EN ESTE ESCRITO DE EDMUNDO PUBLICADO EN 1999, DISERTA AMPLIAMENTE SOBRE TEMAS QUE COMPARTIÓ CON NOSOTROS EN EL DISEÑO E INICIO DEL POSTGRADO DE SALUD PÚBLICA DEL IAESP EN MARACAY, EN 1998
Por Edmundo Granda
Profesional Nacional en Recursos Humanos de la Representación de la OPS/OMS(2) de Ecuador y Profesor de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Loja.
Vivimos un momento de inmensos cambios en
todos los renglones de la vida social, los mismos que impactan profundamente
sobre lo que pensamos y hacemos y sobre los instrumentos que utilizamos para
intervenir sobre la naturaleza y sobre la sociedad. La Salud Pública es una
práctica social/disciplina/acción estatal joven que intenta interpretar y
actuar sobre los públicos o colectivos humanos con miras a promover su salud,
prevenir las enfermedades y apoyar el tratamiento y rehabilitación de sus
enfermedades haciendo uso de los conocimientos, saberes, prácticas y
tecnologías disponibles. Las transformaciones conceptuales, tecnológicas,
económicas, sociales, políticas y culturales que actualmente ocurren en el
mundo, están produciendo grandes "desórdenes" al interior de la Salud
Pública, razón por la que es muy difícil visualizar sus nuevos límites y
características disciplinarias, no se alcanza a entender cómo se van
reconfigurando sus potencialidades y limitaciones prácticas y cómo podrá dar
respuesta a las nuevas demandas que se generan desde el Estado y la sociedad.
Esta situación conflictiva fue calificada por la Organización Panamericana de
la Salud, a inicios de la década de los noventa, como la "Crisis de la
Salud Pública"(3).
Por lo general las salidas a las
"crisis" suelen adoptar dos caminos diferentes: el primero,
recomienda hacer más de lo mismo, esto es, aplicar con mayor precisión los
mismos métodos y técnicas, bajo el convencimiento que el problema radica en el
inadecuado uso de la buena receta El segundo, propone dudar sobre la supuesta
perfección de los métodos y técnicas disponibles para mas bien reflexionar
sobre posibles cambios en las formas de ver, pensar y hacer. La última vía
parece ser la más adecuada para hilvanar esta conversación. En efecto,
comenzaremos recordando algunos rasgos de la constitución de Salud Pública como
disciplina positiva encargada de la prevención de los riesgos; luego
discutiremos muy brevemente alrededor de los nuevos riesgos que ha generado
nuestro propio desarrollo. Visitaremos algunas metáforas fuertes que se han
hecho presente en el pesamiento y la práctica de la Salud Pública en América
Latina para terminar visualizando posibles cambios que en este momento ocurren
en esta práctica social/disciplina/acción estatal.
La "enfermología" pública
La Medicina Clínica constituyó su mirada, su saber, sus métodos y técnicas alrededor de la enfermedad y la muerte. Foucault, en el "Nacimiento de la Clínica" afirma lo siguiente: "Cuando la muerte se ha convertido en el a priori concreto de la experiencia médica(4), es cuando la enfermedad ha podido desprenderse de la contranatura y tomar cuerpo en el cuerpo vivo de los individuos". Luego, dice lo siguiente:
La Medicina Clínica constituyó su mirada, su saber, sus métodos y técnicas alrededor de la enfermedad y la muerte. Foucault, en el "Nacimiento de la Clínica" afirma lo siguiente: "Cuando la muerte se ha convertido en el a priori concreto de la experiencia médica(4), es cuando la enfermedad ha podido desprenderse de la contranatura y tomar cuerpo en el cuerpo vivo de los individuos". Luego, dice lo siguiente:
"Es que el hombre occidental no ha
podido constituirse a sus propios ojos como objeto de ciencia, no se ha tomado
en el interior de su lenguaje y no se ha dado en él y por él, una existencia
discursiva sino en la apertura de su propia supresión: de la experiencia de la
sinrazón han nacido todas las psicologías y la posibilidad misma de la psicología;
de la integración de la muerte, en el pensamiento médico, ha nacido una
medicina que se da como ciencia del individuo." (5) El "éxito" de
la Medicina Clínica que, sin lugar a dudas ha sido bastante notorio, ha
dependido del logro de su positividad a través de su engarce con la enfermedad
y la muerte. De esta manera, una buena parte de los problemas de la
"máquina corporal" ligados con desarreglos de su estructura y función
por "causas" externas e internas han podido ser explicados, neutralizados
o abolidos, con lo cual se ha logrado producir "máquinas corporales"
menos enfermas y que tardan más en morir. Por otro lado, el descubrimiento
paulatino de las causas que producen desequilibrios en el buen funcionamiento
de las partes de la "máquina corporal": células, tejidos, órganos y
sistemas han posibilitado la conformación igualmente paulatina y creciente de
"evidencias" que constituyen la base de la medicina científica y
ahora también permiten recomendar la forja de una "Medicina Basada en Evidencias"(6)...
Interesante historia del pensar positivista: Bichat buscaba a principios del
siglo XIX las "evidencias" que llevarían a confirmar "en
singular coloquio" con el ser humano individualizado su nuevo método de
curación, mientras que en este momento es posible hablar de las
"evidencias" sobre el ser, al margen de lo específicamente humano en
una ciencia que pretende ser humana. Por otro lado, ¿de cuál evidencia
hablamos? Es obvio que en este caso, nos estaríamos refiriendo a la evidencia
científica. Pero, ¿cuál ciencia? ¿ciencia concebida como objetividad, como
reflejo de las leyes de los procesos?, o ¿ciencia concebida como acción
discursiva que distingue ciertos aspectos y no distingue otros? ¿En este caso
estaríamos hablando de las evidencias que posibilitan distinguir al ser en
cuanto máquina corporal?
De todas maneras ante el "éxito"
de la Medicina Clínica sobre la enfermedad individual, también se consideró a
principios de este boyante siglo XX, que era posible construir una
"Enfermología Social" llamada Salud Pública, supuestamente capaz de
dar cuenta de la enfermedad colectiva o pública, como sumatorio de enfermedades
personales o particulares. La Salud Pública no debía encargarse del tratamiento
del cuerpo enfermo que correspondía a la Medicina Clínica, sino que se
responsabilizaría de las "causas" que se encuentran por
"fuera" de la "maquina corporal". En esa medida, la Salud
Pública podría "salirse" del cuerpo humano y encontrar las causas en
los animales, plantas, cosas y relaciones entre individuos que podrían causar
las enfermedades. La Salud Pública ocupa, entonces, un espacio distinto de
aquel que es ocupado y dominado por la Clínica pero siempre relacionado y
supeditado al espacio sagrado de la máquina corporal, definido y legalizado por
la Medicina. En otras palabras, los espacios donde se mueven animales, cosas y
otros individuos capaces de producir enfermedades son mirados a través del
prisma de la Clínica y no solo con sus mismos lentes sino, en muchas ocasiones,
con los mismos métodos y técnicas positivas.
Un segundo hecho que debemos destacar como
parte de este "trampolín" filosófico es que la "Enfermología
Pública" al constituirse como un "discurso científico", desde un
inicio, se mueve en una temporalidad distinta. La Clínica actúa aquí y ahora sobre
la "máquina corporal" enferma. En otras palabras, la magia de la
Medicina depende, en mucho, del abordaje fundamental al paciente en el momento
presente, momento en el que se expresa la vida humana llena de dolor y angustia
coaguladas como enfermedad pero también cargada de esperanzas de curación. El
Salubrista tiene, en cambio, que mirar al individuo desde un momento anterior
al que se constituye en paciente, es decir, tiene que mirar el riesgo de que
las causas transformen al individuo sano en enfermo. La Salud Pública pasa,
entonces, a trabajar con ideas sobre potenciales pacientes, pero con realidades
constituidas por posibles relaciones con animales, vegetales, cosas y otras
personas que pueden causar riesgos de enfermar y morir. En resumen, la Salud
Pública se ubica por "fuera" y en un antes de que el sumatorio de
"máquinas corporales" enfermen. Ubicada la "Enfermología
Pública" en el espacio y el tiempo del riesgo, entonces ella cumpliría su
práctica fundamental, cual es prevenir las acciones de posibles entes
patógenos, ya que cuando estos "anidan" en el cuerpo de la persona y
la enferman, ese espacio será ocupado por el Médico.
La Salud Pública, al constituirse como la
disciplina que previene los riesgos de enfermar, ratifica su modernidad y se
embarca conjuntamente con el industrialismo y sus practicas de aseguramiento a
construir, a través del cálculo del riesgo, mundos nuevos, seguros y libres de
enfermedad. La Salud Pública se une a la cruzada tendiente a regular y normar
el futuro, bajo el dominio de la razón instrumental.
Al respecto, recordemos que la Salud
Pública adquiere carta de naturalización científica en este continente en la
Universidad Johns Hopkins –morada del Dr. Flexner, padre del modelo médico de
formación centrada en la investigación biomédica de cuidado hospitalario-
quién, conjuntamente con los Drs. Welch y Howel organizaron la Escuela de Salud
Pública de esa Universidad que luego sería el paradigma de la verdad en
educación e investigación en este campo. Esta Escuela tenía a su nacimiento dos
Departamentos: Higiene Fisiológica e Higiene Patológica. La Higiene Patológica
estaba dirigida a la "cacería de agentes patológicos de las enfermedades,
sean estos bacterias, virus, insectos, protozoos y parásitos"(7). La Higiene
Fisiológica abordaba la enseñanza de la nutrición, las reglas del buen vivir,
la administración, la epidemiología y la ingeniería sanitaria.
Si reflexionamos sobre la organización de
la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins encontramos que el
Departamento de Higiene Patológica se preocupaba por aquellos elementos
animados que podrían ser elementos de riesgo, mientras que en el Departamento
de Higiene Fisiológica dirigía sus baterías hacia las acciones humanas de
naturaleza riesgosa o, que en su defecto, movilizan elementos que pueden
tansformarse en riesgo. Las acciones humanas, bajo esta última perspectiva son
riesgosas cuando contravienen la "verdad" científica positiva o
irrespetan las normas estatuidas: Las palabras enfermedad-muerte, verdad
científica positiva y norma, son las que guían hasta ahora el pensamiento y el
accionar de la "Enfermología pública". Ahora bien, la Medicina
Clínica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida acepta, al
constituirse como disciplina científica, centrar su preocupación alrededor de
la enfermedad y la muerte. Sin lugar a dudas, la enfermedad de la persona sería
"exorcizada" y su muerte sería evitada a través de la intervención
sabia del pensamiento y bisturí manejados por la mirada y la mano del médico.
Pero para la Salud Pública, el problema es más complejo y debe contestar la
pregunta ¿Dónde se encuentra el pensamiento y bisturí públicos para explicar el
riesgo y prevenir o exorcizar la enfermedad y muerte públicas? La Salud Pública
los ubica en la tecnología positivista manejada por el Estado. Al igual que la
Medicina transforma al médico en el mago que explica la enfermedad y que al
mismo tiempo la cura, así también la Salud Pública transforma al Estado en el
mago que explica el riesgo y lo previene. Esta metáfora del "Estado mago y
exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos" es plenamente
coherente con la concepción social dominante durante el siglo anterior y a
inicios de la presente centuria. Es también coherente con las utopías reinantes
en ese momento. Recordemos que hemos vivido dos siglos con la idea que la Razón
(instrumental) y el Estado nos entregarían la solución a todos nuestros
problemas económicos, sociales, políticos y culturales. También hemos creído
que la razón posibilitaría establecer un contrato, a través del cual,
organizaríamos un centro o Estado Soberano, el mismo que fundamentado en el
conocimiento científico podría acumular todo el poder necesario para comandar
la producción de bienes materiales y espirituales, distribuir igualitariamente
la riqueza producida, instituir la ley, asegurar la libertad de los individuos,
brindar la felicidad a todos, y en el campo de la salud, explicar los riesgos,
prevenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curación
de personas, donde los Médicos aplicarían su bisturí y su conocimiento(8).
Recordemos que con esta idea en mente
-como habíamos indicado en otro trabajo(9), se pudo solucionar el conflicto entre
la racionalización y la subjetivación existente en el mundo dualista cristiano
y cartesiano que había acompañado nuestra reflexión durante los siglos
anteriores. El ciudadano debía tomar como eje de su preocupación y acción la
utilidad social, esto es, trabajar para factibilizar la producción de riqueza
mejorada en su eficiencia por la ciencia, la tecnología y la administración,
posibilitar la centralización y concentración del poder en el Estado y en la
ley y, de esta manera, construir el bien común, el mercado y el interés
nacional compatible con el interés y la libertad personal. Correspondencia de
una cultura científica, de una sociedad ordenada y de individuos libres
comandados por la razón. "La razón se encarna en la sociedad moderna y la
conducta normal es la que contribuye al buen funcionamiento de la sociedad. El
hombre es ante todo un ciudadano"(10) De lo que se trata es de unir, a
través del discurso moderno y racional al hombre con el mundo y borrar
cualquier dualismo: el ser humano es natural y está supeditado a las leyes
naturales.
Esta idea bendice la total subordinación
del individuo a la sociedad y de la sociedad a la modernización y al poder del
Estado. Por último, el historicismo del siglo XIX termina "absorbiendo al
Sujeto en la razón, la libertad en la necesidad histórica, la sociedad en el
Estado"(11). El ciudadano se identifica como actor revolucionario con una
misión histórica y se somete al poder absoluto de una elite política que
proclama su legitimidad en nombre de un supuesto conocimiento de las leyes de
la historia. La Salud Pública organiza, de esta manera su base de sustentos
sobre un trípode constituido por: a) El presupuesto filosófico – teórico de la
enfermedad y la muerte como punto de partida para la comprensión de la salud;
b) El Método Positivista como base explicativa de la "verdad" sobre
el riesgo; c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para
calcular el riesgo y asegurar la prevención.
La Salud Pública así fundamentada puede
avanzar y cosechar algunos éxitos en su labor en América durante los primeros
setenta años de este siglo; recordemos el gran apoyo prestado por esta
disciplina, a través del control de la Fiebre Amarilla, la Malaria y otras
enfermedades infecciosas al proceso de expansión de la industria agrícola y la
limpieza de los puertos necesarios para el intercambio comercial. Otros éxitos
como la erradicación de la viruela, el avance en la explicación de muchos
trastornos crónico - degenerativos, etc., han fundamentado su importancia y
capacidad de crecimiento. Sin embargo, desde otros sectores han aparecido
fuertes críticas ante sus limitaciones y fracasos, sobre todo en estos últimos
decenios donde los problemas de enfermedad y muerte han golpeado las
conciencias de algunos convencidos que la salud llegaría para todos,
fundamentalmente por descuento de enfermedad.
Habíamos dicho que la Salud Pública al
constituirse como la disciplina que previene los riesgos de enfermar, ratifica
su modernidad y se embarca a construir, a través del cálculo del riesgo mundos
nuevos, seguros y libres de enfermedad, con la idea de regular y normar el
futuro a través de la razón instrumental. Pero el problema de hoy no radica
tanto en el riesgo calculable y externo. Ahora vivimos en una sociedad donde el
riesgo más grave es creado o manufacturado por nosotros mismos, es construido
por nuestro conocimiento y por nuestra tecnología.
Cuando la Salud Pública se constituyó como
tal, los riesgos se identificaban fundamentalmente con la naturaleza: plagas,
hambrunas, inundaciones, bacterias, virus, insectos, protozoos parásitos, etc.
los mismos que siempre se encontraban fuera de nuestro accionar, pero que en
cualquier momento podían introducirse en nuestros cuerpos, podían dominarnos,
enfermarnos, ahogarnos, matarnos. Ahora la naturaleza continúa siendo riesgosa,
basta recordar los dos últimos años de vida en el Ecuador: fenómeno de El Niño,
terremoto de Bahía de Caráquez, erupción del Tungurahua y el Guagua Pichincha,
con la consiguiente activación de enfermedades, accidentes y muertes. En otras
palabras, todavía tenemos miedo a la riesgosa naturaleza, pero en estos
momentos existen otros terrores que posiblemente pasan desapercibidos tales
como el desastre en Chernobyl, la crisis de los mercados asiáticos, el debacle
económico ecuatoriano, el calentamiento del globo terráqueo, el hueco en la
capa de ozono, el incremento de la violencia y el delito. Los segundos son
producidos por nosotros, son efectos de nuestra ciencia y tecnología, son los
hijos de nuestra "magia". Aún más, muchos científicos considerar que
la mayor parte de los riesgos naturales que actualmente producen inmensos
daños, tales como el fenómeno de El Niño, o el calentamiento del planeta,
posiblemente son riesgos manufacturados por nosotros, lo cual nos lleva a
pensar que nuestra sociedad estaría viviendo la "muerte de la
naturaleza", es decir, mucho de lo que antes era totalmente natural, ahora
no lo es, como dice Giddens: "…muy recientemente, en términos históricos,
nosostros comenzamos a preocuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer
de nosotros y más por lo que hemos hecho con la naturaleza"(12) Los riesgos
manufacturados no solamente se relacionan con la naturaleza, también se
extienden a las propias instituciones sociales e impactan las bases culturales
de nuestra existencia. Actualmente es posible registrar grandes cambios en los
roles del hombre y de la mujer, importantes transformaciones en las relaciones
de pareja que cuestionan al matrimonio y a la familia tradicionales, conceptos
y prácticas distintas alrededor del trabajo, la economía, la moral, el arte, la
comunicación, los mismos que obligan a las personas a vivir en constante riesgo
y a enfrentar futuros mucho más abiertos que antes.
Al instalarse con mayor fuerza en nuestra
sociedad el riesgo manufacturado, también se se ha instalado la necesidad de
revisar nuestra forma de pensar sobre el riesgo y nuestra manera de
prevenirlo(13). Aquel trípode que sustenta el pensamiento y la práctica en Salud
Pública también ha sido criticado desde diversas "metáforas" que han
sido construidas enfatizando alguna de las "patas" del mencionado
trípode. En esa medida, podríamos hablar de una corriente que critica el
extraño "enamoramiento" de la Salud Pública por la enfermedad y la
muerte y visualiza su potencial avance a través de un giro de ciento ochenta
grados, lo cual le permitiría ir al encuentro del "Poder de la vida".
Una segunda "metáfora" debate acerca del limitado conocimiento y
tecnología que acompaña a la Salud Pública y recomienda un mayor y más profundo
engarce con el "Poder del conocimiento". Una tercera línea critica la
forma de ejercicio del poder, y habla acerca de la posibilidad de que la Salud
Pública avance a través de la construcción del "Buen poder político".
Es lógico suponer que este intento de mirar la Salud Pública desde las tres
"metáforas" limita grandemente su campo y no permite ver otros
aspectos que para muchos podrían ser muy importantes, pero, ese es el costo de
usar metáforas o imágenes, estas iluminan ciertos campos y oscurecen otros,
producen, como lo diría Morgan, conocimientos unilaterales y distorsiones; son
inherentemente paradójicas, ya que "al mismo tiempo que ayudan a ver,
llevan implícitamente a no ver"(14). En esta forma, estamos sustentando que
lo que hemos redactado y lo que sigue no es más que una interpretación entre muchas
y que no creemos que existe la única interpretación verdadera. Consideramos más
bien que la "explicación más adecuada es aquella que posibilita generar
(en la práctica) aquello que explica"(15), con lo cual estaríamos
proponiendo discutir sobre de la Salud Pública posible en este momento de
grandes cambios.
La metáfora del "Poder de la
Vida" y la Salud Pública
Por cuanto la Razón y la tecnología clínica ofrecen explicar y curar la enfermedad individual, mientras que la ciencia positiva ofrece explicar los riesgos de enfermar colectivamente y el Estado propone tomar a cargo la prevención de la enfermedad, entonces no importa desde un auténtico utilitarismo que tanto la Medicina Clínica, cuanto la "Enfermología Pública" surjan y fundamenten su pensamiento y práctica sobre los ejes de la enfermedad y la muerte. Claro que ocurren algunas limitaciones que desde la metáfora del "Poder por la Vida" son denunciadas:En la Medicina Clínica el saber del paciente no hace parte del conocimiento científico acumulado (la evidencia) ni su libre voluntad juega en la curación, sino que el individuo tiene que supeditarse, tanto en el ámbito de la comprensión cuanto en su accionar, a los dictámenes del Médico representante del conocimiento constituido y del método; en esta forma, en palabras del Foucault "el individuo es suprimido", es barrido como "evidencia". Así también, en la "Enfermología Pública", los colectivos tienen que supeditarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado por la ciencia epidemiológica y en esa medida no puede jugar ningún papel la cultura local ni las diversidades humanas históricamente constituidas, las mismas que supuestamente se rendirán ante la presencia "civilizadora" de la razón y la moral. Por otro lado, las prácticas necesarias para la prevención deben ser diseñadas y ejecutadas por el Estado, el que en su labor igualmente "civilizadora" ayudará a superar las prácticas y poderes locales necesariamente irracionales; las colectividades, en palabras de Foucault, habrían sido "suprimidas" o transformadas en objetos con vida.
Por cuanto la Razón y la tecnología clínica ofrecen explicar y curar la enfermedad individual, mientras que la ciencia positiva ofrece explicar los riesgos de enfermar colectivamente y el Estado propone tomar a cargo la prevención de la enfermedad, entonces no importa desde un auténtico utilitarismo que tanto la Medicina Clínica, cuanto la "Enfermología Pública" surjan y fundamenten su pensamiento y práctica sobre los ejes de la enfermedad y la muerte. Claro que ocurren algunas limitaciones que desde la metáfora del "Poder por la Vida" son denunciadas:En la Medicina Clínica el saber del paciente no hace parte del conocimiento científico acumulado (la evidencia) ni su libre voluntad juega en la curación, sino que el individuo tiene que supeditarse, tanto en el ámbito de la comprensión cuanto en su accionar, a los dictámenes del Médico representante del conocimiento constituido y del método; en esta forma, en palabras del Foucault "el individuo es suprimido", es barrido como "evidencia". Así también, en la "Enfermología Pública", los colectivos tienen que supeditarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado por la ciencia epidemiológica y en esa medida no puede jugar ningún papel la cultura local ni las diversidades humanas históricamente constituidas, las mismas que supuestamente se rendirán ante la presencia "civilizadora" de la razón y la moral. Por otro lado, las prácticas necesarias para la prevención deben ser diseñadas y ejecutadas por el Estado, el que en su labor igualmente "civilizadora" ayudará a superar las prácticas y poderes locales necesariamente irracionales; las colectividades, en palabras de Foucault, habrían sido "suprimidas" o transformadas en objetos con vida.
Para la metafora del "Poder de la
Vida", lo anterior es profundamente contradictorio porque:
- No pueden existir objetos conscientes con
vida; estos, necesariamente son sujetos;
- Los objetos siempre son alopoyéticos, es
decir no pueden generar sus propias normas y estructuras para su
autoproducción, mientras que todos los seres vivos son autopoyéticos, producen
sus propias normas y estructuras de autoproducción; en especial las poblaciones
humanas;
- El vivir genera la salud y esta no se da
únicamente por descuento de la enfermedad;"salud es una forma de vivir
autónoma y solidaria, consustancial con la cultura humana, dependiente y
condicionante de las relaciones de poder que se establecen con la naturaleza,
la sociedad y el Estado"(16).
- Si en el diario deambular de las
poblaciones se produce su salud, entonces, la fuerza o poder fundamental para
alcanzarla se encuentra en las poblaciones mismas y en su vida. No es posible
confiar únicamente en el poder del Estado y en el poder de la ciencia positiva
para alcanzar la salud;
Si se considera que la propia vida engendra salud, se requieren interpretar la vida a través de lógicas recursivas y aproximaciones ontológicas que privilegian al organismo como eje del conocimiento, el aprendizaje y la acción de cambio(17). "Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa situación y en otras situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define momentáneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir nuevas normas en situaciones nuevas"(18) Estas críticas alrededor de la "Enfermología Pública" evidencian algunos peligros:
- No es conveniente que se intente
intervenir sobre la vida y la salud al margen de las mismas: "La salud se
ubica en el punto ciego de las ciencias de la Salud", nos advierte Naomar
Almeida Filho y Jairnilson Paim;
- La excesiva confianza y uso de teorías y
métodos de conocimiento construidos para explicar e intervenir sobre cuerpos
inanimados (físicos), los mismos que son diametralmente distintos a los cuerpos
animados y sobre todo a los humanos;
- Las dos disciplinas científicas
fundamentales que sustentan la "Enfermología Pública", Epidemiología
y Administración en Salud explican los riesgos de enfermar y apoyan la
normatización y acción preventiva por parte del Estado sobre la "máquina
corporal", pero no aportan mayormente en la interpretación de la vida y la
salud y en su construcción y fortalecimiento.
La excesiva confianza en el poder del
Estado para el logro de la salud. El Estado en las sociedades capitalistas
tienen como fin fundamental acumular el capital, mientras que en las sociedades
estatalistas, su fin radica en la acumulación y defensa del poder de las clases
dirigentes; en esa medida, la salud y la vida son miradas a través de esos
cristales, mientras que sus intervenciones persiguen los fines económicos y
políticos primarios. Al respecto, recordemos las críticas al Estado por parte
de Ivan Illich en su libro "La Némesis Médica" o aquellas que levanta
Enrique Nájera en sus trabajos relacionados con la Salud Pública(19). Elementos
positivos que aporta la Metáfora del "Poder de la Vida" La metáfora
del "Poder de la Vida" aporta en múltiples campos:
La metáfora propone y obliga a la Salud
Pública a que reflexione sobre la salud y busque aproximaciones filosóficas
alternativas a la dominante, muy centrada en la enfermedad y la muerte. Al
respecto, aportes filosóficos más relacionados con la vida y la salud tales
como los de Canguilhem, Piaget, Maturana, Morín, Castiel, por ejemplo, así como
otros que vienen desde otros ámbitos, tales como Atlan, Prigogine, Von
Foerster, Stengers, Von Glasarfeld dan pautas interesantes para posibilitar un
enriquecimiento de la Salud Pública.
La reflexión alrededor de la salud y no
solo sobre la enfermedad, necesariamente nos está llevando a visitar propuestas
teóricas y metodológicas distintas de las recomendadas por la Epidemiología y
la Administración en Salud tradicionales tan enmarcadas en la enfermedad y la
muerte y en el método positivista.
En este punto es importante discutir sobre
algunos aspectos:
Si se plantea que la vida es lo más
importante para entender la salud, también es necesario, como hemos dicho
anteriormente, que se interprete la vida, o se ejerza una hermenéutica
diferente sobre la misma. Si la salud es la capacidad de autonormatizar el buen
funcionamiento corporal y psíquico, entonces podremos hablar de una
normatividad biológica común para la especie pero también existirá una
normatividad cultural propia del mundo epistémico, social, de prácticas y
poderes en los que aprendió la población a ser humana. También existirá una
normatividad individual propia de cada persona, de su especial historia de
vida, personalidad y respuestas a las demandas del medio ambiente. Si es así,
la Salud Pública deberá cumplir un papel de intérprete de las especiales
circunstancias particulares de vida de la población, donde se encuentran las
mayores potencialidades de salud.
Lo anterior nos lleva a pensar que el
método científico positivista basado en la idea que la verdad es universal
deberá dar paso a una propuesta metodológica que también considere las
"verdades" particulares y diversas ya que la salud ocurriría en la
medida en que el organismo social y el cuerpo humano "instituye nuevas
normas". En este campo existe un importante debate entre aquellos que
sustentan la metáfora del "Poder de la vida" a rajatabla y aquellos
que aceptan que la salud está determinada por las formas de vida propias de
cada grupo y cada persona, pero también está determinada por lo
"dado" esto es, por la estructura ya constituida con la que se
encuentran los seres vivientes cuando aparecen a la vida. El método de la salud
pública también tendrá que repensar sobre el tiempo, procediendo en forma muy
diferente a como lo hace el método positivista que acepta la existencia de una
supuesta "eternidad" en las leyes y una necesidad evolutiva.
La metáfora del "Poder de la
vida" recomienda más bien que se piense en la salud como la capacidad de
romper las normas impuestas y construir nuevas normas bajo los requerimientos
de adaptación al cambiante mundo. Al respecto Humberto Maturana interpreta que
el organismo, para sobrevivir, requiere acoplarse a sus especiales
requerimientos organizativos que establecen su propia identidad, para lo cual
en ocasiones tiene necesidad de cambiar sus relaciones con el medio. "Todo
lo que en los seres vivos ocurre no responde a especificaciones del medio, sino
a sus propias determinaciones estructurales. Lo único que el medio puede hacer
es ‘gatillar' determinadas reacciones definidas por la estructura del ser
vivo"(20). En otras palabras, Maturana establece que el acoplamiento
estructural entre el organismo y el medio se da cuando el organismo puede
producir cambios que son aceptados por su identidad, cambios que serán siempre
repetición de su determinación estructural pero constante variabilidad de su
especial relación con la el medio en ese momento. Cosa similar ocurre en su
acoplamiento consensual con los otros seres humanos con quienes construye el
lenguaje y la cultura. La Salud Pública, para la metáfora del "Poder de la
vida" tiene que necesariamente aceptar la temporalidad y en esa medida
está compelida a entender que los planteamientos requeridos para la superación
de la salud no se encuentran únicamente en la construcción de una
"ciencia" representativa de toda la supuesta verdad y en un Estado o
centro intérprete y legislador de toda normatividad necesaria para lograr la
salud, sino que la acción fundamental radica en la constante e infinita
normatividad que elabora el propio organismo viviente en su acoplamiento
estructural y en su acoplamiento consensual, acción que la Salud Pública
debería constantemente interpretar y reinterpretar. En este campo, también
existe un marcado debate entre los que preconizan la metáfora del "Poder
de la vida" a rajatabla y aquellos que establecen una propuesta más
amplia; para los primeros, lo fundamental es la variabilidad y su concomitante
imposibilidad de establecer planteamientos de estabilidad, mientras que para
los segundos existe al mismo tiempo la eternidad y la temporalidad; "la
eternidad como eterno reinicio", como nos dice Prigogine(21) o la existencia
de "multiversos" como realidades construidas por observadores acerca
de un universo real existente, como propone Maturana(22).
La metáfora del "Poder de la
Vida" también nos ha llevado a interpretar el futuro en forma distinta a
la clásicamente estatuida: Esta metáfora no acepta la evolución como un hecho
necesario, previamente establecido por las leyes existentes dentro de un
universo cerrado. Si la propia vida tiene una capacidad autonormativa o
autopoyética, entonces, el universo siempre es abierto y la evolución es más bien
el resultado de una deriva natural, conforme lo sustentan Varela y Maturana(23),
mientras que la sociedad parece ser una "máquina loca", como lo
define Giddens, "que sigue un camino más allá de la gente" y que
"es necesario deshacerse de esa idea de una dirección consciente y de un
total dominio sobre nuestro destino, tal como lo contemplaban los sociólogos
clásicos"(24). Esto es importante, porque cada día aparece con más fuerza la
idea de primero mirar el presente para interpretar la vida de los organismos y
poblaciones para explicar la forma como emergen las propias normas de la
sociedad, del organismo o del cuerpo, las mismas que entran en conflicto o en
acuerdo con aquellas que ya están establecidas en el universo realmente
existente; en esa relación los propios organismos y poblaciones generan la
potencialidad de cambiar o desintegrarse.
Si la norma se halla ubicada en la vida
misma del organismo y en la acción o vida social, es difícil recomendar que el
presente se supedite a una imagen del futuro elaborada con cualquier teleología
de tipo cientificista porque, para las metáforas del "Poder de la
Vida" todas las predicciones se transforman en previsiones relativizadas
por la fuerza de las normas que emergen en el presente por la dinámica de la
materia o por la capacidad autopoyética natural o social. Entonces la seguridad
del futuro únicamente será posible construirla a través de la acción que se
desarrolla aquí y ahora.
La imagen del "Poder de la vida"
propone una interpretación diferente no solo del tiempo, sino también del
espacio. La expresión "aquí y ahora" considera la noción de lo local
como ámbito privilegiado para el pensamiento y la práctica. En la localidad
sería más factible descubrir los rasgos característicos de la vida que se teje
como acción interindividual. La concepción de "espacios saludables"
posiblemente tiene como fundamento esta aproximación.
La metáfora del "Poder de la
vida" también da un énfasis grande a la acción que había sido dejada de
lado por el peso avasallador del "cogito" cartesiano. Descartes
propuso: "Pienso, luego existo", con lo cual nos llevó a creer que
más allá del pensamiento, no existía verdad posible ni tampoco se podía
accionar sin que el pensamiento presida y preceda la acción; en esta forma, no
existía otra racionalidad que aquella ejercida por el pensar ya que cualquier
accionar no pensado era necesariamente irracional. Ante el peso de las imágenes
del "Poder por la vida", la acción vuelve a tomar fuerza y se
reconoce otras racionalidades, como por ejemplo la razón comunicativa
preconizada por Habermas. Además, las dicotomías teoría –práctica y sujeto –
objeto son cuestionadas y se plantea que "todo conocer es hacer" y
"todo hacer es conocer"(25), con lo cual se reconoce que el "pienso,
luego existo" es posterior al "acciono, luego existo", conforme
propone Heidegger(26), o al "distingo, luego existo" como habla Von
Glaserfeld(27).
En resumen, las metáforas del "Poder
de la Vida" nos llevan a reconocer y dar importancia a otras
racionalidades y en esa empresa, también reconocen que el accionar también es
racional aún antes que el pensamiento se haga presente. Si es así, entonces, la
salud se produce dentro de la propia racionalidad del accionar, con lo cual la
noción promoción gana una fuerza inusitada, pero no solo como una concepción de
promocionar los comportamientos y "estilos de vida" universalmente
reconocidos por la epidemiología occidental, sino como comportamientos
autopoyéticos biológica y culturalmente desarrollados por las propias
poblaciones, con lo cual el carácter "civilizatorio" o mesiánico de
la ciencia occidental perdería su poder omnímodo para compartir conocimientos,
saberes y prácticas con otras culturas(28). La ampliación de la razón nos lleva,
por otro lado, a reconocer que la "verdad" científica no es
necesariamente buena, sino que lo adecuado tiene que siempre ser juzgado por la
ética, con lo cual se estaría justificando el requerimiento de una reflexión
fuerte sobre este tópico(29).
Si la razón instrumental creada por el
pensamiento occidental ya no es aceptada como "la verdad" sino como
una interpretación de la realidad, la misma que es más factible de ser
descubierta por el accionar humano diverso, local, complejo y temporal, se
desprende que para encontrar la "verdad" sobre la salud es fundamental
volver sobre la identidad, sobre el sujeto, sobre el organismo. Para Morín(30),
el retorno del Sujeto entraña comenzar comprendiendo al ser humano en su
si-mismo biológico para interpretarlo, en su auto-eco-organización, lo cual
posibilita tratarlo como un ser, una máquina y una computadora. Pero al mismo
tiempo que se constituye como un si-mismo biológico, su yo también le permite
construirse a través del principio de exclusión como ser humano individual y
ratificar su yo. Por el principio de inclusión, se constituye, en cambio, en un
ser social, en un si-mismo que habla múltiples lenguajes articulados por su yo,
el otro, nosotros, el Ello. Un ser así(31).
Es interesante reconocer que la metáfora
del "Poder de la Vida" propondría comprender la Salud Pública desde
la vida misma y no desde el cálculo del riesgo que ocurre por fuera y antes que
la "máquina corporal" enferme. El riesgo se internalizaría y se
encontraría ubicado en la propia vida del individuo y del grupo, con lo cual la
Salud Pública se imbricaría con el afán de construcción de la identidad
individual y colectiva. Una de las maneras de promover la salud radicaría en
que la población aprenda a conocer y manejar los riesgos, más que querer
dominarlo todo, porque lo que con seguridad hemos aprendido en esta época de
increíble desarrollo científico es que existen condiciones de la acción humana
desconocidas y consecuencias de la acción no deseadas(32), debido a lo cual es
mas complejo calcular los riesgos manufacturados: Chernobyl, la crisis de los mercados
en los países asiáticos, etc. son muestras importantes sobre las que hablamos
al inicio de este trabajo. Pero también se han generado propuestas radicales
que han enfilado sus armas en contra de la ciencia, el pensamiento racional y
la tecnología, lo cual no parece ser lo más adecuado porque es el propio
análisis científico el que nos ha permitido comprender los riesgos
manufacturados. Es mejor comprender que nuestra relación individual y social
con la ciencia debe modificarse y siempre estar intermediada por la ética(33).
La metáfora del "Poder del
Conocimiento" y la Salud Pública
El aporte de la ciencia y la tecnología a la Salud Pública es por demás conocido por todos. Como se ha sostenido en páginas anteriores, la Salud Pública se constituyó sobre los postulados de la ciencia positivista, la misma que ha permitido obtener los logros a los que nos hemos referido brevemente. No es necesario insistir sobre el mito consistente en que la ciencia solucionará todos los problemas, de todo tipo, en todo lugar y en todo tiempo que nos ha acompañado durante estos trescientos últimos años en los que hemos creído que la salud la lograremos por descuento de enfermedad. Por otro lado parece que avanzamos hacia una sociedad global impulsada, entre otros factores por el avance de la ciencia y los cambios tecnológicos increíblemente rápidos. La oferta de la "Enfermología Pública" de obtener la salud a través del control de la enfermedad ha tenido, como hemos indicado anteriormente algunos éxitos de resonancia. No hay dudas que en el momento actual existen países con más "máquinas corporales" menos enfermas y que mueren más tarde, pero también encontramos países donde las "máquinas corporales" siguen portando enfermedades muy antiguas que les llevan a muertes prevenibles y que no se compadecen con el desarrollo de la ciencia y técnología actuales. Esta fue una de las características fundamentales levantada por la mencionada reflexión sobre la "Crisis de la Salud Pública": el desfase entre lo que la Salud Pública puede hacer y lo que verdaderamente hace. El poder para hacer depende, en mucho del poder del conocimiento y de la tecnología(34), pero lo que verdaderamente se hace en Salud Pública depende también de otros poderes que han sido tomados en consideración por otras metáforas y no por la metáfora del "Poder del Conocimiento".
El aporte de la ciencia y la tecnología a la Salud Pública es por demás conocido por todos. Como se ha sostenido en páginas anteriores, la Salud Pública se constituyó sobre los postulados de la ciencia positivista, la misma que ha permitido obtener los logros a los que nos hemos referido brevemente. No es necesario insistir sobre el mito consistente en que la ciencia solucionará todos los problemas, de todo tipo, en todo lugar y en todo tiempo que nos ha acompañado durante estos trescientos últimos años en los que hemos creído que la salud la lograremos por descuento de enfermedad. Por otro lado parece que avanzamos hacia una sociedad global impulsada, entre otros factores por el avance de la ciencia y los cambios tecnológicos increíblemente rápidos. La oferta de la "Enfermología Pública" de obtener la salud a través del control de la enfermedad ha tenido, como hemos indicado anteriormente algunos éxitos de resonancia. No hay dudas que en el momento actual existen países con más "máquinas corporales" menos enfermas y que mueren más tarde, pero también encontramos países donde las "máquinas corporales" siguen portando enfermedades muy antiguas que les llevan a muertes prevenibles y que no se compadecen con el desarrollo de la ciencia y técnología actuales. Esta fue una de las características fundamentales levantada por la mencionada reflexión sobre la "Crisis de la Salud Pública": el desfase entre lo que la Salud Pública puede hacer y lo que verdaderamente hace. El poder para hacer depende, en mucho del poder del conocimiento y de la tecnología(34), pero lo que verdaderamente se hace en Salud Pública depende también de otros poderes que han sido tomados en consideración por otras metáforas y no por la metáfora del "Poder del Conocimiento".
La Salud Pública obviamente se verá
beneficiada grandemente por los inmensos avances que se producen en el momento
actual en los ámbitos científicos y tecnológicos. Es conveniente anotar que en
esta breve presentación será imposible abordar un tópico tan amplio como es el
cubierto por esta metáfora, pero vale la pena indicar que posiblemente dos
ámbitos de la ciencia "dura" jugarán muy importantemente en el
desarrollo de la Salud Pública, estos son la informática y la biogenética. La
segunda tendrá un papel muy grande en el descubrimiento de las causas de
enfermedades y en su prevención, mientras que la primera tendrá un papel muy
importante en el accionar de la Salud Pública.
En lo que hace relación a la Biogenética,
me permito transcribir una admonición hecha por Jeff Lyon y Peter Gorner:
"Nosotros podríamos en unas pocas
generaciones librarnos de ciertas enfermedades mentales, tal vez de la diabetes
o de la hipertensión arterial o tal vez de cualquier enfermedad que
seleccionemos. La cuestión importante que debemos mantener en mente es que
nuestra decisión dictamina que lo que escojamos hacer sea sabio y correcto...
La forma poco gloriosa en que la elite científica y administrativa están
manejando los frutos de la terapia genética es vergonzosa... Nosotros, los
humanos hemos evolucionado intelectualmente al punto que, relativamente pronto,
estaremos en capacidad de entender la composición, funciones y dinámica del
genoma en mucho de su íntima complejidad. Emocionalmente, sin embargo, nosotros
somos todavía simios, con todo el bagaje de cuestiones comportamentales que
esto trae. Quizás, la forma más sofisticada de terapia genética para nuestra
especie deberá ser dirigida a lograr avanzar sobre nuestra herencia básica y
aprender a aplicar este nuevo conocimiento sabia y benignamente" (35).
Han pasado escasos cuatro años de la
admonición hecha por los dos autores y en este momento ya existe una carrera
loca en el ámbito empresarial para lograr a toda costa sustentos legales y
financieros para patentar privadamente el genoma humano. Para la
"Enfermología pública" se abre, con la biotecnología inmensas
potencialidades en el ámbito del poder hacer pero también puede profundizarse
la crisis, en este caso éticofinanciera en el campo del deber hacer y permanece
abierto el cuestionamiento sobre la posibilidad de la aplicación real de los
adelantos científicos técnicos en las grandes masas poblacionales y sobre todo
en los habitantes de aquellos "agujeros negros" que cada día se
forman y crecen en el capitalismo informatizado. El segundo campo de desarrollo
científico verdaderamente impactante en estos veinte años hace referencia a la
tecnología informática que incluye el "set convergente de tecnología en microelectrónica,
computación (programas y maquinaria) telecomunicaciones y
optoelectrónica"(36)... "que sin necesariamente rendirse a un
relativismo histórico, puede decirse que la Revolución Tecnológica de la
Informática fue cultural, espacial e históricamente contingente a un especial
manojo de circunstancias cuyas características diseñaron su evolución
futura"(37). La Salud Pública, tendrá necesariamente que incorporar los
avances de esta tecnología informática, cuyas características, de acuerdo a
Carlota Pérez(38) son las siguientes:
- "Tecnologías para actuar sobre la
información", es decir, la información constituye su materia prima. No
como sucede en otras modalidades en que la información sirve para actuar sobre
la tecnología.
- La posibilidad de diseminarse rápidamente
en todos los campos de la vida social, política y económica.
- "Lógica de red", donde la
interacción de diferentes nodos que se interconectan abren inusitados e
infinitos procesos creativos.
- "Flexibilidad" La lógica de red
puede estructurar lo desestructurado manteniendo la flexibilidad. "Los
procesos no son solamente reversibles, sino que las organizaciones e
instituciones pueden ser modificadas, y aun fundamentalmente alteradas por
rearreglo de sus componentes"(39).
- "La convergencia de tecnologías específicas
en un sistema altamente integrado". Así la microelectrónica, las
telecomunicaciones, la optoelectrónica y las computadoras se combinan en un
sistema informático que también entra en clara relación con la biotecnología.
Los grandes progresos alcanzados en estas dos últimas décadas en biotecnología
no hubieran sido posibles sin la informática, pero también la microelectrónica
se ha alimentado del uso de material biológico y sobre todo la cibernética ha
avanzado al analizar la lógica de lo viviente(40). Este último punto tiene
especial importancia y entra en contacto con la metáfora del "Poder de la
Vida" que abordamos en párrafos anteriores.
La tecnología de la informática abre para
la Salud Pública un campo de inmensas perspectivas. Las nuevas formas organizativas
que preconiza la lógica en red posibilita encontrar maneras inéditas de
comunicación entre los distintos nodos y propone formas de gobierno y acción
más democráticos. Si la promoción de la salud pasa a ser una propuesta fuerte
en la Salud Pública es posible que la informática pueda ser usada para
interconectar experiencias diversas, temporales, locales que persigan la forja
de normas basadas en la vida en sus variadas expresiones. Las aplicaciones de
estos hallazgos en el área gerencial certifican la gran capacidad de difusión
de los avances de la informática; así también es posible que en la Salud
Pública pueda introducirse grandes cambios que posibiliten configurar una
administración de acciones constructoras de salud y no solamente logremos dinamizar
la administración de servicios de atención a la enfermedad con miras a lograr
la salud del dólar.
Quien sabe, el problema fundamental de la
metáfora del "Poder del Conocimiento" radica en la fe ciega en que la
ciencia y la tecnología "hard" resolverán todos los problemas
existentes en el mundo. Aquello ya no es posible sustentar en este momento, ya
que los riesgos manufacturados por la ciencia han sido ampliamente reconocidos.
UlrichBeck habla de la globalización de
los efectos secundarios o consecuencias no intencionadas(41), mientras que Hans
Jonas, Karl Jaspers, Hannah Arent y Gunter Anders, demuestran la posibilidad de
un sucidio colectivo no esperado y no deseado. "La sociedad es
transformada no solo por aquello que es visto, conocido y deseado, sino también
por aquello no visto, no conocido y no deseado. Los efectos secundarios, no la
racionalidad instrumental es el motor de la historia"(42)dice Beck.Ante esta
nueva realidad, por lo general se encuentra una doble salida: la primera,
satanizar la ciencia y la técnica y buscar su substitución por procedimientos
no científicos. Una segunda salida, y que es la que plantean Beck, Giddens,
Touraine, en cierta medida Habermas y muchos otros es encontrar una salida
reflexiva, donde siempre tomemos en consideración que en toda intervención
humana existen efectos secundarios. Es por esto que Beck critica la duda
Cartesiana que conduce necesariamente a la certidumbre y expertocracia; propone
mas bien incorporar a Montaigne como filósofo de la modernidad reflexiva, en la
medida en que éste reconoce la imposibilidad de que podamos dejar de lado la
duda. "Dubito ergo sum", dice Beck y luego continúa, "¡Dudo por
tanto existo! ¡Dudo, por lo tanto devengo! ¡Dudo y por lo tanto te
reconozco!…" En base a los puntos anteriores, es importante que nuevamente
reflexionemos sobre aquellos planteamientos relacionados con la "Salud
Pública basada en las evidencias". Si concebimos a la ciencia como una
proposición discursiva que genera el fenómeno por explicar en el ámbito de experiencia
de los observadores estandarizados(43), obviamente, las evidencias científicas
nos dan pautas sobre experiencias confirmadas entre un grupo de observadores
estandarizados o científicos, pero no nos brindan conocimientos sobre las
causas desconocidas o sobre las consecuencias no deseadas. Por otro lado, las
evidencias producidas por los observadores estandarizados no constituyen otra
cosa que la aplicación de criterios de validación de experiencias de
observadores estandarizados impulsados por necesidades de dominación, ganancia
y en algunas ocasiones por requerimientos humanos, pero no toman en
consideración aquellas particularidades y diversidades producidas en el diario
vivir, donde, a su vez, se produce la salud. En esa medida es importante que impulsemos
la construcción de una Salud Pública que tome en cuenta las evidencias
existentes, pero que al mismo tiempo recuerde que vivimos una globalización de
efectos secundarios, sobre los cuales no tenemos evidencias; que esta Salud
Pública también reconozca que las evidencias existentes no responden
necesariamente a los requerimientos de la salud colectiva sino a otros de
carácter económico o político.
Para terminar este punto dejemos hablar a
Melvin Kranzberg: "La tecnología en si, no es ni buena ni mala, tampoco es
neutra"(44), razón por la que la Salud Pública podrá utilizarla
adecuadamente en la medida en que se la ponga al servicio de lo humano.
La metáfora del "Buen Poder
Político" y la Salud Pública
A partir de la década de los 70, la izquierda política generó en América Latina una fuerte y profunda crítica a la "Enfermología Pública" de naturaleza distinta a la que hemos descrito en las dos metáforas anteriores. Su preocupación radicaba fundamentalmente en denunciar las limitaciones del Estado capitalista en su explicación del riesgo y en su propuesta preventivista. Para la metáfora del "Buen poder socialista" El Estado capitalista se mueve en una contradicción básica, ya que por un lado intenta garantizar la reproducción ampliada del capital y por otro cumple una función legitimadora del régimen de explotación, la misma que es ejecutada a través de la representación subordinada de los intereses de las clases subalternas(45). Para las versiones más "tradicionales" de la metáfora del "Buen poder socialista", la problemática fundamental en la Salud Pública no radica en el eje filosófico - teórico de de la enfermedad y la muerte conforme denuncia Foucault y la Fenomenología, tampoco radica en las limitaciones científicas, sino fundamentalmente en la ubicación y forma de ejercicio del poder. Para otras versiones las limitaciones no se reducen únicamente al manejo del poder, sino también a la pobreza de las teorías epidemiológica y de la respuesta social en el campo de la salud, la que no logra superar una visión eminentemente biologista en la primera y utilitarista en la segunda, razón por la que recomienda visitar los campos de la determinación social. Si el poder pasa desde los dueños del capital hacia los representantes de la voluntad de las clases subalternas, entonces aquello posibilitará una ampliación de coberturas, eficiencia y eficacia de los servicios de salud, consecuente con las aspiraciones de las mayorías, se avanzaría en la propia profundización de la teoría y la práctica de la Salud Pública, la misma que se depurará de sus contenidos negativos, se logrará un mayor control social y se construirá ciudadanía en salud, al mismo tiempo que se avanzará en la forja de un Estado que brindará beneficios más equitativamente. En última instancia, la teoría básica de la Salud Pública es aceptable pero puede ser mejor a través de la presencia y empuje de voluntad popular. La Salud Pública debe ayudar a construir el Buen Estado y el buen ciudadano, quien a su vez ayudará a construir la Buena Salud Pública y el Buen Estado.
A partir de la década de los 70, la izquierda política generó en América Latina una fuerte y profunda crítica a la "Enfermología Pública" de naturaleza distinta a la que hemos descrito en las dos metáforas anteriores. Su preocupación radicaba fundamentalmente en denunciar las limitaciones del Estado capitalista en su explicación del riesgo y en su propuesta preventivista. Para la metáfora del "Buen poder socialista" El Estado capitalista se mueve en una contradicción básica, ya que por un lado intenta garantizar la reproducción ampliada del capital y por otro cumple una función legitimadora del régimen de explotación, la misma que es ejecutada a través de la representación subordinada de los intereses de las clases subalternas(45). Para las versiones más "tradicionales" de la metáfora del "Buen poder socialista", la problemática fundamental en la Salud Pública no radica en el eje filosófico - teórico de de la enfermedad y la muerte conforme denuncia Foucault y la Fenomenología, tampoco radica en las limitaciones científicas, sino fundamentalmente en la ubicación y forma de ejercicio del poder. Para otras versiones las limitaciones no se reducen únicamente al manejo del poder, sino también a la pobreza de las teorías epidemiológica y de la respuesta social en el campo de la salud, la que no logra superar una visión eminentemente biologista en la primera y utilitarista en la segunda, razón por la que recomienda visitar los campos de la determinación social. Si el poder pasa desde los dueños del capital hacia los representantes de la voluntad de las clases subalternas, entonces aquello posibilitará una ampliación de coberturas, eficiencia y eficacia de los servicios de salud, consecuente con las aspiraciones de las mayorías, se avanzaría en la propia profundización de la teoría y la práctica de la Salud Pública, la misma que se depurará de sus contenidos negativos, se logrará un mayor control social y se construirá ciudadanía en salud, al mismo tiempo que se avanzará en la forja de un Estado que brindará beneficios más equitativamente. En última instancia, la teoría básica de la Salud Pública es aceptable pero puede ser mejor a través de la presencia y empuje de voluntad popular. La Salud Pública debe ayudar a construir el Buen Estado y el buen ciudadano, quien a su vez ayudará a construir la Buena Salud Pública y el Buen Estado.
Lo anterior, que no constituye sino una
caricatura de los rasgos más salientes de esta metáfora, se diversifica y
amplía grandemente produciendo importantes aportes en todos los campos de la
Salud Pública:
- En el ámbito de la Epidemiología se avanza
en el estudio de los determinantes sociales, económicos y políticos sobre las
enfermedades. Las diferencias en las tasas de enfermedad de acuerdo a modos de
producción, clases sociales, perfiles reproductivos son aportes fundamentales.
La categoría trabajo es ampliamente analizada y pasa a formar parte en la
investigación epidemiológica y en los estudios sobre práctica y saber en salud.
- En el ámbito de las políticas y acciones
en salud se establece las limitaciones de las mismas cuando están supeditadas
al patrón de acumulación dominante en el capitalismo o las a las formas de
dominación vigentes.
- El saber en salud no cumple con las
necesidades sociales por razones de la alienación y supeditación a la ideología
capitalista.
De lo que se trata, es de liberar el pensamiento y la acción en salud del férreo bloqueo producido por el desarrollo capitalista vigente. En esa medida, la Salud Pública tiene que ayudar a ese cambio, puesto que la transformación social, a su vez, posibilitaría la constitución de una Salud Pública más científica, equitativa y democrática. Es importante anotar que esta metáfora se basa en el trípode clásico: filosofía de la conciencia, filosofía de la historia y paradigma productivista con su respeto a la razón instrumental medio – fin.
Como dice Cristina Laurell, "resulta
pertinente hacer notar que estas corrientes de pensamiento no han cuestionado
los derechos sociales y las obligaciones públicas o estatales que de ellos se
desprenden; no han propuesto una reducción de los beneficios sociales a un
mínimo indispensable para la supervivencia, ni han concebido la satisfacción de
las necesidades sociales como una responsabilidad privada. Su critica tiene un
fondo ético y humanista ya que objeta que el bienestar social y la salud se
conviertan en un medio de la economía y de la ganancia capitalista, o bien en
un simple instrumento político. Sostienen que el bienestar social y la salud
son fines en si mismos y constituyen un objetivo societal de máxima
prioridad(46). La crisis económica de la década de los 80 posibilita el
aparecimiento de una nueva metáfora del "Buen poder del mercado" que
basa su discurso en que el mercado es la solución para la crisis porque
constituye el espacio que mejor satisface las necesidades y redistribuye la riqueza.
En esa medida, lo que se tiene que hacer es levantar aquellas trabas que
impiden su buen funcionamiento, es decir, todos aquellos elementos que
conforman el Estado de bienestar social.
La solución consiste en fortalecer el
mercado, impulsar la competencia y profundizar el individualismo, para lo cual
es fundamental reducir el papel del Estado en el bienestar social, incluida la
salud. El Estado debe retirarse del bienestar social porque aquello pertenece
al ámbito de lo privado: la familia, la comunidad y las organizaciones de la
sociedad civil. El Estado solo debe hacerse cargo de lo público, ahora
interpretado como lo que tiene externalidades: en el campo de la salud serán
aquellas enfermedades que "salen" del ámbito personal o individual y
que pueden producir problemas a otras personas o individuos, como por ejemplo
las enfermedades infecciosas. Dentro de lo público también son clasificados los
bienes que al ser consumidos por una persona no se agotan, como por ejemplo el
aire. El Estado debe además brindar servicios a los comprobadamente indigentes.
La anterior propuesta constituye un golpe
de gracia a la "Enfermología Pública", ya que la metáfora del
"Estado mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos"
estaría en proceso de disolución. Lo público deja de ser un derecho constituido
por acuerdo social sobre el bien común y se transforma en un hecho empírico,
medible y confirmable a través de la ciencia positivista; así reducido lo
público, tan solo queda como una externalidad, mientras que la propuesta de
lograr la salud por descuento de la enfermedad a través del Estado pasa a ser
responsabilidad del mundo privado y de las organizaciones de la sociedad civil.
La metáfora del "Buen poder del
mercado" propone entonces remercantilizar los servicios de salud y
fundamenta sus razones en la "escasez de los recursos públicos, en la
inequidad e ineficacia del sector público... y en el ataque a los grupos
organizados de la sociedad, en especial a los sindicatos o a las corporaciones,
con el argumento de que ejercen una presión ilegítima sobre los gobiernos para
apropiarse de una parte desproporcionada de los fondos públicos y generar así
la inequidad"(47). Si la metáfora del "Buen poder socialista"
produjo importantes avances en diferentes ámbitos de la Salud Pública, todavía
no es posible hablar de los aportes de la metáfora del "Buen poder del
mercado". Hasta el momento, lo que encontramos es el debilitamiento de las
instituciones públicas que anteriormente sirvieron para el ejercicio de la
"Enfermología Pública", la re-emergencia de enfermedades olvidadas y
el avance de otras ligadas con el desarrollo "moderno", una mejoría
de la "salud" del dólar al haber logrado introducirse en ámbitos que
anteriormente no se encontraban colonizados por la competencia y la ganancia y
una falta de respuestas alternativas dirigidas a lograr la salud a través del
impulso de formas de vida saludables.
La salud pública en el Nuevo Mundo
Manuel Castells en su libro "El Fin del Milenio", tercer tomo de la "Era de la Información: Economía, sociedad y cultura", afirma lo siguiente: "Un nuevo mundo está tomando forma en este fin del milenio. Se originó en la coincidencia histórica, en los últimos años de la década de los 60 y los mediados del 70, de tres procesos independientes: la revolución de la tecnología informática, la crisis económica tanto del capitalismo como del estatismo, y su subsecuente reestructuración; y la aparición de movimientos sociales culturales tales como el libertarianismo, derechos humanos, feminismo y ambientalismo. La interacción entre estos procesos, y las reacciones que estos gatillaron, dieron a luz una nueva estructura social dominante, la sociedad red; una nueva economía, la economía informacional/global; y una nueva cultura, la cultura de la realidad virtual. La lógica embebida en esta economía, esta sociedad, y esta cultura definen la acción social y las instituciones a través de un mundo interdependiente"(48). Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la teoría y la práctica de la Salud Pública. El análisis de todas las repercusiones constituye en si un trabajo inmenso, razón por la que intentaré establecer tan solo aquellos aspectos que interpreto, tienen más repercusión sobre la salud de la gente y sobre la Salud Pública, considerada como práctica social/disciplina/acción estatal.
Manuel Castells en su libro "El Fin del Milenio", tercer tomo de la "Era de la Información: Economía, sociedad y cultura", afirma lo siguiente: "Un nuevo mundo está tomando forma en este fin del milenio. Se originó en la coincidencia histórica, en los últimos años de la década de los 60 y los mediados del 70, de tres procesos independientes: la revolución de la tecnología informática, la crisis económica tanto del capitalismo como del estatismo, y su subsecuente reestructuración; y la aparición de movimientos sociales culturales tales como el libertarianismo, derechos humanos, feminismo y ambientalismo. La interacción entre estos procesos, y las reacciones que estos gatillaron, dieron a luz una nueva estructura social dominante, la sociedad red; una nueva economía, la economía informacional/global; y una nueva cultura, la cultura de la realidad virtual. La lógica embebida en esta economía, esta sociedad, y esta cultura definen la acción social y las instituciones a través de un mundo interdependiente"(48). Este nuevo mundo tiene impactos profundos sobre la teoría y la práctica de la Salud Pública. El análisis de todas las repercusiones constituye en si un trabajo inmenso, razón por la que intentaré establecer tan solo aquellos aspectos que interpreto, tienen más repercusión sobre la salud de la gente y sobre la Salud Pública, considerada como práctica social/disciplina/acción estatal.
Las relaciones de producción en este nuevo
mundo del capital han cambiado: la productividad y la competencia son los ejes
fundamentales; la productividad basada en la innovación, la competencia en la
flexibilidad. La tecnología informática cumple el papel fundamental para
asegurar la constante innovación, donde los recursos humanos tienen que
mantenerse en constante cambio para cumplir con los requerimientos innovativos.
La educación posibilita al trabajador reprogramar su conocimiento
constantemente para dar cuenta de las cambiantes demandas del meracado y del
proceso de trabajo. Quien no puede hacer esto, se transforma en un
"terminal humano"(49), que puede ser sustituido por una máquina con el
consecuente incremento de desocupación y fragmentación del trabajo. En el
Industrialismo, el desempleo fue solucionado en los países centrales a través
del Estado Benefactor y las reivindicaciones fueron llevadas a cabo por los
sindicados y organizaciones gremiales. En este momento de flexibilización,
debilitamiento del Estado Benefactor, y ruptura de solidaridad el problema se
hace más complejo porque desaparecen los espacios e instituciones
históricamente encomendados a responsabilizarse por la enfermedad pública y también
se rompen los lazos de solidaridad necesarios para generar ámbitos de defensa
de la vida y la salud. Este es un primer aspecto que tiene que ser tomado en
consideración por la Salud Pública.
El capitalismo informatizado no solo está
generando desocupación sino que también está produciendo inmensos bolsones de
exclusión social e indigencia que, como Castells afirma, constituyen verdaderos
"agujeros negros" que son completamente innecesarios dentro de la red
de producción y competencia. Este "cuarto mundo" es posible
encontrarlo no solo en los países "subdesarrollados" sino también al
interior de las zonas no apetecidas por el capitalismo informatizado de los
países del mundo "desarrollado". "Las estadísticas son espantosas:
el quintil más pobre del mundo ha reducido su participación en el presupuesto
mundial del 2,3 al 1.4 en los últimos diez años; el quintil más rico ha
incrementado en cambio del 70 al 85% en el mismo tiempo"(50). Conjuntamente
con esta problemática, en el capitalismo informatizado cada día aparecen nuevas
redes de comercio criminal que cubren más áreas y poblaciones, debido a lo cual
es posible hablar de una globalización de la violencia y del delito; al
respecto, los aportes de Saúl Franco en este campo son muy aleccionadores(51).
El nuevo mundo, del que estamos hablando,
está produciendo sin lugar a dudas un incremento de la inequidad, polarización
de las poblaciones y creciente exclusión social. Por otro lado, uno de los
aspectos más salientes de la época es la separación cada vez más abismal entre
la lógica de la red de flujo del capital y el mundo cotidiano de los
trabajadores y masas poblacionales, razón por la que Castells acusa una nueva y
compleja contradicción entre la Red y la Identidad (Net and Self), que está
llevando a que los "excluidos construyan su mundo al margen de los
excluyentes"(52). Michele de Certeau habla en cambio de una marginalidad
masiva, y propone una metáfora en la cual los miles de inquilinos que arriendan
los departamentos de la clases dominantes estarían amoblándolos en forma tal
que los hacen totalmente incognoscibles para los últimos. Así también, la
ciudad que es pensada por la expertocracia planificadora es resignificada por
los caminantes. (53)
El Estado, como habíamos indicado en
párrafos anteriores, entra en una profunda crisis; su autoridad y legitimidad
son cuestionadas y se debilita su carácter soberano. El Estado deja de ser el
representante de la nación para más bien transformarse en un intermediador
estratégico(54) entre el capital globalizado, las instituciones internacionales y
multilaterales y los poderes regionales y locales descentralizados. Daniel Bell
dice: "La nación parece como muy pequeña para resolver los problemas
grandes y muy grande para resolver los pequeños". El poder estalla, se
difumina el Estado-nación y aparecen nuevos actores que intentan
desesperadamente defender sus reivindicaciones privadas y grupales contra otros
individuos y grupos; unos buscando apoyo en los poderes multinacionales,
mientras que otros pueden encontrarlo en los gobiernos nacionales y los de más
allá en los gobiernos locales (recordemos lo sucedido en Kosovo).
Parece que el poder ha desaparecido, pero
no es así, ha estallado y se ha afincado en la cultura diluyendo o debilitando
las formas organizativas anteriores: partidos políticos, gremios clasistas y
expresiones ideológicas. En sustitución han aparecido movimientos estratégicos
de diferentes "jugadores" que apuntan ganar o defender; lideres que
supuestamente encarnan aspiraciones populares que logran comprender los códigos
culturales a través de los cuales la gente y las instituciones entienden su
vida y llevan a cabo decisiones. De la época en que la el poder se hallaba
acumulado en las instituciones políticas, vamos pasando a un mundo donde el
poder está en el propio flujo, el mismo que puede ser capitalizado por líderes
que entienden su movimiento y pueden al mismo tiempo interpretar la cultura de
las masas. Pero ese poder que se hace presente en la cultura y se asienta en la
arena de la comunicación de masas, donde se encuentran actores sociales,
instituciones y movimientos culturales, es a su vez movilizado por la dinámica
de la red de acumulación de capital que también es una red de flujo de
información y manipulación de símbolos.
La Salud Pública, habíamos dicho es una
práctica social/disciplina/acción estatal. ¿Dónde queda la acción estatal en el
ámbito del bienestar social y la salud? Creo que esta pregunta está
parcialmente contestada en el breve análisis que cumplimos cuando abordamos la
metáfora del "Buen poder neoliberal". Habíamos dicho que el Estado,
en este momento se responsabilizaría de los servicios para los comprobadamente
indigentes y también reconoce su responsabilidad sobre las externalidades. Lo
demás, es decir la obligación por velar por la salud y la enfermedad del
público desaparece pero algunos componentes podrían volver a ser preocupación
pública en la medida en que pasen a ser elementos de importancia estratégica
dentro del teatro político, pero para entrar al "tablado", requerirán
ser bien apreciados en el "bazar" de la red de capital financiero
internacional. Es cierto que no desaparece el Estado–Nación pero también
debemos reconocer que pierde su poder al debilitarse su soberanía; en otras
palabras, ya no puede decir qué acciones de Salud Pública deben ser o estar
presentes, pero si puede influir ante las macrofuerzas supranacionales y ante
las micro-fuerzas subnacionales para que acepten su inclusión. Sin lugar a
dudas el Estado juega un buen papel intermediador en el flujo del poder
supra-subnacional, pero él dejó de ser el poder y pasa a ser uno más.
Ante esa realidad considero que es más
adecuado pensar en que la Salud Pública pueda transformarse en una práctica
social/disciplina/potencial poder en el flujo, donde el Estado es un nodo más y
muy importante. Con esto no queremos decir que el Estado ha dejado de tener
obligaciones sobre la salud de la población, sino que ante la pérdida de su
poder y soberanía, el cumplimiento de sus deberes depende de la aceptación de
las fuerzas supra y subnacionales. En esa medida, los esfuerzos realizados por
la Organización Panamericana de la Salud para definir las "funciones
esenciales de la Salud Pública"(55) y el papel del Estado tienen plena
vigencia, porque es muy importante tener claro lo que el Estado debe hacer,
pero el problema radica en encontrar los poderes o palancas que puedan
viabilizar la acción del Estadointermediador- estratégico en su juego político
y negociación con los poderes supra e infranacionales. Interesante paradoja:
Para Hobbes, Roseau, Locke el Estado es el poder y el mercado es un espacio de
negociación; ahora el mercado y los actores supra e infranacionales son los que
tienen el poder mientras que el Estado debe aprender a negociar.
Al respecto la OPS, define en su documento
"Las Funciones Esenciales de la Salud Pública" las siguientes
prácticas sociales:
- Construcción de entornos saludables y
mejoramiento de las condiciones de vida;
- Desarrollo y fortalecimiento de una
cultura de la vida y la salud;
- Generación de inteligencia en salud;
- Atención a las necesidades y demandas en
salud;
- Garantía de la seguridad y calidad de
bienes y servicios relacionados a la salud;
- Intervención sobre riesgos y daños
colectivos a la salud.
Para cada una de estas prácticas sociales, existen funciones esenciales y el Estado tendría ciertas atribuciones que por lo general son de carácter intermediador. Como ejemplo tomemos la práctica social Desarrollo y Fortalecimiento de una Cultura de la Vida y la Salud que es una preocupación que correspondería a la metáfora "Poder de la vida" y Atención a las Necesidades y Demandas de Salud, que corresponde a la metáfora "Poder del conocimiento" y analicemos sus funciones y atribuciones:
Todas las atribuciones del Estado son de
naturaleza intermediadora y aún en su función de Atención a las Necesidades y
Demandas en Salud, que constituyó para el Estado Benefactor uno de sus deberes
avanza hasta un máximo de garantizar el aseguramiento. En la práctica referida
al desarrollo y fortalecimiento de una cultura de vida y salud, se reconoce
como función esencial de la Salud Pública "Afirmar y defender los derechos
individuales y colectivos" relacionados con esta práctica, pero en ningún
momento el Estado tendría el deber de hacer cumplir dicho derecho. ¿Quién hace
cumplir ese derecho?, ¿Es posible que aparezca una fuerza que sustituya al
débil Estado? "Gobernar un país consiste hoy, ante todo, en hacer que su
organización económica y social sea compatible con las exigencias del sistema
económico internacional, en tanto las normas sociales se debilitan y las
instituciones se vuelven cada vez más modestas, lo que libera un espacio
creciente para la vida privada y las organizaciones voluntarias.
¿Cómo podría hablarse aún de ciudadanía y
de democracia representativa cuando los representantes electos miran hacia el
mercado mundial y los electores hacia su vida privada?"(56) El poder de la
identidad: Ante el reconocido debilitamiento del Estado frente a la Salud
Pública y ante su transformación en intermediador, se requiere encontrar un
elemento vicariante que pueda llenar el vacío de poder dejado por el Estado.
Este poder podría hallarse en gestación en aquellos grupos de excluidos que
constituyen su identidad al margen de los excluyentes y que se van conformando
como nuevos movimientos sociales.
"El espacio social y político se
vacía o se desploma, dominado por un lado por las realidades técnicas y
económicas y, por el otro, por la presión de los nacionalismos o los
integrismos y los problemas de la vida diaria"(57) nos dice Touraine. A
primera vista parece que lo que plantea el autor no fuera verdad, parece más
bien que estaríamos viviendo en un mundo hecho exclusivamente de
"mercados, redes individuos y organizaciones estratégicas, aparentemente
gobernados por patrones de ‘expectativas racionales', excepto cuando estos
‘individuos racionales' inesperadamente disparan a su vecino, violan una niña o
lanzan gases tóxicos en una estación de metro"(58). O lo que nos cuenta Saúl
Franco en su libro "El Quinto: No Matar: "Merece destacarse también
al momento de señalar la gravedad de la situación violenta una observación que
se fue haciendo cada vez más sólida a lo largo del trabajo. Es el hecho de una
especie de autogeneración de la violencia, de una inercia muy fuerte que hace que
cada vez sea de esperarse más y más violencia. La banalización y cotidianidad
de la violencia, el acostumbramiento de los actores a matar y del conjunto de
la de la sociedad a ver matar…"(59) Los dos extremos: una sociedad
totalmente organizada por obra y gracia de la racionalidad instrumental, el
"mundo feliz de Huxley" y en el otro extremo los claros signos de un
total desenfreno y pérdida de humanidad. Pero también es posible encontrar
otras expresiones de identidad que se han formado a través de la resistencia y
que actualmente pasan a conformar identidades proyectivas que intentan
organizar nuevas relaciones de poder y nuevas propuestas de globalidad. Hablo
de los movimientos de resistencia feministas que ahora se proyectan como
movimientos genéricos que proponen formas generales de vida más humanas, que
luchan porque las diferencias de género no se transformen en inequidades.
Movimientos genéricos que proponen políticas de carácter personal, donde lo
privado y lo público borran diferencias. También me refiero a movimientos
nacionalistas que caminan hacia la construcción de instituciones políticas y
nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos que habiendo nacido desde la
resistencia a la opresión, convocan más tarde a otras identidades también
dominadas. Medioambientalistas que se engarzan en luchas ecológicas más amplias
y plantean la integración de la humanidad con la naturaleza.
Movimientos religiosos que buscan la
realización individual en el absoluto, pero también intentan ver al otro y
comprender sus aspiraciones. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas
organizativas y políticas más autónomas. Los nuevos movimientos sociales buscan
construir sujetos que puedan integrar en su vida su yo con todo su recuerdo
cultural, pero también puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar
contra la opresión. Plantean integrar lo subjetivo con lo racional, unir la
cultura y la ciencia para la vida, mientras no aceptan el dominio de la vida
por la ciencia y la técnica. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual
con su propio recuerdo y experiencias; definen y defienden su espacio contra la
lógica de la ausencia de espacio que caracteriza esta época y usan la
información tecnológica para la comunicación horizontal mientras se niegan a
desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.
Lo anterior ratificaría aquel
planteamiento del que habíamos hablado anteriormente, es decir no creemos que
la salida a los problemas que vivimos radique en una propuesta antimoderna,
sino en una modernidad reflexiva en la que aprendamos a vivir la inseguridad de
un mundo donde las consecuencias no deseadas producidas por la ciencia nos
acompañan en todo momento y no existe la posibilidad de seguridades construidas
sobre dogmas viejos o nuevos; donde es fundamental reconocer que la sociedad
industrial es una simbiosis contradictoria de modernidad, pre-modernidad y
contra-modernidad; donde lo general no deja de presentar contradicciones con lo
particular e individual, razón por la que es fundamental forjar una política de
la vida en la que los procesos de autorealizacion individual y grupal influyan
en las políticas globales, y al mismo tiempo, las cuestiones de la
globalización hagan parte del análisis y reflexión en la construcción del yo.
El capitalismo informatizado excluye todo
aquello que no pueda participar en su lógica y movimiento, por esto la Red
Financiera Internacional excluye con creciente fuerza cada vez más vida humana
cuando esta no puede o no quiere apoyar la productividad y la innovación. Volvemos
a vivir aquello que experimentamos al inicio de la revolución industrial,
cuando el maquinismo se transformó en un sediento consumidor de sangre de
obreros, madres, viejos y niños. En ese tiempo el movimiento obrero logró
aminorar el impacto avasallador del capital y planteó sus reivindicaciones que
fueron también oídas en el "casa de la salud" ante lo cual se planteó
la necesidad de la Medicina Estatal(60) para detener las epidemias de cólera y
otras enfermedades.
Parece que en este momento hablan y gritan
con mas fuerza las "tribus" excluidas que intentan transformarse en
sujetos sociales, públicos organizados o movimientos sociales.
"Tribus" que en un comienzo oponen y resisten la agresiva exclusión
por parte de la Red, más tarde construyen su identidad al margen de esa red
excluyente y por último muchas de ellas proponen y convocan a buscar salidas
más solidarias. Siempre parten de sentires diversos, hablan lenguajes
distintos, se mueven con racionalidades diferentes, pero todos esos sentires,
lenguajes, racionalidades y acciones surgen de su experiencia inmediata
vulnerada, de su mundo comunal amenazado, de su vida diaria conflictuada, de
sus identidades desgarradas.
El industrialismo tuvo que interpretar el
lenguaje del movimiento obrero y en esta forma pudo crear una época en la que
fue posible construir un tipo de sociedad en la que los derechos sociales se
encontraban presentes como responsabilidad del Estado y donde la respuesta
social en salud se organizó a través de aquella "Enfermología Pública"
de la que hemos hablado.
En esta época de capitalismo
informatizado, necesitamos escuchar con más atención las voces de los
movimientos sociales para reconstruir nuestra Salud Pública con mayor
pertinencia; al hacerlo, podríamos conformar una respuesta un tanto diferente a
la que estuvimos acostumbrados a mirar y quizás un tanto cercana a la metáfora
del "Poder de la Vida" que hablamos al inicio de este trabajo. Esta
Salud Pública surgiría desde lo local, se originaría del mundo del presente,
respetaría lo temporal, intentaría comprender lo complejo, no desecharía lo
diverso, daría un gran valor a lo autopoyético, reconocería varias
racionalidades, y entre ellas la científica (metáfora del "Poder del
Conocimiento"); tendría un eje ético muy fuerte, con lo cual apoyaría el
fortalecimiento de los movimientos sociales(61) con los que, a su vez, podría
presionar con más fuerza al Estado intermediador estratégico y enfrentar las
presiones de los poderes supra y subnacionales (Metáfora del "Buen Poder
Socialista"), para vivir un mundo más humano y no necesariamente para
tomar el poder (nuevamente metáfora del "Poder de la Vida").
Quien sabe que lo anterior estaba
sucediendo desde hace mucho tiempo sino que ahora esas experiencias han
adoptado nombres llamativos y "serios" tales como "Municipios
Saludables", "Frentes por la Salud y la Vida" "Consejos
Locales de Salud" "Organizaciones por la Salud y la Naturaleza",
etc., los mismos que actualmente constituyen "Tribus" que defienden
su salud y que en muchas ocasiones ya han convocado y unido a otros actores y
pretenden transformarse en "Públicos por la Salud"(62). La Salud
Pública también se ha estado innovando en los propios movimientos de mujeres,
de derechos humanos, de defensa del ambiente, etc. los que sin ese apelativo,
han aportado para la salud mucho más que los que hemos estado introducidos en
el "estuche duro" de la "Enfermología Pública".
Si lo anterior es una realidad aceptable,
entonces, estaríamos hablando de una Salud Pública que está construyéndose
sobre un trípode diferente:
- 1. Presupuesto filosófico – teórico de la
salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad;
- 2. Un método que integra diversas
metáforas, que hace variadas hermenéuticas (interpretaciones) pero con un
importante peso de la metáfora del "Poder de la Vida"
- 3. El poder de la Identidad: el poder del
individuo, de la "Tribu" de los Públicos o Movimientos Sociales que
promueven la salud, conminan al Estado a Cumplir su deber y entran en acuerdos
– desacuerdos con los poderes supra e infranacionales.
Notas:
(1) El presente trabajo es parte de las reflexiones desarrolladas conjuntamente con los compañeros de la Representación de la Organización Panamericana de la Salud y muy especialmente con Gloria Maira Julio Suárez y Miguel Malo. Además es parte del trabajo y constante debate en el seno de la Maestría de Salud Pública de Universidad Nacional de Loja y muy especialmente con Max González. En la Maestría de Salud Pública de la Universidad de Maracay se discutió alrededor de identidad marginal (el subterrano) con José Mendoza y María Vale.
(2) Profesional Nacional en Recursos Humanos
de la Representación de la OPS/OMS de Ecuador y Profesorde la Maestría de Salud
Pública de la Universidad Nacional de Loja.
(3) Organización Panamericana de la Salud /
Organización Mundial de la Salud.- La Crisis de la Salud Pública- OPS,
Washington, 1993.
(4) Foucault se refiere a la Anatomía
Patológica cuando habla que la "muerte es el a priori concreto de la
experiencia médica.
(5) FOUCAULT, M..- El Nacimiento de la
Clínica- Siglo XXI, México, 1966, p.276.
(6) HIDALGO, R..- Medicina Basada en
Evidencias- PUCE, Quito, 1999.
(7) FEE, E.- Disease and Discovery- A
History of the Johns Hopkins School of Higiene and Public Health, 1916 – 1939-
The Jonhs Hopkins University Press, Baltimore, 1987.
(8) GRANDA, E.- "Sujeto, Etica y
Salud". En: Salud Pública Experiencias y Reflexiones No. 3.
Quito,septiembre de 1997.
(9) IBID.
(10) TOURAINE, A.- Crítica a la Modernidad-
Ediciones Temas de Hoy, Madrid, 1993. P. 448.
(11) TOURAINE, A.- Crítica a la
Modernidad... p. 110.
(12) GIDDENS, A.- Risk, Reith Lectures-
http:/news.bbc.co
(13) Muchas de las reflexiones que aparecen
alrededor del riesgo manufacturado fueron elaboradas en base a críticas y
sugerencias de Raúl Mideros.
(14) MORGAN, G.- Images of Organization,
Executive Edition- Sage Publications, California, 1998 (15) MATURANA, H.- La
Objetividad, un argumento para obligar- Dolmen, Santiago, 1997.
(16) MAESTRÍA DE SALUD PÚBLICA DE LA UNL
1997-1999.- Plan de Estudios, Loja, UniversidadNacional de Loja, 1997.
(17) Nietzsche, Wiener, Von Glaserfeld,
McCulloch, Von Foerster, Maturana, Heiddeger, Varela,Echeverría, Foucault,
Habermas y muchos otros elaboran propuestas epistemológicas y ontológicas
distintas que ofrecen alternativas interesantes para tratar esta problemática.
(18) CANGUILHEM, G.- Ideología y
Racionalidade nas Ciencias da Vida- Edicoes 70, Lisboa.
(19) NAJERA, E.- La Salud Pública: Un Sector
Estatal, Ciencia Aplicada o Ideología de lo posible. En: "La Crisis de la
Salud Pública, OPS/OMS, Washington D. C., 1993.
(20) ECHEVERRÍA, R.- El búho de Minerva
(tercera edición)- Dolmen Ediciones, Santiago de Chile, 1997.
(21) PRIGOGINE, I. e STENGERS, I.- Entre o
tempo e a eternidades- Sao Paulo, Editora Schwarcz Ltda.1992.
(22) MATURANA, H.- La Objetividad...p 26-30.
(23) MATURANA, H. y VARELA.- El arbol del
conocimiento (novena edición)- Dolmen, Santiago, 1993.
(24) GIDDENS, A.- Entrevista.
(25) MATURANA, H. y VARELA, F.- El Arbol
del... Op. Cit.
(26) HEIDEGGER, M.- El Ser y el Tiempo-
Fondo de Cultura Económica, México,1997.
(27) VON GLASERFELD.- Distinguishing de
Observer- http://www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.
(28) GONZALEZ, M.- Educación, Universidad y
Postmodernidad- Poligrafiados de la UNL, Loja, 1999.
(29) Los trabajos de Berlinguer y Garrafa
sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de la OPS también
han apoyado grandemente el tratamiento de este tema. El que escribe, también ha
realizado un módico aporte en el artículo "El Sujeto, la Etica y la
Salud".
(30) MORIN, E.- La Noción de Sujeto. En:
Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad- Paidos, BuenosAires. 1994.
(31) ROJAS, C., ORELLANA, T. MERA, P.- Los
lugares creados por la libertad- Cuenca, Universidad delAzuay, 1994.
(32) GIDDENS, A.- The constitution of
Society-University of California Press, Berkeley, 1986.
(33) GRANDA, E.- Sujeto, ética… Op.cit, pag.
55.
(34) Tecnología como "el uso del
conocimiento científico para especificar maneras de hacer cosas en una forma
reproducible". Definición de Harvey Brooks en "Technology and
Ecological crisis", mencionado por CASTELLS, M.- The rise of network
socity- Blackwell, Oxford, 1996.
(35) LYON, J. and GORNER, P.- Altered Fates:
Gene Therapy and the Retooling of Human Life-W.W.Norton, New York, 1995
(Traducción: E. Granda).
(36) CASTELLS, M.- The Rise of the Network
... Op. Cit. p. 30.
(37) IBID.- p. 52.
(38) PEREZ, C.- Structural change and the
assimilation on new technologies in the economic and socialsystems- Futures,
15:357-75, 1983.
(39) CASTELLS, M.- The Rise... Op. Cit. p.
62.
(40) VON GLASERFELD, E.- Cybernetics and the
Art of Living- http//www. Oikos, org, 1998.
(41) BECK,U. The Reinvention of Politics-
Polity Press, Cambridge, 1997, pp. 11- 60.
(42) 41. IBID, p. 34.
(43) MATURANA.- Objetividad: Un argumento
para obligar- Op.Cit. pp.17-36.
(44) KRANSBERG, M.- "The information
age: evolution or revolution?", mencionado por CASTELLS,M.- The Rise of
the... Op. Cit. p. 64.
(45) LAURELL, C.- La Reforma contra la Salud
y la Seguridad Social- Era, México, 1997.
(46) IBID.- p. 14 – 15.
(47) IBID.- p. 18.
(48) CASTELLS, M.- The Information Age:
Economy, Society and Culture, volume III, End of Millenium-Blackwell, Oxford,
1998, p. 336 (traducido por E. Granda).
(49) IBID.- p. 340.
(50) BECK, U.- The reinvention of… Op. Cit.
(51) FRANCO, S.- "Dimensiones
internacionales de la violencia en Colombia"- Cuadernos Médico Sociales
73: 81-99, Mayo de 1988.
------ El Quinto: No matar- TM Editores, Santafé de Bogotá, 1999.
------ El Quinto: No matar- TM Editores, Santafé de Bogotá, 1999.
(52) CASTELLS M.- The Rise of the Network...
Op. Cit. p. 3.
(53) CERTEAU, M.- La invención de la
cotidianidad- Universidad Iberoamericana, México, 1996
(54) "Las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales y otros procesos económicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a funcionar no tanto como una entidad "soberana" y más como componentes de la "política" internacional. La función central del Estado - nación llegará ser aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountabílity) de los mecanismos de gobierno supra - nacionales y sub – nacionales. HIRST, P. and THOMPSON, G.- Globalization in Question: the International Economy and the Possibilities of Governance, Cambridge, Politiy Press, 1996.
(54) "Las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales y otros procesos económicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a funcionar no tanto como una entidad "soberana" y más como componentes de la "política" internacional. La función central del Estado - nación llegará ser aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento (acountabílity) de los mecanismos de gobierno supra - nacionales y sub – nacionales. HIRST, P. and THOMPSON, G.- Globalization in Question: the International Economy and the Possibilities of Governance, Cambridge, Politiy Press, 1996.
(55) ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.-
Las funciones Esenciales de la Salud Pública-, OPS/OMS, Washington D.C., 1998.
(56) TOURAINE, A.- ¿Podremos vivir juntos?
La discusión pendiente: El Destino del Hombre en la AldeaGlobal- Fondo de
Cultura Económica, México, 1998, p.13.
(57) IBID, p. 297.
(58) CASTELLS, M.- The Power of Identity-
Blackwell, Oxford, 1997.
(59) FRANCO, A.- El Quinto: No Matar… Op.
Cit., p. 195.
(60) En 1842 Edwin Chadwick publicó en
Inglaterra su libro "General report on the sanitary conditions of the
labouring classes of Great Britain" y en 1871 se organizó un primer curso
de posgrado en Medicina Estatal. Para más información revisar FEE, E. and
ACHESON, R.- A History of Education of Public Health- Oxford Medical
Publications, Oxford, 1991.
(61) Paulo Buss habla de la movilización de
la sociedad y de la construcción de alianzas pro-salud y calidad de vida. BUSS,
P.- "Enfoques Prioritarios en Salud Pública" En: Funciones Esenciales
de la Salud Pública. Retos para el desarrollo de los recursos humanos frente a
la Reforma Sectorial- MSP, OPS/OMS, CEPAR, Quito (en prensa).
(62) HEVIA, P.- "De la Salud Pública a los
Públicos por la Salud"- Salud Pública: Reflexiones yExperiencias No. 5,
Quito, Marzo de 1999.