andrés J. Velázquez se establece una relación muy fluida, se decreta el Reglamento Nº 1 sobre la Descentralización que permite que el gobernador nombre a los representantes de los organismos nacionales en su Estado. 

Con la designación del nuevo Director Regional de Salud, Aragua comienza un proceso que permitió  que se conociera mejor la estructura sanitaria por dentro y  afianzar  nexos;  Esto duró de agosto del 93 a octubre del 94. En el 94 los servicios de salud del MSAS estuvieron parados en casi el 70% del tiempo por motivos de huelgas, una de las estrategias establecidas allí fue con los dirigentes sindicales y gremiales mas radicales para demostrar que las causas de esas huelgas era el incumplimiento de las convenciones colectivas, y no por las actividades que se estaban desarrollando, la solución ante la desorganización que reinaba a nivel central era la transferencia de los servicios de salud,  por lo cual se firma un convenio en octubre del 93 entre el Ministerio y Aragua  y en el año 94 comienzan a llegar los primeros recursos financieros para el funcionamiento de los servicios de salud.

Desde octubre del 94 viene un tercer período, se comienzan a producir cambios institucionales importantes, se crea de manera transitoria el Servicio Autónomo de Salud que duró un año y cuatro meses de funcionamiento, y otras modificaciones que permitieron en el año 95 no se tuviera un solo día de huelga, que el MSAS pagara los aguinaldos en la primera quincena de noviembre, etc. En el año 95 se comenzó a sistematizar la información, a poner orden y asumir el liderazgo como gerentes, por ejemplo, la contratación colectiva establecía que el sindicato decidían el 80% del personal obrero contratado, se comenzó por hacerles una evaluación y si no cumplían los requisitos no se contrataba, se creó por Ley la Corporación de Salud del Estado Aragua: CORPOSALUD, corporación con autonomía de gestión y patrimonio propio  y hubo un cambio cultural dirigido a la obtención de la excelencia y se logró realizar los cursos medios de salud pública.

Todo esto se produce en un contexto de país que estaba en franco deterioro,  si se revisan los índices de desarrollo humano planteados por el PNUD, Venezuela presenta un descenso vertiginoso; pero en Aragua se estaba dando una recuperación  de los servicios de salud.

Viene otro período donde se continua con la política de desarrollar los programas y lograr desconcentrar los servicios de salud creando estructuras de la corporación a nivel municipal; se profundiza la participación y el desarrollo de los programas preventivos y nace la propuesta de la desfragmentación de los servicios.


Un proceso de reflexión

En el año 95, en la búsqueda de reformar el sistema de salud, se inició  una reflexión para repensar los programas con la idea de  hacer una transformación en la programación sanitaria.

En este sentido, se lleva  a cabo durante un año una reunión semanal con los jefes principales de los Programas Nacionales de Salud, el objetivo era el relanzamiento de  los programas de salud o su recuperación, fue una reflexión rica que no tuvo mayores avances prácticos pero si fue un punto de partida importante. La discusión se centró en  revisar cual era la causa por la cual no funcionaban los programas, ya que había un consenso  en que los programas estaban débiles, que la prevención en salud no estaba funcionando y se  tenía como planteamiento la falta de recursos.De esas reflexiones, se publica un Manual entre la OPS y el Ministerio  llamado Manual Informativo de los Programas de Salud, en el  documento se comienzan a señalar los lineamientos para la transformación de los programas, por ejemplo, qué es un programa de salud, que requisitos debe cumplir un programa para considerarse como tal, se definieron los  mecanismos de integración de los programas, se habló de los coordinadores únicos de salud y de cursos de programas integrados, es decir, que en lugar de haber un coordinador para cada programa, hubiese un coordinador polivalente, genérico, formado para varios programas, en capacidad de conducir varios programas.

El año 95 se fue todo en ese proceso y terminó en el mes de octubre con la destitución del Ministro, que coincidió con un encuentro de fin de año celebrado en la UTAL  en el cual se estaba haciendo un balance de ese año y buscando un planteamiento para el año siguiente. En ese mismo año ya había surgido la necesidad de priorizar algunos programas, que fue lo que se conoció con el nombre de  “Compromiso con la Vida”.

Aragua, que históricamente siempre ha sido uno de los  estados más fuerte en salud, no solo por el proceso de descentralización producto de la elección popular de gobernadores, sino por su propia historia, tomó el “Compromiso con la Vida” como plan especial para aumentar la cobertura del Programa Materno Infantil, de la Planificación Familiar, etc. Pero estos esfuerzos estaban dirigidos a modificar los programas, cambiarlos, no se hablaba todavía de cambios en el modelo de atención. Para el 96, se da un proceso de conducción muy importante, los principales actores fueron llevando el proceso de descentralización y tomando acciones para llegar a la atención integral.


Fortalecimiento y modernización de la red ambulatoria y el relanzamiento de los programas

Como parte de las estrategias diseñadas para enfrentar los graves problemas de salud que atravesaba el Estado Aragua, se toman como decisión el fortalecimiento de la red ambulatoria, el relanzamiento de los programas preventivos y el establecimiento de los núcleos de atención primaria.

Los ambulatorios seleccionados para el proceso de rehabilitación y fortalecimiento, fueron aquellos que tenían comunidades con mayores necesidades básicas insatisfechas, demandas de servicios,  donde no había una infraestructura física ni una adecuación de los servicios y hacían que los hospitales de las áreas de influencia de esos sectores tuvieran una alta demanda en la región.

Cuando se hizo el diagnóstico preliminar para la selección de los ambulatorios, se escogieron cien establecimientos de salud, que era lo que cubría el presupuesto. De esa primera preselección, se hizo una segunda selección  para escoger los ambulatorios de altísima prioridad; con el fortalecimiento de ellos se perseguía  disminuir de manera sustancial la demanda de los servicios y aumentar la capacidad resolutiva en  cuatro áreas del Estado Aragua. Las áreas seleccionadas fueron:  un sector del Municipio Santos Michelena: Tejerías (puerta de la entrada al Estado Aragua,  por la accidentalidad de la autopista Regional del Centro y el cordón de miseria), el ambulatorio de El Consejo, ambos totalmente deteriorados, con muy poca productividad y prácticamente la respuesta de esos casi cien mil habitantes la asumía completamente el Hospital tipo III José María Benitez de La Victoria; se pensaba que si se lograban rehabilitar, llevarlos a 24 horas y aumentar su capacidad resolutiva debería disminuir la demanda  de los hospitales y que a estos llegara solamente la verdadera urgencia. Los otros dos ambulatorios que se escogieron fueron El Paraparal que es del Municipio Linares Alcantara con una densidad poblacional de aproximadamente 2.050 habitantes  por kilómetro cuadrado, muy parecido al Distrito Capital o Area Metropolitana de Caracas, con mucha marginalidad y sin ningún servicio de salud funcionando. El cuarto establecimiento escogido fue  San Vicente en el Municipio Capital de Girardot, una zona urbano-marginal con un área de influencia de mas de  cien mil habitantes, sector industrial con muchos problemas de violencia. Se creía que si puntualmente se intervenían  de entrada esos cuatro ambulatorios, se iba a tener un impacto en dos hospitales: el José María Benitez de La Victoria y en el Hospital de Maracay.

Se hace la rehabilitación de los ambulatorios, se inauguran entre febrero y marzo del 97, y se comienza inmediatamente a evaluarlos, a ver cual era el nivel de  aceptación. Esta fase fue acompañada con dos procesos: uno  de capacitación tanto al recurso humano profesional como al no profesional y al comunitario, el otro fue la incorporación de especialistas con la idea de ir descongestionando los hospitales; los ambulatorios ya no iban a trabajar solo 12 horas sino que iban a abrir las 24 horas, también se quería incorporar a médicos de familia y médicos pediatras que era el principal volumen de problemas presentados, si no se conseguían médicos de familia, conseguir internistas que pudieran dar una respuesta resolutiva, además de laboratorio, radiología, odontología y salas de parto, esos fueron los criterios  que se establecieron.

Se abren los establecimientos, muy bellos, rehabilitados, muy bien dotados, con médicos de familia y cuando se hace la primera evaluación entre enero y  febrero del 98, los resultados evidenciaron que no había aumentado significativamente la productividad de los ambulatorios,  inclusive se vio  que la consulta externa había disminuido, es decir, las consultas preventivas en vez de haber aumentado habían mermado y la gente demandó mas el servicio de emergencia, ya que ahora tenían un servicio de emergencia abierto las 24 horas, con aire acondicionado, remodelado, etc.

Estos resultados preocuparon enormemente al equipo, también se observó que las consultas a nivel de hospitales tampoco había bajado. Eso hizo que se reflexionara rápidamente y plantea  la necesidad de revisar el modelo de atención. Durante cuatro años desde el 94 hasta el 97, se había revisado el modelo de gestión, pero no el de atención, siempre se había pensado que la poca accesibilidad en la cobertura estaba porque el ambulatorio era feo, no tenía equipos, no tenía especialistas y por eso daba poca respuesta, nunca se había  pensado en la fragmentación de la atención.

Revisión del modelo de atención

En ese momento se decide hacer una reunión a lo interno del equipo  y realizar ese análisis; en la reunión participaron la Directora de Programas, la Directora de Hospitales, el Director de Tecnología, el de Epidemiología, el de Proyecto Salud y el de Informática, allí los de sistemas decían que ellos creían que el trabajo no era más efectivo ni más eficientes en la red ambulatoria porque los trabajos eran repetitivos, a la misma personas se le hacían las mismas preguntas en distintos lugares, era muy fragmentado y que mientras no se hiciera un trabajo de reingeniería, no se iba a aumentar ni la eficiencia ni la efectividad de la red ambulatoria. Eso hizo que se reflexionara y se tomara conciencia del proceso y lo primero que se hizo fue revisar toda la papelería y como era la organización realmente. Se empezó a ver porque se tenían las consultas divididas.

En mayo del 98 se hizo  una revisión del proceso de trabajo, de la organización  del trabajo y de los formatos, con la visión de hacer un trabajo integrado, centrado en el individuo y no en el órgano del individuo, muy relacionado con la familia y con su comunidad.

La tragedia del sistema de salud estaba en la fragmentación de los servicios en los ambulatorios, desde el lunes hasta el viernes y desde mañana hasta la tarde. Esa fragmentación consistía en que ninguno de los programas preventivos, o de diagnóstico, tratamiento y control precoces, se realizaban todos los días a cualquier hora. (Rodríguez Ochoa, Gilberto. Modelo de Atención Integral en Venezuela: p.2)

Para todos esos programas se han asignado arbitrariamente días y horas limitados, es decir, poniendo obstáculos para que la gente no asista. Y la gente, entonces, no va sino cuando tiene algún síntoma o enfermedad menor. Esta “organización” perversa del trabajo, sólo produce oportunidades perdidas para la salud del pueblo, y le genera horas libres a los médicos y enfermeras. (Idem: p.2)

Del mes de mayo al mes de julio del 98 se hace la primera propuesta , para lo cual se revisaron  textos  facilitados por el BID, que se llaman "Prevención clínica" y "Guía para médicos de la OPS",  allí se planteaba mas o menos lo que se estaba buscando; se tomo parte del contenido de estos texto y  del contenido de medicina familiar  porque en le momento que se asigna esa tarea  no se hizo  de manera aislada sino muy concertada entre los diferentes actores. La organización de los establecimientos estaba en función a programas de salud y no en función de las comunidades, y dentro de los programas en función  a un órgano que vigilaba el programa. Entonces durante este período se trató de hacer alianzas estratégicas y que cada coordinador participara: internistas, pediatras, ginecólogos, médicos de familias, auxiliares de historias médicas, enfermeras, trabajadores sociales, era un grupo de quince personas trabajando intensamente todos los días en llegar a como debe ser la organización de los servicios en la red ambulatoria y como debía ser el sistema de información que pudiera medir el impacto.

El equipo que trabajó fue un equipo  multidisciplinario,  que  se abocó a  trabajar en la realización de una historia clínica cuyos datos fueran fidedignos, confiables y que duraran en el tiempo. En Aragua existían unas 18 a19 historias clínicas la idea fue hacer una sola. A cada coordinador de programa se le pedía que dieran sugerencias para armar la historia clínica. Fue todo un proceso de trabajo tomando en cuenta todas las sugerencias  formuladas.

Para  el mes de julio del mismo año se solicita la presentación del producto, que tuvo mucha aceptación, allí surge la primera historia clínica del sistema único de registro, la reorganización del servicio, las consultas integradas, la eliminación de las citas y la necesidad de seleccionar once establecimientos que fueran de diferentes niveles de complejidad  para poder validar los instrumentos propuestos.


IMPLANTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Fase : selección de los ambulatorios pilotos

Se seleccionaron ambulatorios que estaban en el eje mismo de los ambulatorios rehabilitados, se escoge el de Tejerías, y el de El Consejo, y también ambulatorios no rehabilitados, entre ellos dos de mucha complejidad que son San Vicente y  el Efrain Abad, perteneciente al Municipio Girardot,  en este último existían  médicos generales y especialistas,  y una de las mayores perversiones  de organización del trabajo porque era el antiguo Hospital Civil de Maracay que se transforma con todos sus vicios  y se escogen tres ambulatorios de Mario Briceño Iragorry entre ellos,  La Candelaria, los cuales estaban siendo rehabilitados pero no por Proyecto Salud. Había mucha resistencia y era el momento oportuno de arrancar con un ambulatorio nuevo sin llevarse la papelería vieja, los otros fueron núcleos de atención primaria.

El ambulatorio Efrain Abad contaba con mas de 150 personas,  hubo que hacer una  selección de aliados que  pudieran dar respuesta a este proceso, dentro de ellos se incluyó  especialistas, médicos generales y personal de enfermería con su equipo de historias médicas, trabajo social y todo lo demás miembros del equipo de salud. El ambulatorio se dividió en dos; al personal aliado, seleccionado para trabajar con atención integral, se le asigno  un espacio y  se mantuvo un área con el modelo  tradicional, buscando evaluar resultados. Dentro del  personal que se seleccionó, hubo  auxiliares con 38 años de servicio con toda una metodología de trabajo, auxiliares que se estaban iniciando en el proceso de la metodología de trabajo y en el proceso de reforma, médicos de 30 y 40 años de servicio y también médicos que se estaban iniciando con este proceso y especialistas, hubo que mantenerlos con la estructura de registro médico que era la única que existía allí, que todavía existe, que tiene 40 años de servicio, con una metodología tradicional que para ese entonces funcionaba. Se contó con el apoyo de  trabajo social porque se tenía que  consolidar esto a través de las comunidades,  hubo apoyo también del  servicio de auxiliares de odontología, de laboratorio y rayos X.

Anteriormente,  no se tenía una concepción de lo que era la atención integral, la cultura prevaleciente era que el funcionamiento de los programas debía darse de manera separada por espacio, grupos de edades y por niveles de atención; cuando la Comisión diseña la historia, el primer reto fue que satisficiera las demandas y necesidades de todas las especialidades, de los grupos de edad y de todos los programas.

En el Mario Briceño había una estructura de tres pisos,  la gente iba, salía y estaban arraigados allí por años; hubo que trabajar con dos novedades, movilizar al personal a un ambulatorio más pequeño, habiendo resistencia para ello, y empezar a trabajar con una papelería nueva. Una de las mayores  resistencia la hubo debido a que mucha gente que había trabajado en esa estructura vieja durante años se oponía a que lo estuvieran cambiando para un ambulatorio más pequeño.

Se escogieron once ambulatorios, no todo el ambulatorio, en unos fueron completos, en otros se seleccionaron  consultorios  para establecer una comparación dentro de los mismo. En unos se siguió con el modelo fragmentado, en otros, con el modelo de atención integral.  Se empezó a llenar la nueva historia.

Fase II: La capacitación

Esta fase duró como tres semanas y se hizo en un primer momento en el nivel central. Del 17 de agosto hasta el 15 de diciembre, se continua capacitando al resto del personal. Conjuntamente a  la selección de ganar aliados, se estaba buscando la sensibilización para el cambio de reforma de la descentralización, se desarrollan cursos de motivación al logro, atención al público, autoestima, interelación, se hacían muchas dinámicas grupales interdisciplinarias. Despues que se hizo la selección del recurso humano y ya no se tenía unos días de atención sino que todos los días se atendían grupos de familias y se veía a la madre, al niño y al abuelo y a todo el  que viniera en un solo espacio,  que por años de historia estuvo separado por grupos de edad y sexo; y empezó el rumor y la curiosidad hacia las comunidades.

Fue el caso del Efrain Abad que junto con la gente de trabajo social se empezó a organizar la comunidad, se contaba con las “Mamás I” que habían sido sensibilizadas desde hace años con los programas de la hidratación oral, también a las madres captadoras preparadas tanto para la pesquisa oncológica como todo lo que tuviera que ver con la salud reproductiva de la mujer y a las juntas socio sanitarias que por decreto se constituyeron y estaban subutilizadas; se empezaron  a dictar foros en las comunidades para vender la idea.

Fase III: Puesta en marcha

En el mes de agosto se hizo una reunión con el Comité de Salud de cada ambulatorio,  se reorganizaron las consultas y se sacó toda la papelería; al comienzo hubo resistencia, fue difícil  cambiar el sistema de trabajando. todos los que habían recibido la capacitado  se hicieron responsables de un municipio (cuatro en total) y en ese municipio de los ambulatorios (once en total), todos los días se tenía que visitar ese ambulatorio de manera rotativa para recoger las observaciones, de agosto a septiembre hubo un proceso de  monitoreo de cuales eran las dificultades, cuales eran las fortalezas y que era lo engorroso del sistema de papelería. El personal fue informando como la dinámica les iba diciendo la manera como debía estar estructurada la historia clínica, que veían, que faltaba, las consultas comenzaron a ser más dinámica y hubo que colocar en esa etapa  a una Trabajadora Social de manera que fuera explicando el proceso.

Fase IV: Evaluación

En el mes de diciembre se hace una evaluación los resultados fueron muy  satisfactorio. Los médicos comenzaron solos a cumplir un horario y a ver pacientes por libre demanda, sin tener que buscar cita, eso sorprendió a mucha gente en todas las consultas; se aumentó en un 30, en un 40 y hasta en un 100%. Eso fue el primer resultado que se tuvo de la atención integral. Lo otro era que los programas que eran muy verticales se lograron horizontalizar, por ejemplo, el Programa de Control de Transmisión de Infección Sexual era un programa extremadamente tubular, vertical, asignado específicamente a venerólogos y con la propuesta de atención integral se horizontalizó.

Una de las mayores resistencia se presentó con los especialistas ya que la consulta de estos, tal como fue organizada, fue para tener una actividad permisible dentro de la organización. Hubo que explicarles lo que se  perseguía, en principio se negaron a hacer la historia clínica y  se negaban a tomar la tensión al usuario, a pesarlos, tallar, etc, ese es un proceso que a nivel de los especialista no esta consolidado en el Estado Aragua; hay especialistas que están muy ganados para hacer una atención integral, otros no. La resistencia mayor que tiene el especialista es el horario de trabajo. Las enfermeras también manifestaron resistencia.

Hacia otros Municipios:

En enero del 99 despues de la evaluación, se hizo una reunión con los quince directores municipales, una Dirección que se llamo de los 35, porque vinieron los 15 directores municipales  con su epidemiólogo y con su director de programa para presentarles los resultados. se tomó como política dentro del plan de salud del 99 revisar todo lo que necesitaba cada dirección municipal para implementar la atención integral y cual era el paso previo para su implantación. Se decide realizar talleres durante todo el mes de enero en los diferentes municipios, presentando los resultados de los once establecimientos. En el mes de febrero se realizó un gran taller de capacitación durante tres días con los jefes de salud de cada municipio, participaba  la enfermera del municipio,  la directora de programa,  la de epidemiología y al jefe del distrito y algún especialista que se quisiera invitar, cada director municipal podía traer hasta seis miembros, se hizo dramatizaciones, se llenaron la papelería, cada quien hizo su plan de lo que iba a desarrollar para poder implementar el modelo, eso duró desde el mes de 1 de febrero al 30 de marzo.

A partir del 1 de abril del 99 se comienza a implantar en 193 ambulatorios en diferentes momentos, hubo municipios que se lanzaron simultáneamente con todos sus establecimientos, hubo otros que comenzaron de cinco en cinco, hubo municipios que comenzaron en el mes de abril y terminaron en el mes de julio, desde ese período hasta esta fecha existían casi 50 ambulatorios rehabilitados; en los que no estaban rehabilitados se logro que las juntas de vecinos los humanizaran, en cuanto a los colores, las pinturas, que le quitáran ese color hospitalario y se colocaran cuadros, pinturas, alegría,  hasta flores, un televisor, se hizo del lugar un sitio dignificado.

En junio del 99 ya todos los establecimientos, de manera simultánea, estaban dando atención integral. En septiembre, tres meses después, se hace una primera evaluación, fue una evaluación no de números, ni de productos ni de resultados, utilizando la matriz de FODA y participaron las quince direcciones municipales, evaluando la atención integral, esta serían la segunda evaluación de atención integral, pero la primera con resultados que fue en septiembre del 2000, evaluando el primer semestre del año 2000, ya se tenían fortalecidos los problemas que se habían encontrado en la primera evaluación. El primer año se hicieron evaluaciones muy puntuales entre julio y diciembre del 99.

Después de la inserción y capacitación con los núcleos de atención primaria, correspondió a  los ambulatorios Urbanos, empezando por el Urbano I que era el de mayor complejidad porque tenía mayor número de personal, los urbanos I se manejan con 5 auxiliares de enfermería, pueden tener enfermera coordinadora y se tiene presencia permanente de un médico a seis horas contratado y pudiera estar apoyado con un medico especialista. Costo mucho sensibilizar al personal.

Luego siguieron los urbano I y II. La dificultad aquí era la utilización de la  historia única de vida y garantizar el sistema de referencia y contrareferencia; que el usuario que viniera de un ambulatorio urbano I para cuando llegara al urbano II, fuera su misma historia la que se conociera. Se empezó por respetar, a los que no eran  del área se le abrió unos archivos que se llaman “fuera del área”, se les da atención a todo este grupo de personas pero no se le elaborar la historia clínica integral  como lo establece la norma, se le tiene una historia para tener un seguimiento de los datos y en un archivo separado.

Al que es del municipio, cuando se envíe a un especialista  o sea  referido a un ambulatorio urbano II, debe ir con una referencia detallada de todo lo que comprende su historia clínica, para que la contrareferencia vaya a ser orientada a este médico, que esta en este primer nivel, su seguimiento de ese caso.  Se tienen especialistas itinerantes  que que se pueden rotar en varios ambulatorios  todas las semanas; pero hay población como en el eje sur  donde  el especialista está concentrado a mas de ciento kilómetros, cuatrocientos kilómetros de un primer nivel de atención;  allí hay que manejarse con un sistema de referencia y contrareferencia,  porque cuando va este especialista nada más llega al nivel urbano I más cercano, es muy difícil que para el sur se tengan especialistas que llegue al primer nivel de atención como un núcleo de atención o medicina simplificada, solamente se acostumbra a enviar el médico general que hace una visita programada mensual en este sector.

Estado de la información

Se tiene la información  en el sistema  automatizado, pero es muy incompleta, por ej., en el 99 no se recogía el género, eso se comienza a incorporar como en septiembre del 99, de marzo/abril que arrancaron los establecimiento a septiembre, las consultas no tenían sexo, a partir de septiembre si. Entonces cuando se ve la relación de consultas no hay correspondencias entre el total de estas y el sexo. A partir del año 2000 si, es decir que la implantación tuvo como dos fases, una primera fase con la versión aragueña y la segunda fase, a partir del 2000 con todos los ajustes que hace el MSDS, cuando lo asume como una política de Estado, por lo tanto la segunda/primera evaluación para ver resultados de impacto se efectúa en septiembre del 2000, se evaluaron siete meses del año 2000, se evaluó productos, como había sido el comportamiento de las consultas, como había afectado eso a nivel hospitalario, el comportamiento o desarrollo de los programas y que valor social agregado se le había dado a la información, es decir, si la información estaba siendo utilizada para la acción y que dificultades encontraban en el sistema de registro.

Si bien el sistema de información tiene un numero determinado X de indicadores, el indicador específico del programa no lo tiene todavía y lo que queremos es que como es el primer Estado que tiene mucha información, ver para que nos sirve esa información, que valor le vamos a dar, si tenemos que modificar la papelería, cual hay que eliminar o cual hay que agregar y que dificultades han visto.


La exportación del Modelo

El proceso de extensión cuando hubo la primera elección de gobernadores, la última elección de la IV República, en el 97, cuando ganan cierto número de gobernadores que tienen alguna tendencia hacia el Movimiento V República o el Movimiento al Socialismo, comenzó a darse una alianza estratégica entre esos gobernadores electos en esas elecciones y  el Gobernado del Estado Aragua, específicamente los de Anzoategui, Portuguesa, Guárico, Barinas, esos cuatro gobernadores plantearon que ellos querían que sus gerentes se formaran en atención integral, ellos inclusive hicieron una ruta de salud por el Estado Aragua para conocer como era el proceso de salud.

La primera exportación fue por una voluntad política establecida entre esos cuatro gobernadores y  el de Aragua.  El gobernador llama al presidente de la Corporación y le plantea la solicitud que le estaban haciendo estos cuatro gobernadores e inicialmente se acuerda hacerles un curso de gerencia media no tradicional, donde la persona fuera aprendiendo y haciendo, donde ellos no se despegaran de su quehacer diario porque los gobernadores los necesitaban pero tenían que irse formando. El curso era para formar gerentes, menos teóricos y más prácticos, con cosas que les sirvieran para reestructurar sus estados, sin tener que despegarse de los cargos y se ideó un curso los fines de semana que era viernes todo el día, sábado y domingo al medio día, cada estado envió un promedio de siete participantes: consultoría jurídica, el administración, recursos humanos,  epidemiología, programas o atención médica y el Director Regional de Salud.

Se aperturo el curso con el gobernador y los cuatro gobernadores, en la residencia José Ignacio Baldó, cada uno de los gerentes de la corporación tenía un módulo instruccional para impartirlo, teniendo en cuenta que no todos eran médicos, sino desde el punto de vista gerencial. Los módulos eran uno de descentralización, política y reforma, otro sobre la parte jurídica, como debe descentralizarse, cual es el mejor modelo, las principales alternativas manejado por la gente de la Copre Aragua, los abogados de la corporación; de manera que todos los actores, desde un médico hasta el abogado tenían que conocer sobre los procedimientos. Se les enseñó cuales eran las responsabilidad de nosotros, como levantar un expediente, un seguimiento, las prestaciones, los procesos de transferencias.

El otro módulo era de epidemiología, la importancia de una epidemioloógia diferente a la tradicional, la cual tenía que conocer desde el Director Regional de Salud  hasta un abogado. El otro modulo era el de programas, como se implementan, como se desarrollan, como es el fortalecimiento de la red ambulatoria y el ultimo módulo era sobre participación, eran cinco módulos, cada uno tenía una responsabilidad de dos semanas (cinco días cada uno), desde las 7:00am a 7:00pm. Eso arranca mas o menos en mayo/julio del 98 casi simultáneo con la atención integral de Aragua, como eso es simultáneo, dentro de la parte teórica había una parte práctica, en la semana hacían la ruta de la salud, los fines de semana recibían clases y un día de la semana iban a un municipio a ver como se había descentralizado, como eran los procedimiento administrativos. En eso que estaban viendo la ruta de la salud, observaron que se estaba dando un fenómeno en el Estado, que era cambiar el modelo de atención dentro del Estado.

Cuando se termina en enero ese curso intensivo, ya se estaba haciendo la primera evaluación de los once ambulatorios para comenzar la implantación de la atención integral. Los directores de los estados participantes decidieron que además de todo el trabajo, lo adecuado era comenzar a desarrollar en algunos de sus ambulatorios  atención integral, de los cuatro estados, donde más pegó fue en Portuguesa, específicamente en el municipio Sucre, capital Biscucuy, en los cuales se seleccionaron dos o tres establecimientos, en Barinas, en dos ambulatorios, en Anzoategui, dos ambulatorios y Guárico en un ambulatorio (Las Garcitas).

Entre enero y marzo del 99, que ya tiene un año el Ministro, habían transcurridos tres meses en que habían equipos de Aragua que iban a apoyar a esos estados. Sin Aragua  haber salido de la implantación ya había comenzado a salir el producto. Se recomendó  no seleccionar mas de dos o tres establecimientos, hacer un período de sensibilización, talleres, reuniones con los equipos; se observó que la implantación de un modelo de atención en un sistema de salud que estaba tan desorganizado, partidizado, donde lo mas importante era el gremio y los sindicatos, no era fácil. No pudo avanzar tan rápidamente como en Aragua y sobre todo por la rectoría y las ganas de tomar decisiones por parte de los directores regionales, y a pesar de que eran tres estados descentralizados y uno centralizado (Barinas), ellos creían que todavía las decisiones políticas y administrativas eran dependientes del Ministro, se habían descentralizados con todos los vicios, sin embargo a pesar de todas esas dificultades se arranco fuertemente.

En Portuguesa el alcalde en abril pago dos autobuses y mandó a todo el equipo de salud del municipio Sucre y estuvo en Corposalud tres días, allá hay un réplica, igual o mejor a la del Estado Aragua. Ese fue el proceso de exportación. En ese mismo periodo de tiempo comienza un proceso de los gobernadores a estar interconectados y por ej. surge Sucre, Cojedes, Zulia, Táchira, Miranda, esos cinco estados que cuando oyen de estos cursos, la gente empieza a llamar al gobernador, a llamar al presidente de la corporación y se inicia un proceso como de búsqueda, de querer hacer cosas como en Aragua porque era la manera como un gobernador podía ganar las elecciones.

Esos cinco estados mencionados, por su cuenta, con sus gobernadores, comenzaron a venir al Estado Aragua y pasaban semanas haciendo rutas de salud, viendo los procesos administrativos, solicitando ayuda, la corporación mando gente a Zulia, Sucre, Cojedes y Miranda. El Ministro hace el 12 de marzo la segunda reunión de todos los directores regionales y le pide a Aragua exponga Atención Integral. El comienza a hacer búsqueda de experiencias en los estados, la experiencia hospitalaria del Carabobo, la de atención y fortalecimiento de Aragua y la de participación de Lara, se trata de vender la idea; en ese momento se prepara el primer manual de lo que era atención integral,  se tomo como base el de Aragua (una mezcla de todos), se prepararon treinta ejemplares, uno para cada director regional. La reunión fue un éxito, pero los mas reacios fueron las direcciones generales sectoriales que tenía el Ministerio, no lo entendían. Surgió un “boom” que fue incontrolable, los 24 estados pidieron ruta de la salud  viendo como se participaba, como se humanizaba, como se retomaban practicas olvidadas: el parto natural, la cirugía ambulatoria, lactancia materna.

En abril, el Ministro toma seriamente la decisión de hacer el resuelto donde el elemento político estratégico, el fortalecimiento de la red ambulatorio y la atención integral es una política, ha ser desarrollada colectivamente y se consigue el financiamiento para iniciar un plan nacional de capacitación  en atención integral, en tres módulos, uno dirigido a la alta gerencia, uno para la gerencia intermedia  y a los equipos locales. Eso arranca en julio del 99 y termina en febrero del 2000. Se capacitaron 24 estados, de la alta gerencia se excluía al director regional, pero venia su adjunto, el de epidemilogía, malariologia, atención médica, el de recursos humanos, eran siete personas por estado. El curso para ellos era presenciales, los viernes y sábados. Para los grupos operativos se hicieron en tres semanas y permanecían tres días; las clases eran teórico-prácticas, asignándoles tareas para sus estados y allí donde sale el manual que estamos corrigiendo, el DPS05, sale ese híbrido que dice Manual de Normas y Procedimientos que no es de Aragua sino una lluvia de ideas de los 24 estados. Para el grupo de la gerencia media y el personal operativo, el curso era teórico práctico, la primera semana era de teoría, la segunda era de compartir sus experiencias para ver que fortalezas habían en sus estados, porque no era copiar lo de Aragua y que lo que se estaba cambiando era el modelo fragmentado para el modelo de atención integral. Había que hacer un proceso de reingeniería adaptado a cada región y una parte practica de acuerdo a cada estado, como Aragua tiene unas áreas geográficas que pueden simular a toda Venezuela, los estados andinos se llevaron hacia el área de montaña, con difícil acceso, a Amazonas se llevó hacia el sur del estado o los llanos, a Caracas y Miranda que eran densamente poblados, marginales se entrenaron en Linares Alcantara, donde existe una población de 2100 habitantes por kilometro cuadrado, con ranchos, la práctica de ellos fue tratando de simular sus estados.

En la practica ellos hacían toda la revisión del ambulatorio, hacían un rural I, II un urbano III, intercambiaban con su homólogos y hacían una ruta por el servicio central, como se llevaba el sistema en la computadora, como se había organizado esto, el día que se decidió atención integral todo el mundo tenia que trabajar con ello y el que no quería tenia que irse.

Experiencia del Estado Miranda

Miranda empieza el proceso de implantación del Modelo de Atención en mayo del 99  con la capacitación recidida de Aragua; se hizo una selección en todo el Estado de los equipos gerenciales de la salud por cada uno de los distritos sobre ese proceso de capacitación el cual duró tres días. Se recibió toda información general, los contenidos filosóficos básicos del modelo, pero se consideró que  no bastaba para empezar inmediatamente con la implantación del modelo; entonces el equipo regional de la Dirección de Salud decide reunirse con los coordinadores regionales de programas y el Director General y deciden diseñar un proceso de talleres con contenidos programáticos, bien estructurado y que desglosara el modelo hasta las actividades más finitas, de manera que cuando se les diera la inducción a los equipos locales encargados de   operativizar el modelo, tuvieran realmente las herramientas necesarias.

Se hizo entonces un programa operativo en relación a lo que es el modelo de atención integral, diseñando los objetivos de aprendizaje, las estrategias instruccionales y la manera como se iba a evaluar el proceso de aprendizaje, esa fue la primera fase que se hizo, se procesó la información, se analizó y se llevó a un nivel micro. Se hicieron talleres a nivel de todo el distrito sanitario, son siete distritos sanitarios: Los Altos Mirandinos, Los Valles del Tuy, Guatire, Guarenas, la región Barlovento (Caucagua, Rio Chico e Higuerote) y la zona de Petare; se intervino cada uno de esos distritos sanitarios tratando al equipo gerencial y después en los niveles local se hicieron varias fases de capacitación de manera acerca de lo que era el modelo.

El año 99 fue la etapa mas dura ya que fue la fase de capacitación, ya para finalizar el año, se seleccionaron varios ambulatorios pilotos para evaluar como se estaba llevando a cabo el proceso de aprendizaje y si realmente estaba dando resultados, había una experiencia muy buena en Aragua pero Miranda no podíamos empezar expandiendo de manera completa el modelo.  Se tomaron  unos ambulatorios pilotos en cada uno de los centros de los distritos sanitarios, utilizando como criterios para la selección fue que fueran básicamente urbanos, que contaran con servicios de atención general y especializada, que tuvieran las mejores condiciones en cuanto a dotación de equipos, infraestructura, medicamento, que tuvieran una plataforma, un mínimo de requerimientos para que fuera más fácil ensamblar la nueva filosofía de prestación de servicios de salud. A partir se allí se empieza a hacer el seguimiento que en la actualidad se llaman acompañamiento de la atención integral. Se dio 100% de seguimiento a los ambulatorios, evaluando las actividades que ellos estaban realizando y si se ajustaban al  nuevo modelo,  las fallas que se iban detectando, inmediatamente se fueron  corrigiendo, y estas  ya eran una referencia  para cuando se implantara en otros niveles y ambulatorios,  ya se sabía como intentar de una mejor manera el proceso; fue toda una experiencia porque a nivel gerencial también se estaba en un proceso de aprendizaje.

En un principio hubo dificultades en cuanto la captación de la esencia del modelo de atención integral. Para el año 2000, entre enero a junio, siguió la fase de implantación general a nivel de todos los ambulatorios urbanos I y II y rurales II. Se comenzó con una pequeña experiencia en hospitales tipo I, Miranda tiene  una red bastante grande de hospitales I en los distritos,  y se dejó para una tercera fase los ambulatorios rurales, el Miranda el mayor porcentaje de la red ambulatoria esta concentrada en los ambulatorios rurales, en rurales I se tienen 99 ambulatorios, es una experiencia diferente la que se tiene  que llevar hacia ellos, porque son ambulatorios donde no hay personal médico de manera permanente, no hay enfermeras y lo que se tiene es un personal especial que se formó para estar en esa zona que se llaman auxiliares de medicina simplificada; en esos ambulatorios se lleva  un modelo de prestación de servicio que se llama medicina simplificada, donde el auxiliar de medicina simplificada cumple algunas acciones delegadas por parte médica inclusive esta facultada por la Federación Venezolana para realizar estas actividades, se pensó que a estos ambulatorios se debían dejar para una tercera fase y buscar una mejor estrategia para fusionar esos dos modelos, que no se perdiera lo que se estaba haciendo que era medicina simplificada pero bajo el contexto de medicina integral.

Cuando el modelo de atención entra era algo distinto a lo que se venía manejando, se trabajaba con una atención fragmentada donde cada quien tenía su línea de programas,  como todo cambio,  produce resistencia, al principio hubo mucha resistencia, hubo que empezar por cambiar la mentalidad desde el nivel regional que era el que estaba dirigiendo las políticas,  hubo bastante resistencia a nivel regional con los coordinadores de programas cada quien tenía su espacio dentro de esos programas y cada quien dirigía sus líneas dentro de esos programas, la   estrategia fue cambiar primero a nivel regional para que el mensaje que se llevara fuera realmente efectivo; uno de los sectores que estuvo con mas resistencia al cambio fue el sector médico, fue bastante duro y sobre todo a nivel de los especialistas, cada quien llevaba su historio, cada quien llevaba su mundo y sus pacientes y no se concebía otra manera de prestar servicio que la que venían haciendo, ese fue el sector más duro y todavía hoy no están todos ganados; en enfermería no se noto mucho el cambio ya que enfermería siempre ha sido quien ha consolidado los registros de todos los programas y de repente fue hasta más fácil, ellas refería que antes tenían que llevar consolidados mensuales, trimestrales y semestrales de treinta programas y ahora va a ser uno solo, se va a participar en ese proceso son cuestiones que se han ido superando.

Hubo también resistencia a la forma de integrarse como equipo de salud, sobre todo en el nivel operativo, siempre se había  trabajado como equipo, pero cada quien tenia su espacio y ahora cuando todos están juntos y todos tienen que participa, generó resistencia. Había que hacer actividades de promoción y fomento y  ahora estas no iban a ser exclusivas del promotor social, ahora las actividades educativas las tenía que dar la enfermera, el médico, la nutricionista, el especialistas, todos deben ir hacia ese norte, actividades promoción y educación para la salud, ya so no es exclusivamente competencia del promotor, era romper todos esos esquemas.

En Miranda también se tiene otra experiencia que es un nuevo modelo de gestión de los ambulatorios, no todos tienen un mismo modelo de gestión, desde el 98 se comienza a integra a la comunidad en la gestión de los ambulatorios mediante asociaciones civiles que se conformaban en las comunidades,  ellos forman parte de equipo que esta dentro del ambulatorio. También fue bastante difícil fue llevar este modelo a las comunidades porque las asociaciones civiles al principio fueron un poco resistentes ya que ellos cobran parte de sus servicios y  no sabían como conjugar lo que era la nueva política del Ministerio con lo que ellos estaban haciendo en los ambulatorios, con ellos hubo que llevar el proceso con mucho mas cuidado, mas tacto, de manera que sintieran que loa que se buscaba era la calidad del usuario y que todo se iba a revertir en bien de la comunidad que era uno de sus objetivos.

Con los ambulatorios congestionados, se hizo una serie de capacitación aparte, primero con los presidentes de las asociaciones civiles y despues se integró al resto del equipo, una vez que adquirían la experiencia se hacían reuniones para que ellos dijeran como se sentían con el modelo. A los médicos les costo mucho asumir la nueva historia porque decían que no tenían suficiente espacios para llenar sus datos.

A partir de mayo, se comienza capacitación con las auxiliares de medicina simplificada, para poder integrar a ese grupo de rurales I con medicina integral y muy contrario a lo que se esperaba, ya que la mayoría esta auxiliares lo que tienen es un sexto grado o tercer año de bachillerato y se pensaba que iba a ser difícil la implantación,  recibieron el modelo con brazos abiertos, se venia con la experiencia de manejar otro tipo de ambulatorios, una gama de profesionales muy especializados, y cuando se llega a ellas se trato de buscar una experiencia distinta, de revisar las estrategias, el Manual que se había hecho de manera de simplificarlo y que a ellas le llegara lo mas practico, tuvo una acogida de inmediato, en los talleres eran bastante participativas, les gustaba lo que se estaba dando, se enamoraron del modelo desde el principio. Tal vez era porque para ellas no era nada nuevo, en un ambulatorio rural I, donde la auxiliar está sola, muchas veces no está el médico, no hay mayor atención integral que la que ella pueda dar, tiene que atender a la embarazada, a los partos, acudir a la comunidad, trabajar fuera de su horario, estar a la disponibilidad para atender cualquier tipo de emergencia. Ellas quizás veían que lo que se les estaba planteando era lo mismo que venían haciendo, con un nuevo sistema que en eso todavía se está trabajando, un sistema de registro bastante complejo, aunque el nivel filosófico y de las actividades lo llevan muy bien, se está trabajando en el sistema de registro, porque el modelo de registro que llevaba medicina simplificada era bastante sencillo, y este es mas complejo. Se hizo  una evaluación antes de la implantación y se va a realizar una evaluación a comienzos del 2001.

Otro de los problemas que se presentó en el proceso de implantación fue con respecto a la información que se recogía,  habían datos que se recogían pero otros no como los que aparecían en el DSP-04, que es el informe mensual y habían actividades que no salían en el DSP-02, que el que tiene el médico o la enfermera, y no sabían de donde sacar esos datos: educación sanitaria, las visitas y muchos otros rubros que no aparecen es ese formato, porque allí se hace solo la aplicación de programa pero habían actividades que se estaban quedando vacías, entonces se diseñó una guía donde se le dice a la gente de los ambulatorios que tiene que rayar ciertos libros, se hizo un modelo único para todo el estado, todos tienen que rayar los mismos libros, con la misma información y  al final del mes con la información que tienen en los libros junto con la que se deriva del DSP-02, ellos conjugan eso y da un DSP-04 mas completo. Otros de los problemas  confrontados fue que por lo complejo del sistema de registro, se comenzó a tener subregistro de información, la gente no sabía donde anotar tal o cual información y la obviaba, la gente hace más de lo que registra, esto se ha ido subsanando con esos acompañamientos. Tanto a nivel regional como distrital, se diseñó como estrategia la conformación de comités de atención integral; en un  primer momento el nivel regional llevaba toda la directriz de todos los lineamientos a todos los distritos pero el recurso humano era poco y que no se podía llegar a todos los sitios y se forman los CEMAI regionales y distritales, a nivel regional los coordinadores que no estaban integrados en ese primer proceso, se integraron como parte de un CEMAI, ahora todos hablan de atención integral, a su vez se hizo todas esas ramificaciones con los jefes de distrito y se integró  a todo el equipo, se conformaron los CEMAI regional que son los comités de atención integral  a nivel distrital y se llamó a los médicos jefes de distrito, a las enfermeras jefas de distrito, a los de promoción social, a epidemiología, para que se encargaran de la vigilancia, del seguimiento del proceso de atención integral dentro de su red ambulatoria.

Cuando se hizo la experiencia de llevar atención integral a los hospitales I, también se conformó dentro del hospital lo que se llamó comités de atención integral institucional, donde cada miembro del equipo junto con la sociedad civil organizada eran los responsables, se delegó en ellos ese proceso de implantación de atención integral  y ellos como parte responsable, bajaban más las líneas, eso  funcionó bastante bien  porque cada quien sintió que era responsable de una parte del proceso y que el éxito o fracaso que tuviera atención integral, era el éxito o fracaso también de ellos. En los hospitales I fue muy duro el proceso de implantación en lo que es la parte ambulatoria. Los hospitales I tienen una característica que llevan mucha actividad preventiva, la curativa es bastante limitada, fue bastante dura, porque ellos decían que el Ministerio nunca les había cumplido, que solo les metía cosas, parte de los duro de esa implantación era la imagen que arrastraba el Ministerio, no le tenían, se pensó que era algo solo de momento, hubo enfrentamiento entre los médicos, los especialistas, los gerentes; decían que como se les iba  a hablar de atención integral teniendo tanta deficiencia de equipos, se les explicó que no se tenía que tumbar el hospital para implantar la atención integral, porque no se podía esperar cambiar la estructura para implantar la atención ya que entonces nunca se iba a implantar, que el cambio tenia que empezar por el personal, ya que la estructura se podía cambiar, ponerla muy bella pero si el recurso humano que esta allí no lo valora, no tiene una visión de dar un servicio de excelencia, no se estaba haciendo nada, ellos empezaron a luchar con esas barreras y ahora lo que dicen es que en la actualidad si se trabaja, si se exige y las personas mas resistente son las que mas liderizan los cambios. Uno les da el proceso de atención, pero el como operativilizarlo, es una cuestión que el mismo equipo tiene que reunirse, planificar para implantarlo, en eso se ha  dado bastante libertad, no es rígido cada quien de acuerdo a su realidad y recursos ve la manera de implantarlo.

Mientras en nivel de complejidad es menor, el proceso de implantación ha sido bastante fácil. Ya se cerro la fase de capacitaciones formales, donde se llamaba a la gente y se hacían talleres macro, ahora la estrategia que se está usando es que cuando se hace el acompañamiento se aborda el proceso educativo dentro de ese acompañamiento, se detectan las debilidades, las fallas, donde tienen duda y se va corrigiendo. El personal del nivel operativo piensa que la supervisión como se ha venido haciendo es muy rígida, que se les viene a supervisar y a decirles lo que esta mal, pero luego se han dado cuenta que es importante, cuando se les señala que tienen que tener una  sala situacional, que informen cual es el perfil epidemiológico de la comunidad, que están haciendo, cuantos son, a quienes se esta atendiendo, y que el mismo sistema lleva a hacer una cantidad de actividades y procesos, hace que el equipo de salud se involucre mas con esa comunidad. Los acompañamiento se realizan con todo el equipo con los miembros de las asociaciones civiles, con el medico que coordina el ambulatorio, con la enfermera si la hay, con las auxiliares que se tengan.   

Uno de los logros que ha tenido el modelo es que antes nunca nadie sabia lo que estaba haciendo el otro, ahora todos están informados, o cuando se sapía era muy retardado ya que el proceso de flujo de información era muy lento, manual, a la hora de saber que falla había tenido un ambulatorio para corregirlo, ya había pasado como mínimo seis meses. Con el SISMAI se puede hacer cualquier consulta por trimestre, o semestre, gráfica, es algo que ha impactado mucho porque de aquí a que se pudiera tener esa información y con esa calidad anteriormente era posible.

En los actuales momentos se esta en la fase de los acompañamiento, de educación continua y en la proyección del ambulatorio hacia la comunidad y ha sido muy efectivo. En el programa de atención a la madre, niño y adolescente, se tuvo un éxito muy importante, ya que el adolescente como grupo etario no se estaba atendiendo era muy baja su cobertura, por ser un estrato que no era niño ni adulto se estaba quedando como afuera y a nivel de los centros no se les estaba dando importancia, con el modelo de atención  se evidencia que ahora si se esta atendiendo al adolescente, que se logró captar a ese población.

El proceso se dio de manera natural como se tenia que dar, es un proceso difícil pero muy lindo. Otra fase que se tiene incipiente ha sido trabajar con las alcaldía, se tienen 21 municipios que serían 21 alcaldías, 21 direcciones municipales de salud con algunas se ha tenido mas éxito, recientemente se esta  trabajando con la de Chacao, a finales de noviembre se empezó con los talleres de inducción, Chacao ha tenido muchos logros en salud, se parte de lo que se tiene y sobre esa plataforma se monta la estrategia; se esta en la fase de incorporar la red de atención de los municipios, el proceso se ha llevado por etapa se ha repetido, el año que viene se comenzará con Baruta con un taller macro vendiendo el modelo, la filosofía para luego seguir con la  fase de acompañamiento, ahorita se hace  mucho énfasis en el acompañamiento directo, estar en el ambulatorio con el medico, la enfermera.

Experiencia del Estado Yaracuy

Es conveniente hacer referencia a cuando  Ministerio decide asumir como política el Modelo de Atención Integral, antes de que se decidiera asumir esto como política ya en el estado se venía transitando en un modelo de atención similar, están los antecedentes de los núcleos de atención primaria de Aragua que el estado retoma y lo adapta a la la realidad como los centros de atención médica solidaria, que cambiaban todo el modelo de atención tradicional. El Estado decide como política de salud  transformar el sector en virtud de la descentralización y PROSALUD asume esa responsabilidad, se quería descentralizar para cambiar y hacer mejor las cosas.

La propuesta de los núcleos de atención primaria planteaba un modelo de atención que no la fragmentaba. Para el año 96 el Estado  empezó a implementar  los centros de atención médica solidaria – CAMS, ubicados en las zonas urbanos-marginales, involucrando la atención con el componente social, ya no se trataba solo del enfoque biológico sino que el médico que iba para estos centros recibía un taller para que trabajara de una manera diferente, no solo en el consultorio sino que debía salir a la comunidad y tener el enfoque social, donde el problema de las aguas negras, asfaltado de las calles, etc., era también un problema de salud en el cual el medico debía involucrarse para tratar de darle solución. Se maneja el principio de la eficiencia, estos centros solo contaba con un médico y una auxiliar de enfermería, resultando más económico y rendidor, se daba una atención con más calidad y calidez, el énfasis puesto era en la calidez humana.  Eso produjo un cambio notable y un alto grado de satisfacción en las comunidades y se demandaron muchas solicitudes sobre la necesidad de construir estos centros de atención.

Otro componente importante fue la participación comunitaria, desde los comienzos se le dio plena participación a la comunidad,  estos centros eran administrados  directamente por la comunidad, se constituían en ONGs y era la encargada de administrar los recursos del centro de atención, Prosalud transfería los recursos financieros a la ONG y ellos eran los encargados de contratar al personal con un mínimo financiero para los gastos de funcionamiento. Con estos centros mejoró el rendimiento y afluencia de pacientes a los establecimientos, al compararlos con los ambulatorios rurales II que brindaban la atención tradicional se notaba la diferencia en cuanto a la cantidad de paciente atendidos.

En el mismo proceso de descentralización, se comienzan a transformar los ambulatorios urbanos en centros de medicina familiar, incorporando un médico de familia y la participación comunitaria, se notó el cambio en la capacidad resolutiva de los establecimientos y la atención era de mayor calidad. Hubo dificultades en cuanto la resistencia al cambio pero se lograron subsanar. El mayor cambio se noto en la  satisfacción de los usuarios, al realizar la supervisión con los usuarios se evidenció la aceptación de estos centros. En estos centros también se trabajó con la disponibilidad horaria, ya no solo se atendía en el día sino que en la noche había un médico para atender emergencias.

Con la descentralización se asumió que ese era el camino que había que seguir, que mejorar la red ambulatoria ya que era la clave para desconcentrar y descongentionar los hospitales, en este sentido se invirtió en la red ambulatoria, estando en esta labor, surge el modelo de atención integral y el Ministerio como política lo asume, eso ayudo a que se facilitara el camino,  así se empezó el trabajo con los ambulatorios.

Cuando se hicieron los talleres en Villa de Cura ayudó mucho ya que el personal de sanidad que estaba en los ambulatorios asistieron y recibieron la información. Había una sintonía con el nivel central, y ayudó a agilizar el proceso y a limar resistencias.

En el estado se ha avanzado aceleradamente en todos los ambulatorios, se logró implantar y casi consolidar el modelo de atención integral en todos ellos.

Con la atención integrar se integra lo que era personal contratado por el gobierno regional y por el MSDS, ese personal ya forma un equipo coherente hacia la misma dirección. Y contar con el apoyo del nivel operativo y la voluntad y decisión de la presidenta y el gobierno regional potenciaron el desarrollo del modelo, había la el apoyo de los niveles decisorios, del gobernador y la presidenta de Prosalud.

Había también la experiencia de la participación ciudadana, la plena participación de la comunidad donde ellos administran sus establecimientos de salud, eso se profundizo más y se sumo a la atención integral, cada ambulatorio tiene su ONG y se le transfieren los recursos.

En ese mismo plan de estableció el fortalecimiento de los municipios, de trascender los distritos sanitarios ya que era un concepto que había dejado de tener  efecto sobre todo cuando se iba a la negociación con los alcaldes  y con la gobernación, se vio la necesidad de reestructurar eso y se asume el concepto de coordinadores municipios sanitarios,  esa fue una gran fortaleza, la misión que se les asignó fue la implantación del modelo de atención integral en cada uno de sus municipios. Con esta figura se fortaleció la participación comunitaria, ya que ellos también trabajan con una ONG.


COMISION ESPECIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL / CEMAI

En Atención Integral y el funcionamiento de la CEMAI, hay versiones encontradas.


Concepción medicalizada

En ese proceso del Ministerio, que cambian cuatro directores de salud, ellos decidieron nombrar una Comisión Especial de Atención Integral, una primera comisión presidida por el Dr. Luis Montiel, en virtud de hacer a un lado los que hacían obstáculos y que él no podía mover: Salud, poblacional, salud ambiental, contraloría sanitaria y epidemiologia. En esta Comisión especial coordinada por la Viceministro de Salud e integrada por  Salud Publica Internacional, un representante de Epidemiologia, (al Dr. Montiel se le escogió porque el hizo mucha oposición al Modelo de Atención Integral), el Dr. José Mendoza que era el Director de Epidemeolgia encargado y la Dra. Nora López, Montiel vio la oportunidad de crecer en su sistema de información que era el SIEN inicialmente. En esa primera comisión de la cual la Dra. Nora López,  Reinaldo Carpio, Salud Publica Internacional, Prensa y Comunicaciones (María Vale), Docencia  e investigación, Luis Montiel por Epidemiologia, por Promoción Social, Janeth Ugarte, eran miembros activos, la principal función era construir un documento político, comenzar a buscar experiencia internacionales para construir la venezolana y ver si se hacían intercambio con Cuba o República Dominicana y montar el plan nacional de capacitación.,

A pesar de que la coordinaba la Viceministro de Salud, el responsable de la comisión era Luis Montiel, él iba a tratar de ganarse aliados, y tratar de romper con los problemas que había con el Ministerio. La Comisión fracasa porque  el ansia de poder a figurar y ser el mejor ante el Ministro llevó  a cada quien a remar para alcanzar primero la meta, no uniendo esfuerzos de todo el equipo, por un lado la Viceministro, por el otro Salud Pública  Internacional, Luis Montiel, Janeth Ugarte, hubo enfrentamientos fuertes entre ellos, una fuerte rivalidad entre la Viceministro y el Director de Salud Poblacional, la de Salud Publica  Internacional y la Dra. Nora López.

Termina esa comisión y en ese momento surge Rodrigo Chavez, y se reestructura la Comisión dependiendo  directamente del Ministro  y se nombre a la CEMAI coordinada por  Rodrígo Chavez, queda Rodrigo Carpio, Nora López, Janet Ugarte y Luis Montiel. El esta comprometido en un proyecto político revolucionario, lo mandaron para una Misión  Especial, que era la de Atención Integral, la capacitación, la implementación, el monitoreo, la papelería;  él comenzó a tener reuniones con los gobernadores, con los alcaldes que fue bueno, fue el piso político que era necesario, pero actuaba independientemente.

El Dr. Rodríguez había  decidió que eran nueve estados los que iban a ser priorizados y la Comisión asumió los 24 estados;  hicieron un buen trabajo, sembraron muy limpiamente, fresca y abiertamente el proceso. Pero cuando se va a implantar el sistema de información entre enero, febrero y marzo del 2000,  se detecta que ese gran trabajo de la CEMAI, llevó a ocasionar fractura en los estados porque se crearon las CEMAI regionales, ahora no solo tenia la dirección de epidemiologia, la de malariologia, la atención medica y la promoción social sino la del CEMAI, eso genero un conflicto entre el nivel operativo y el nivel regional, mientras que el CEMAI iba diciendo lo que había que hacer, atención medica, promoción social, epidemiologia y malariologia decían que esa no era la papelería que se iba a utilizar, hubo una fractura, se reprodujo una nueva casilla en el organigrama, la idea no era formar CEMAI regionales sino nombrar a personas que coordinaran y monitorearan el proceso pero que fueran de los mismos actores, como Aragua, no hacer una cosa paralela y eso fue lo que sucedió en el resto de los estados; por otro lado el componente político no fue acompañado de un seguimiento de lo político, en este momento hay gente en Bolívar, Falcón capacitando nuevamente en atención integral, que era el trabajo que tenía que hacer la SEMAI, desde marzo hasta ahora.

Cuando sale la Viceministro, entra Jose Méndoza, él dice que quiere asumir atención integral, en Salud Poblacional que viene la Dra. Miriam Morales dice que eso es de salud poblacional y todo el mundo dice que es de ellos, que no puede haber una CEMAI rindiéndole cuentas al Ministro y que van a hacer ellos. 


Concepción intersectorial

Una vez planificada la manera como se iba a  ofrecer el servicio de salud y organizado el sistema de información,  había que implantarlo a nivel de los ambulatorios y capacitar a todo el recurso humano, en ese proceso de capacitación se hicieron muchos contactos.  Comienza un plan de capacitación en julio/agosto del 99 donde se convocaron a todos los estados, no solo  por niveles: gerencial, operativo, sino que dentro de cada nivel había un equipo multidisciplinario, se les asignó como función a cada uno de los participantes que reprodujeran el modelo de atención en cada uno de sus estados. En ese proceso,  surgieron en el Ministerio varias comisiones y luego se formó el equipo  para el Modelo de Atención Integral integrado por los directores del MSDS, surge también la Coordinación a Nivel Nacional del Modelo de Atención Integral, de la cual el Dr. Luis Montiel fue el primer y único coordinador ya que esa coordinación se perdió y se sustituye por la Comisión Especial para el Modelo de Atención Integral, también se creó la Coordinación Estrategia para el Modelo de Atención Integral – CEMAI (con las mismas siglas que la Comisión Especial) formada por todo el equipo de programas, ese equipo comenzó a trabajar y se hicieron comisiones de trabajo, incluso hubo dos planes de capacitación dictados en la USB. El plan de capacitación a nivel central hecho por la Coordinación se hizo en diciembre en dos partes y  se continuo trabajando con las comisiones: la participación comunitaria, del manejo de sistema de información, sustento legal del MAI,  el hecho es que aparece la tragedia de Vargas el 15 de diciembre y todo el equipo ministerial se abocó a atender ese problema a nivel nacional, la atención se centró en eso, incluso dos de las personas que formaban parte de la Comisión Especial del MAI, el Dr. Chavez, por el Viceministerio de Salud y el Dr. Montiel, por Epidemiología estuvieron desde la segunda quincena de diciembre hasta finales de Enero en Vargas.

Antes de la tragedia e inclusive despues, el Dr. Montiel seguía siendo el Coordinador Nacional del MAI y aunque la prioridad era Vargas, había que darle continuidad al trabajo de la Coordinación y el Dr. Montiel  seguía reuniéndose con la Dra. Nora López y con la Coordinación Estratégica del MAI. En la misma Vargas, había que reconstruir la red sanitaria y la idea era que se hiciera bajo el modelo de atención integral, fue un proceso arduo pero a la vez hermoso, no solo de  la Coordinación sino de todo el equipo ministerial.

El Dr. Montiel en su proceso como coordinador nacional tuvo muchos tropiezos, creo que fue porque todos estábamos actuando de una manera anárquica,  no teníamos un orden, no había una coordinación real, cuando hablamos de atención integral significa que todas direcciones tienen que ver en algo, pero yo estaba como coordinador general por debajo de una de las direcciones, de manera que lo que pudiera yo hacer en función de coordinar lo que era atención integrar era un esfuerzo cuesta arriba porque cada director por encima de mi hacía lo que quería, de manera que yo siendo coordinador nacional, ellos hacía acciones sobre atención integral que yo desconocía totalmente, convocaban reuniones con representaciones estadales, hacían documento, tomaban decisiones, solapaban mis decisiones o eran contrarias a las mías, eso estaba generando un malestar tanto en la comisión estratégica y en mí, eso significaba que la coordinación estaba muy mal, el diagnóstico de la coordinación era fatal, no se podía coordinar así, cada quien haciendo lo que quería, tomando sus decisiones y cada quien queriendo quedar bien con el Ministro y en consecuencia estar haciendo cosas relacionadas con al atención integral y el equipo mas estrecho de la coordinación estaba en desconocimiento , inclusive se hacían cosas con los estados que despues los estados en reconocimiento que había una coordinación nacional nos preguntaban como seguida eso y nosotros no sabíamos que había empezado, eran cosas que no le daban congruencia a la política y yo le planteo lo que estaba pasando al Ministro  y le sugerí que el formulara una dirección de  atención integral que tuviera una alta relevancia, por encima de los directores y que tuviera capacidad de coordinar, que hubiese una autoridad para dirigir la política, era como lógico que yo no fuera el que coordinara esa dirección porque en este proceso incoherente llamarle la atención un subalterno a un director crea fricciones y ya las había tenido, creo que he cultivado una autoridad informal.  El Ministro decide no formar la Dirección de atención integral sino una Comisión Especial para la Atención Integral, conformada por la Dra. Nora López de Aragua, la Dra. Segnini de Miranda, el Lic. Reinaldo Carpio de Aragua, aunque él se vino para Caracas, la Lic. Janeth Ugarte, el Dr. Rodríguez Chavez, adjunto de la Viceministro de Salud, y el Lic. Cesar Cordero por Informática, era un equipo multidisciplinario,  esa Comisión se forma en febrero del 2000 aunque nunca funcionó como equipo  por razones espaciales. Eso realmente no respondía a lo que el Dr. Montiel le había planteado al Ministro que era formar la Dirección del MAI

Se forma la Comisión y el Ministro propone al Dr. Chavez para que la coordina, ya que al parecer habían opiniones encontradas entre los directores para que nombraran al Dr. Montiel. Habían algunos aspectos del contexto social, político, organizacional que eran necesarios  estandarizarlos para asumir un reto tan grande, cada uno de los integrantes de la Comisión estaba adscrito al Ministerio, por lo tanto cada uno del Ministerio, eso les daba una jerarquía ante cualquier instancia. En el análisis de ese contexto habían criterios que habían que asumir de alguna manera con un criterio de cambio, no se podía llegar a estados con otra cultura, con todos los problemas políticos, con diferencias de prioridades hacia la salud, lo que tenían que hacer en salud, había que  tener un discurso que unificara y direccionara el contexto hacia la atención integral, había que encontrar el camino mas adecuado y este no podía estar distante de lo que era la política del gobierno nacional, una política de cambio, revolucionaria, se estaba comprometido con el país, con el presidente y con un discurso cotidiano del presidente, con la participación ciudadana, con el elemento intersectorial y la única manera que un alcalde o un gobernador entendiera lo que se estaba haciendo era compatibilizando ese discurso con el proceso de cambio revolucionario que el país estaba viviendo; eso era bien cuesta arriba, era compatibilizar el elemento de atender al individuo en un sitio, establecimiento de salud de manera diferente para minimizar las oportunidades perdidas, integrar los programas, los servicios, con una política nacional. Había que darse a esa tarea y el equipo decidió que tenía que compatibilizar el MAI con la política nacional y mas que llamarlo MAI, llamarlo política de atención integral  y se decidió que dentro de la atención integral había que formular la participación ciudadana, pero antes había que construir ciudadanía, que la gente conociera cuales eran sus deberes, derechos dentro de la nueva constitución, segundo, construir un enlace entre lo que era el ambulatorio y como iba a participar la gente, y se hicieron las salas situacionales, estas  sala era lo que permitía que una vez visualizados los problemas, sectorizados, estratificados, y conocidos gráficamente, con cifras, la gente podía tomar decisiones junto con el equipo de salud, pero además hasta el momento no se ha instituido todavía una manera legal de cómo la gente participara en la toma de decisiones con el equipo de salud sino con el esquema tradicional, las juntas socio-sanitarias, las juntas socio-hospitalarias que no han funcionado con muy pocas excepciones, había que abrir un espacio, pero no hay los espacios abiertos desde el punto de vista del equipo de salud que comprometa al director del ambulatorio, del establecimiento, a que las decisiones que se tomen tiene que ser en conjunto, ese espacio hay que fortalecerlo para que el gerente sepa que las decisiones no las puede tomar el solo que tiene que compatibilizar las necesidades técnicas que se la den con las necesidades sentidas por la gente, una cosa son las necesidades que se puedan detectar con los indicadores y otra la que la gente ve que le mejora su calidad de vida aunque sea subjetivamente y la única manera es que el gerente se siente con la gente a tomar las decisiones, a pensar que es lo que van a hacer y hacia donde van a direccionar la atención y los recursos, ese fue el primer elemento que se tuvo que analizar para cuando se pusieron las salas situacionales y hasta el momento en que la Comisión funcionó, solicitó que se reactivaran las juntosocio-sanitarias, las socio-hospitalarias hasta tanto no hubiesen nuevas figuras jurídicas para ejercer esa relación de toma de ciudadana, era tratar de involucrar a la gente con sus deberes y derechos, con las salas situacionales, eso fue cuesta arriba.

Lo otro era el elemento intersectorial, los principales problemas en salud tienen que ver con infraestructura sanitaria que no la maneja el Ministerio (disposición de excretas, agua potable, disposición de basura, saneamiento ambiental,  desagüe, nivel de calidad de como vive la gente, hacinamiento, si tiene trabajo) hay una serie de cosas que son de salud, que están involucradas con salud, pero que no las maneja el Ministerio de Salud y había que tratar de estimular esa relación, la intersectorialidad, otra parte del discurso tenía que ver con la automatización y oportunidad de la información, de los procesos (administrativos, epidemiológicos, etc.) y que se puedan compartir, es decir que no sea solo la de salud  sino que el resto de los sistemas involucrados con salud, infraestructura, trabajo, educación, vivienda, etc., tuviesen sus sistemas automatizados. Desde el punto de vista de nosotros hemos estado cumpliendo esa función a través del SISMAI.

Cuando se estimulábamos la automatización no solo se hablaba  del de salud sino de todos los sistemas y desde un punto de interés de prioridad político a nivel nacional. Siempre el discurso tenía que comenzar por el MAI y la necesidad de su implantación, de manera que el discurso involucraba el MAI y la política de atención integral fueron dos cosas que tratamos de unificar y últimamente hablábamos de política de atención integral del MSDS y del país.  Una vez que nos planteamos el discurso ya teníamos una herramienta importante para llegarle a cualquier actor en cualquiera de los estados, porque si nosotros llegábamos a los estados a hablar con el director regional y plantearle que se iban a organizar los ambulatorios en el sistema de funcionamiento esta forma y Ud. tiene que aportarle los recursos de esta manera la decisión iba a ser tomada por una solo persona que además era circunstancial, tenía que haber una serie de actores involucrados, por otro lado  los recursos presupuestarios para el sustento de la atención integral a nivel de los ambulatorios no podía ser unilateral; decidimos que teníamos que involucrar a todos los sectores en lo que respecta a los aportes de los recursos: alcaldías, municipios,  gobernaciones, junta parroquiales, todo ese discurso que nos formulamos nos permitió llegar a los estados con una política de atención integral y que en boca de nosotros era en boca del propio ministro del MSDS, arrancamos impetuosamente y bien, y en la medida que íbamos avanzando con los estados recogíamos situaciones específicas, cosas que se nos habían pasado por alto.

Queríamos compatibilizar nuestro discurso con el del presidente, de compatibilizar con  un proyecto político con un proyecto de cambio organizacional, lo primero que hacíamos era  una reunión con el ciudadano gobernador, se invitaban a los alcaldes y todos los ministerios que estuviesen involucrados con la salud, las universidades, las asociaciones de vecinos, además entes que fueran fuentes financieras como el FUS, el FIDE, FONVIS, se hacia una gran reunión  que era la inauguración en cada uno de los estados, en ese primer abordaje involucrábamos a todas las personalidades del estado y a partir de allí si comenzábamos a trabajar directamente con los equipos directos de salud, en esa gran reunión conformábamos el homólogo de nuestra Comisión, es decir, CEMAI del estado X, se formaron las comisiones en cada estado y quedó abierto la expectativa institucional, interinstitucional y de participación ciudadana de lo que era la atención integral.

A partir de allí comenzamos a trabajar directamente con las comisiones especiales, íbamos hasta los ambulatorios, veíamos como estaban las condiciones hacíamos una reunión con las comunidades, inicialmente siempre se escogían ambulatorios que tuviesen grado de participación comunitaria para poder llegarles a las comunidades, quienes estabamos trabajando activamente éramos cuatro personas: Reinaldo Carpio, Lic. Janeth Ugarte, Dr. Rodríguez Chavez y Dr. Montiel, otros integrantes que no estuvieron con nosotros eran Dra. Nora López, Dra. Segnini, el Ing. Cordero. Nos repartimos los estados entre los cuatro, a mi me tocó Guárico, Trujillo,  Delta Amacuro, y siempre teníamos el compromiso de acompañar al responsable de un estado a otros estados, hubo una concentración de visita de más de tres o cuatro. El resto del equipo tenía una posición encontrado con nosotros, sintió que le estabamos invadiendo sus espacios  de autoridad, el contacto directo con el Ministro hubo una serie de cosas que propició mucho lo que fue la disolución de la comisión, nosotros siempre fuimos hacia delante, el camino era largo, el tiempo de esperar  pasó en la primera comisión en eso se perdió cuatro o cinco meses.

Independientemente de quienes eran los gobernadores y a que tolda política pertenecían nosotros entablamos reuniones con ellos, el cambio que propiciábamos era para la gente. Luego de la primera visita con todos los entes, nos íbamos a nivel micro, nos íbamos a cada ambulatorio, les decíamos como se iban a organizar, como llevar la papelería. Se presenta en julio las elecciones y cambian a la mayoría de los gobernadores, se sabía que eso podía pasar y que por lo tanto había que volver a hacer las reuniones ya hechas, era como partir de cero, pero no solo eso, sino que vienen las impugnaciones y hay estados que todavía no deciden cual es el gobernado, se siguió avanzando con las visitas a los ambulatorios, pero no las reuniones con los gobernadores, el proceso que debía haberse comenzado en agosto, todavía no ha comenzado.

Lo otro que se consideró importante de tomar, que se hizo a partir de abril,  fue que los ambulatorios sumieran el sistema de información, la papelería, eso fue una lucha, pero se puede decir que a nivel nacional ya todos los estados han asumido la papelería, eso fue un logro de la CEMAI.

Ocurrió un fenómeno  que ese trabajo que venía haciendo la CEMAI, creó diferencias con el resto del equipo de salud, el estar al lado del Ministro, fue considerado como traición, se fue creando una atmósfera incómoda  a nivel gerencial, e influyó mucho en la opinión del Ministro e hizo que él disolviera la Comisión de una manera poco deseable, el equipo que venia trabajando sale como enemigo del equipo ministerial, el no haber accedido a la lucha de poderes se vio como una oposición, con la disolución de la CEMAI se disuelven también las comisiones especiales de los estados y le quitó continuidad a la asistencia directa que se tenía de los ambulatorios.

Se nombraron un equipo de nueve personas para acompañar el proceso de implantación del MAI en los estados, la política ya no va a poder ser porque ellos no manejan el mismo discurso.

El grupo de los nueve

El grupo de los nueve se conforma en los últimos tres meses. Luego que el Ministro disuelve la CEMAI , se le propuso que creara este grupo conformado por gente de Aragua y del  nivel central (del área de Salud Poblacional, de Epidemiología,  de Salud Ambiental y el Proyecto Salud); con la CEMAI estos grupos que tenían que haberse unido para llevar la estrategia a nivel nacional, estaban separados, CEMAI fue excluyendo a lo demás y se conformó como un grupo aparte: Aragua era un grupo aparte, el nivel central no respondía y Epidemiología y Salud Ambiental poco estaban involucrados en ese proceso, había dispersión de esfuerzos.

El Ministro disuelve la CEMAI, y se le  propone que el Dr. José Rafael Mendoza,  coordinara un colectivo integrado por esos cuatro grupos;  ese esfuerzo ha tenido algún éxito. Se hizo una reunión de trabajo en la cual participaron el Dr. Jose Rafael Mendoza como Coordinador del equipo, la Dra. Nora López como líder de uno de los equipos, la Dra. Miriam Morales de Salud Poblacional, la Dra. Noelba López de Epidemiologia, la Dra. Vilma Pacheco de Salud Ambiental,  Eli Saul Prieto y Martha Chacón de Investigación y Educación,  reunión que no se había podido hacer en los últimos seis meses porque la CEMAI se había adueñado de la idea hasta el punto que había excluido a Aragua; hubo todo un esfuerzo por retomar el trabajo de seis meses que habían hecho los integrantes de la CEMAI,  trabajo que fue excelente e intenso. 

Disolver una comisión y lograr que el  ritmo no se cayera era un reto, ese grupo lo asumió y logró una continuidad, hoy en día hay diez estados con el SISMAI instalado, en ese proceso se fue construyendo la idea de que el nivel central debe apropiarse de la conducción,  había habido un intento en el 99 cuando se  creo el  Grupo Conductor de Atención Integral conformado por  integrantes de varios programas para buscar que en el nivel central se asumiera el modelo; pero esta vez se dio entre las tres direcciones juntas, Salud Poblacional, Salud Ambiental y Epidemiología para escoger entre ellos los que se integraran al  modelo y entrenarlo,  Aragua vino a entrenarlo. Se escogió un grupo de los cuales quedaron nueve: de Epidemiologia son tres, cuatro de Salud Poblacional y dos de Salud Ambiental, con el apoyo de  Investigación y Educación en la capacitación. Este grupo se va a llamar Grupo de Red Ambulatoria de Atención Integral, que no solo lo van a conformar ellos nueve sino además la gente de algunos programas de salud, siendo estos nueve como un grupo supervisor de la atención integral encargados de recorrer todo el país a partir de enero en compañía de representantes de Aragua, dos de aquí y uno de Aragua; van a ir recorriendo el país hasta que tengan la destreza suficiente para que los de Aragua pueda replegarse y  quedar solo como centro de referencia.