martes, 23 de noviembre de 2010

La experiencia de Salud Colectiva. Notas para un plan estratégico

A finales de 2006, cuando ya la gestión ministerial del momento (2004-2007),estaba terminando, elaboramos estas notas como guía para la elaboración de un Plan Estratégico de Salud Colectiva para el año siguiente. Como se sabe esta gestión terminó en Enero de 2007 y el plan no se formuló
 
NOTAS PARA UN PLAN ESTRATÉGICO 2007
EN SALUD COLECTIVA

Para un balance y definiciones conceptuales en Salud Colectiva:

En lo que corresponde al campo de la salud colectiva que nos ha tocado echar adelante en estos años, requerimos delinear claramente la magnitud del desafío y asumirlo con la fuerza y velocidad que se requiere para lograr el éxito necesario e ineludible.

Aclaramos que para nosotros, operativamente hablando, la Salud Colectiva es la parte de la Salud Pública que se encarga de la producción social de la salud, es decir de producir los cambios requeridos en el perfil de salud del país para lograr el nivel de salud históricamente acorde con nuestras posibilidades y capacidades históricas como país. Otro campo de acción en Salud Pública es el área de las Redes de Servicios de Salud al que le corresponde garantizar el derecho a la atención sin exclusión.

La reflexión colectiva adelantada durante estos últimos años nos lleva a considerar que la Salud Colectiva en Venezuela ha estado secuestrada por la acción curativa y de limitación del daño en general, con poca iniciativa en el campo de la promoción de la salud, la prevención y el diagnóstico precoz que es donde es posible actuar para modificar el perfil de salud del país.

Igualmente la mayor parte de las acciones anticipatorias en salud han tenido una fuerte tendencia a considerar la salud como una responsabilidad individual y por lo tanto la mayor parte de las intervenciones para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades se han centrado en estrategias prescriptitas desde los establecimientos de salud, una vez que la enfermedad ya está presente, con poco impacto en el Perfil de salud y no en redes intersectoriales y sociales que privilegien las acciones colectivas que incidan sobre la salud de grandes grupos poblacionales

El Desafío:

En ese sentido se hace necesario corregir el sesgo curativista e individual centrado en la enfermedad como, característico de las políticas de salud dominantes hasta ahora,  para volcarnos hacia la promoción de la salud y la prevención  masiva a través de políticas publicas y acciones colectivas que tengan como centro la salud y los lugares donde transcurre la vida cotidiana de la gente, particularmente los territorios sociales donde la gente vive.

Esto requiere dos premisas fundamentales:

1.    Una estrecha relación del sistema de salud con el poder popular, fortaleciéndolo y facilitando el rol protagónico de la gente y sus organizaciones naturales en la conquista y preservación de su propia salud
2.    Una enorme capacidad de diálogo y negociación para la construcción de redes intersectoriales de salud colectiva que, respetando la especificidad y liderazgo de los diversos actores del Estado y de la sociedad en general, permita concretar políticas públicas abarcativas que vayan al fondo de los problemas para impactar realmente en el desarrollo históricamente posible de la gente y por ende en su salud y calidad de vida

Algunos pasos adelantados:

Desde Septiembre de 2005 comenzamos a trabajar en la creación de un área de Salud Colectiva en el Sistema Público Nacional de Salud. Esto ha ido permitiendo la conformación de un colectivo político y técnico altamente comprometido con el pueblo y la revolución bolivariana que se ha planteado el reto de redefinir y aterrizar el proyecto revolucionario de nuestro país en este campo.

Desde Octubre a Diciembre diseñamos un Proyecto Guía para la reducción de la mortalidad infantil y materna que en consulta con las comunidades organizadas fue denominado Proyecto Madre.

Este proyecto ha sido ejecutado durante todo el 2006 con avances significativos en lo que se refiere a la participación protagónica del pueblo en el mejoramiento de la salud de madres, niñas y niños y hemos comenzado a identificar y corregir las fallas que en la red de servicios existen para la atención del parto y del recién nacido, conformando una red articulada por niveles de complejidad para su atención adecuada, que son factores claves para garantizar la salud de este sector de la población.

Simultáneamente hemos hecho un gran esfuerzo de reorganización institucional partiendo de estos nuevos conceptos y hemos adelantado proyectos tendientes a transformar totalmente nuestra práctica en esta área. Algunos de ellos son:

1.    Hemos echado adelante una fuerte política regulatoria y de promoción contra el consumo de tabaco, que ha tenido avances nunca vistos en nuestro país. Nos preparamos para políticas similares hacia la reducción del consumo de alcohol. En este campo también estudiamos la definición de políticas públicas a través de medios regulativos y normativos nacionales que permitan incidir en otros factores sociales que incrementan el riesgo de enfermedades, particularmente en materia de alimentos y demás bienes y servicios de uso y consumo humano, nutrición y ambiente
2.    En el campo de la prevención de la violencia y promoción de la salud mental, adelantamos el diseño y ejecución de proyectos que desde el campo de la salud se integren con las iniciativas de los demás entes del ejecutivo nacional encargados de la seguridad ciudadana y de la prevención de accidentes de tránsito
3.    En el campo nutricional damos inicio al proyecto Nutrición Para la Vida, que incluye la recuperación de nuestros Servicios de Recuperación Nutricional (SERN) y mediante un trabajo mancomunado con los comités de salud incidir en la subnutrición y en la malnutrición que predispone a enfermedades crónicas, además de atender adecuadamente a las personas que lo requieran
4.    En el campo ambiental adelantamos una fuerte iniciativa para un proyecto que incida de manera contundente en garantizar viviendas saludables, ya que buena parte de los riesgos ambientales que predisponen a problemas de salud, tienen estrecha relación con el ámbito domiciliario
5.    En el campo de las enfermedades crónicas no transmisibles hemos iniciado el diseño de proyectos masivos de vigilancia y control de algunos factores de riesgo que favorecen estos problemas. Iniciamos el diseño del Proyecto denominado CORAZÓN A LA SALUD
6.    En diagnóstico precoz, hemos dado prioridad a rediseñar la pesquisa y prevención de Cáncer de Cuello Uterino e iniciamos un proyecto similar para Cáncer de Próstata
7.    con respecto a la enfermedades endémicas hay varios proyectos para la prevención y control de enfermedades emergentes y reemergentes con énfasis en VIH-SIDA, Dengue, Malaria y Tuberculosis
8.    Por supuesto una de nuestras prioridades nacionales es la lucha por el control de enfermedades inmunoprevenbles en lo que hemos tenido un avance contundente, pero estamos aún lejos de la superación plena de este tipo de problemas
9.    También avanzamos en la garantía de sangre segura y hemoderivados para quienes requieran de ellos para preservar su salud y evitar transmisión  de enfermedades por esta vía
10.    Iniciamos el diseño de una propuesta comunitaria para la movilización por la salud a través de CLUBES DE VIDA SALUDABLES, que permitan a las comunidades anticiparse a las enfermedades y, por supuesto, garantizar acciones anticipatorias en aquellos que ya estén enfermos

Para el diseño del plan Estratégico 2007:

Para adelantar estas iniciativas y garantizar poner el énfasis debido en la promoción de la salud, prevención y acciones anticipatorias, se ha conformado un equipo integrado por representantes de cinco áreas: Epidemiología, Salud Ambiental, Programas de Salud, Contraloría Sanitaria e Instituto Nacional de Nutrición que tiene encargada la tarea de diseñar un plan estratégico que incluya un conjunto de proyectos prioritarios y los respectivos planes operativos para ser ejecutados a partir de Enero 2007

La primera reunión de ese equipo ha transcurrido en la idea de que cada una de las dependencias integrantes del mismo consideren los ámbitos de acción  promocionales, preventivos y de diagnóstico precoz y definan al menos un proyecto guía cada uno, y de ser pertinente, un proyecto guía tanto en promoción, como en prevención y en diagnóstico precoz, o uno sólo que contenga los tres aspectos

Hemos conformado además un área de atención en Salud Colectiva en el entendido de que, aún cuando nuestra prioridad  son las acciones anticipatorias que modifiquen en perfil de salud del país,  debemos fortalecer a la vez la garantía de atención oportuna y de calidad a  aquellos que se enferman.

Finalmente reafirmamos las premisas antes planteadas que consideramos de primer orden para avanzar con la fuerza necesaria en esta etapa que iniciamos en el 2007:

1.    La primera es la necesidad de un fuerte componente comunitario en los planes y acciones de Salud Colectiva. Al respecto el equipo conformado debería debatir cómo desde el ámbito de Salud Colectiva, donde ya tenemos iniciativas en trabajo comunitario desde todas las Direcciones, consolidamos un equipo que aborde esa relación de manera integrada y con  mayor coherencia
2.    La segunda es revisar la necesidad que tenemos de desarrollar una amplia capacidad de relación y negociación con diferentes actores fuera del sector salud como es el caso de los otros Ministerios del gabinete social y el gobierno nacional, gobernadores, alcaldes, parlamentarios y líderes de sectores comunitarios y de la sociedad civil, para así lograr el objetivo de direccionar políticas y acciones saludables integradas

DVMSC 14/11/06

El área de Salud Colectiva de un país. Relato de una experiencia (ampliado)

A continuación el texto completo de lo que podría considerarse nuestro informe de gestión de la experiencia de Salud Colectiva vivida en el período 2005-2007. Ya en un escrito anterior publicamos parte de este escrito, pero por consideralo más explícito, lo publicamos completo para los interesados en la gestión pública en general y en salud en particular. 
 
EL SUB SISTEMA DE SALUD COLECTIVA
DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Relato de una experiencia

Introducción

Los compañeros y compañeras del equipo de Salud Colectiva (SC) han planteado como una tarea importante reseñar y sistematizar la experiencia que vivimos durante 16 meses en el Ministerio de Salud de la República Bolivariana de Venezuela desde Septiembre de 2005 hasta Enero de 2006, en el que intentamos crear esta área en el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), en proceso de conformación, como parte de un mandato establecido en la nueva Constitución aprobada en Diciembre de 1999.

Antecedentes

Durante la gestión ministerial de Septiembre 2003 a Noviembre 2004), creamos a instancias del Director de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria de la época,  un espacio semanal de discusión tecno-política con la Dirección de Epidemiologìa que nosotros encabezábamos y la participación del INH para coordinar actividades en torno a los planes de las tres entidades.

En vista de que el escenario de gestión de la altas autoridades del Ministerio se centraba en Barrio Adentro y en Clínicas Populares, no considerando tareas muy importantes que no incluían asuntos de gran relevancia no incluidas en las prioridades políticas nacionales, asumimos el liderazgo de lo que denominamos en ese momento el viejo MSAS, que según el nuevo liderazgo debía ser eliminado como un todo y nosotros considerábamos que la nueva construcción debía hacerse rescatando y redimensionando política  e ideológicamente parte de la acumulación histórica de la Salud Pública venezolana.

Surgió en esos días la discusión de integrar bajo la denominación de Salud Colectiva todas las actividades de la Salud Pública que no se realizan sobre los individuos ni se hacen en los establecimientos de salud, sino que ocurren en los espacios colectivos de la gente, en las poblaciones y sobre factores determinantes o condicionantes de la salud y enfermedad.

El 20 de Noviembre es juramentado como nuevo Ministro de Salud y Desarrollo Social en, hasta ese momento Director de Salud Ambiental  y este propone la designación del Director de Epidemiología del momento como Vice Ministro de Salud. Desde el primer momento en este Despacho se crea una mesa de discusión semanal, integrada por los Directores Generales del área de Salud (Salud Poblacional, Epidemiología y Análisis Estratégico, Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria, Docencia e Investigación) y algunos invitados como el INH, la Dirección de Comunicación, la coordinación de Comités de Salud, entre otros.

Casi inmediatamente se decidió crear funcionalmente la Dirección General de Salud Ambiental y separarla de Contraloría Sanitaria. Igualmente se creó funcionalmente una Dirección General de Programas de Salud y fue separada de Salud Poblacional.

Esta mesa de discusión política, de definición de estrategias y planificación semanal de tareas de manera integrada, resultó un excelente foro que nos permitió a todos un aprendizaje y apoyo extraordinario en nuestras tareas simultaneas del día y a la vez construir el nuevo Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) en un escenario de cambio profundo del modelo político del país.

Por supuesto esa experiencia que duró 10 meses (Noviembre 2004-Septiembre 2005), además de que nos permitió actuar coordinadamente y con asertividad en las tareas que nos correspondieron en ese período, determinado por el nacimiento de Barrio Adentro 2, fue la base práctica que generó luego el colectivo político-técnico-afectivo de Salud Colectiva.

El inicio del Proceso

En Junio de 2005 se crea el nuevo Ministerio de Participación Popular y Desarrollo Social. Este hecho llevó a que toda el área de Desarrollo Social del Ministerio de Salud y Desarrollo Social creado en el año 2000, de la fusión de los Ministerios de Sanidad y Asistencia Social y de Familia, pasara  al nuevo Ministerio recién creado y nosotros quedamos como Ministerio de Salud únicamente.

Esto planteó la construcción de un reglamento orgánico para el nuevo Ministerio de Salud y el Ministro, propuso que se crearan 3 despachos de viceministros: el de Redes de Servicios, el de Salud Colectiva y el de Recursos para la Salud. El Ministro indicó comenzar a funcionar de inmediato bajo esa división del trabajo aunque no tuviéramos aún reglamento orgánico. Designó al hasta ese momento Vice Ministro de Desarrollo Social, Director encargado de Salud Poblacional y le dio rango funcional de Vice Ministro de Redes de Servicios de Salud y dejó al Despacho del Viceministro de Salud encargado de la creación del área de Salud Colectiva.

En Septiembre de 2005 empezamos la tarea los directores de Contraloría Sanitaria, Salud Ambiental, Programas de Salud, Epidemiología, el Presidente del Instituto Nacional de Higiene, bajo la coordinación del hasta ese momento Vice Ministro de Salud.  Luego progresivamente se fueron sumando a esta reflexión-construcción un conjunto grande de gente entre los que destacaría a el adjunto del Director de Comités de Salud, El coordinador de la recién creada área de Intervenciones Sociales o Promoción de la Salud, la Coordinadora del Proyecto Madre y posterior Directora Ejecutiva del INN, la Directora del Despacho del Vice Ministro de Salud y la Coordinadora del Proyecto Salud Segura de la Dirección de Programas.

Comenzamos por intercambiar criterios sobre la organización y funcionamiento de cada Dirección y por definir conceptualmente lo que para nosotros iba a ser Salud Colectiva. Esto lo hacíamos en la sesión de los lunes, donde además hacíamos una discusión política de lo acontecido en la semana y definíamos tareas y prioridades para la semana siguiente referidas a lo más relevante del día a día de cada Dirección o del Ministerio en general.

Organización y funcionamiento

El método que utilizamos durante el tiempo del proceso colectivo consistió en reuniones semanales rutinarias de 4 horas con agenda acordada al inicio y colocando los puntos más relevantes políticamente para la semana, además del tema de fondo que fuéramos a tratar. En algunos casos habían presentaciones de uno del equipo, el Vice coordinaba los debates y algunas veces preparaba un escrito corto que, o bien resumía uno de los debates o planteaba ideas para la discusión. Se hacían también reuniones más amplias con todo el equipo directivo de Salud Colectiva y algunos invitados especiales. Nos acompañó en una parte importante de la construcción Pedro Luis Castellanos que apoyaba al Inistuto de Altos Estudios de Salud Pública como docente de la residencia programada de Salud Pública, con quien intercambiamos en varios escenarios. Es importante destacar las llamadas encerronas o Laureles, por el sitio donde las hicimos. Se trataba de reuniones de uno a dos días, con 30 a 50 personas para tratar a fondo el tema de la construcción del área de Salud Colectiva y las principales tareas que ello implicaba.

Los avances conceptuales

Partimos de un esquema de cómo se iban a relacionar las redes de servicios de salud y los proyectos y programas principales de salud colectiva concebido por el Ministro



Como podemos ver este esquema sólo se refiere a la relación de los problemas de la salud colectiva con los tres niveles de atención de la red de servicios de Salud, obviamente, muy determinado por la concepción que queramos o no tenemos de “enfermedad Pública”, en vez de Salud Pública.

Las primeras discusiones se pueden presentar gráficamente en un esquema que intentó establecer las relaciones entre los componentes de Salud Colectiva


Concebimos entonces un Sub Sistema de Salud Colectiva (SC)  dentro del SPNS que se encargaría de funciones claramente diferenciables dentro de la Salud Pública. Como puede verse en el esquema anterior, se diferenciaron tres grandes áreas para la intervención en Salud Colectiva, que incluye en este caso algunas intervenciones sobre las personas que no estaban incluidas en la primera expresión de SC la cual se refería únicamente las acciones en ámbitos colectivos o factores determinantes y condicionantes, como es el caso de las vacunas, por ejemplo.

Nos planteamos también definir la racionalidad o el concepto operativo que íbamos a manejar de Salud Colectiva. El Siguiente esquema resume esa conceptualización:


Primero establecimos el concepto de “redes” de Salud Colectiva, similar al concepto de “redes” de servicios de salud. Por cuanto, así como la satisfacción del derecho al acceso a los servicios de salud debe concebirse en redes, así mismo la salud colectiva, es decir, las acciones para lograr un perfil de salud acorde con el desarrollo históricamente posible de la gente, es también una acción que debe concebirse en redes. Estas redes son intersectoriales, a diferencia de las redes de servicios de salud que son propias del sector salud.

La desviación medicalista... el aterrizaje

En el debate surgieron observaciones que pusieron de relieve las dificultades de llevar realmente a la práctica un discurso sobre salud, más allá de la atención a la enfermedad, que ha sido tradicionalmente nuestro paradigma:

1.    En primer lugar constatamos que los presupuestos de  las actividades de salud colectiva en su gran mayoría están destinados a la obtención de insumos para la atención médica, adquisición de insecticidas para el ambiente o la facilitación de permisos y normas para las empresas productoras o importadoras y no para la promoción de la salud
2.    En segundo lugar todos los intentos de revertir esta desviación se han quedado en formulaciones teóricas sin asidero en la práctica cotidiana de la gente y sólo con referencias puntuales en algunas localidades de otros países.

Nos propusimos entonces hacer un nuevo intento de revertir esta situación, basados en el poder popular y concretar propuestas que pudieran llevarse a la práctica en el corto plazo en nuestro territorio para así avanzar de manera eficaz y real.

Definiciones operativas

1.    La concepción misionera: De las misiones sociales aprendimos lo relativo a la concepción misionera. No se debe olvidar que la idea de la organización misionera es que la misión se cumple a toda costa y que los actores no se dejan vencer por los obstáculos y alcanzan la meta porque están comprometidos con los resultados

2.    La organización sombrero: concebimos sobre esta base una variedad de organización misionera interna. Se propone la organización misionera, paralela o sombrero, montada sobre la organización tradicional, que la direccione sin prescindir de ella

3.    El anclaje comunitario: Muy pronto establecimos una definición que resultó crucial y es la determinación del poder popular como centro de la construcción de una nueva institucionalidad en salud. Se requiere la participación de la gente. Movilizar a la gente sobre metas logrables que vayan cambiando la sociedad. La gente movilizada es la que cambia las cosas y no el saber técnico, aunque este sea importante y necesario.

4.    La práctica del ascensor: Por eso, el personal de salud debe aplicar el mecanismo del “ascensor”: ir a la reflexión política y político-técnica y poder ir al terreno de lo operativo.  El ancla es la comunidad, los comités de salud, porque los cambios del perfil de salud está en y depende de ella

6.    El liderazgo... la dirección intelectual y moral... el incremento de la capacidad negociadora: Se trata de incrementar la acción política, la cual lidera y conduce a la sociedad pasando por sobre lo técnico-burocrático, despertando fuerzas sociales que en salud aún ni imaginamos

7.    Con la mirada en la meta: la concepción tradicional de la planificación se centra en la imagen objetivo. En nuestra caso se trata de venir de la base popular a los equipos ejecutivos coordinadores, centrándonos en la necesidad de la gente y por ende en la meta requerida para la satisfacción de esa necesidad

8.    Grupos Inter. programáticos: un primer paso hacia superar y trascender a la concepción tradicional de programa vertical, es en primer lugar la integración de los antiguos programas y la conformación de grupos Inter. programáticos, que luego evolucionan hacia proyectos determinados política y no técnicamente, donde el conductor es un político o un tecno político y los expertos en asuntos específicos se limitan al ejercicio de su experticia pero nunca a la conducción política y administrativa del plan

Herramientas privilegiadas

Cuatro herramientas técnicas han sido consideradas cruciales para la transformación de nuestra práctica de salud colectiva:

1.    La epidemiología como herramienta práctica de salud de poblaciones y no de individuos. En este aspecto todo lo referido al análisis de situación de salud , la vigilancia epidemiológica y la evaluación de intervenciones son armas fundamentales

2.    La promoción de la Salud como concepto que parte de los determinantes de la salud y de la necesidad de políticas públicas saludables, que superen las visiones medicalistas clásicas de la medicina curativa y la prevención basada en el control de factores individuales de riesgos y en la  modificación de los estilos de vida de cada persona, fue considerada una herramienta fundamental en esta nueva construcción

3.    La regulación sanitaria como herramienta en función de la promoción de la salud para incidir sobre determinantes de ella, a través de procesos regulativos orientados a la gente y no centrados en facilitar los procesos mercantiles, ha sido un cambio fundamental

4.    La comunicación como herramienta crucial para la movilización y fortalecimiento del poder popular es también otra herramienta de primer orden

Fichas. Croquis. CT60, CP20, CBA4 y Proyecto Guía

Comenzamos por hacer una inventario de las actividades de salud colectiva que el Ministerio de Salud adelantaba de manera habitual. Cada una de las actividades la plasmamos en una ficha que estableciera el problema a resolver, la actividad a realizar y la meta respectiva.

Nos planteamos el concepto de croquis, para asimilarlo a un mapa de navegación o un plan, pero más en borrador, de manera que pudiese tener gran flexibilidad para ser modificado. El primer intento de croquis nos dio lo que denominamos el croquis total 60 (CT60), donde se reseñaron más de 60 actividades que habitualmente realizábamos en Salud Colectiva.

De esas 60 fichas se seleccionaron 20 actividades prioritarias, según criterio establecido por el Ministro para finales de 2005. A este lo llamamos croquis prioritario 20 (CP20)

Nos planteamos también incorporar a Barrio Adentro 1, al menos cuatro de esas 20 prioridades, por lo cual llamamos a este Croquis Barrio Adentro 4 (CBA4)

Decidimos tomar un problema prioritario para iniciar nuestro intento y tomamos la mortalidad infantil y materna como problema principal. En torno a él nos planteamos diseñar un proyecto para afrontar este problema y por ser el  proyecto del problema principal y además el que orientaría toda la estrategia de construcción del área de Salud Colectiva lo denominamos Proyecto Guía (PG)

A esto se suman otras relaciones vitales para llevar a cabo todo el plan (croquis) como comunicación, participación, administración, etc. Ver esquema:

El Proyecto Guía, luego de una discusión amplia fue Denominado Proyecto Madre “madres niñas y niños sanos”. Se lo presentamos al Ministro y aún cuando no logramos convencerlo porque consideró que no tenía metas claras, él promovió, a finales de Noviembre 2005, unas reuniones con equipos técnicos de los otros Ministerios del Gabinete Social, que no dieron mayor resultado.

Los referentes prácticos

Avances anteriores al diseño

Nos interesa presentar algunas experiencias anteriores al diseño del área de Salud Colectiva porque nos parece que los logros obtenidos a través de ellas, nos dieron una base sólida y probada que sirvieron de puntal para avanzar con rapidez y seguridad.

Dengue

El Dengue es problema de salud pública en el país desde finales de los 80. Mucho hemos intentado logrando algunos avances y manteniéndose aún el problema, principalmente la morbilidad, debido a altos índices aédicos relacionados entre otras cosas por problemas de abastecimiento de agua en barrios pobres de las grandes ciudades. Se ha hecho un esfuerzo por garantizar un mayor protagonismo comunitario y reducir la dependencia del uso de insecticidas que es la tendencia que la visión distorsionada del control del problema genera.

Desde la última epidemia en el ano 2001 en que tuvimos 85 mil casos, hemos manejado el problema tratando de controlar los focos que se van presentando evitando así epidemias masivas e involucrando más las comunidades, otros sectores del gobierno nacional y aliados del movimiento social para el control de los criaderos, que es la alternativa opuesta al uso abusivo de insecticidas. Las iniciativas de la tarea escolar iniciada a partir de  2002 y la del “Día D” adelantada desde 2003, constituyeron avances importantes en el manejo del problema. Este es uno de los grandes desafíos de la salud pública venezolana

Malaria

Este es un problema emblemático a nivel mundial de lo que son las distorsiones mercantilistas que generan y mantienen muchos problemas de salud en buena parte del mundo. Por una parte el desarrollo de la minería ilegal en Bolívar y Amazonas han mantenido en el país un foco malárico selvático difícil de controlar. Por otra, se ha tratado de centrar el control de la enfermedad al uso masivo de insecticidas lo cual ha demostrado ser infectivo, nocivo para el ambiente y fuente de corrupción. En estos dos años hemos logrado reducir la incidencia de esta enfermedad en un 30% estableciendo nuevas estrategias de control centradas en el aumento de la capacidad resolutiva local en los municipios de mayor incidencia y evitando inversiones exageradas e inefectivas como las que se hicieron en el pasado con préstamos del Banco Mundial.

Tabaco

En política antitabáquica, particularmente en cuanto a regulación de las empresas tabacaleras y difusión de la gravedad del problema a nivel comunitario, así como declarando espacios libres de humo de tabaco y regulación de la publicidad, hemos avanzado notablemente como pocos países de América. Estos avances nos han generado con la política antitabáquica una propuesta guía como en el caso del Proyecto Madre, para conducir toda la política nacional de Salud Colectiva.

Vacunas

En el campo de las inmunizaciones los avances logrados en los últimos 3 años son notables y nos ayudan a lograr un nuevo camino para la salud colectiva en el país. Diseñamos un Plan Nacional de Vacunación anual, por encima del antiguo PAI que lo redireccionó políticamente y eso ha consolidado el avance en cobertura que llega en promedio a más de 20 puntos por encima de las existentes hasta 1998. Esto no nos ha permitido superar totalmente el problema de las bajas coberturas y de las inequidades y brechas existentes entre comunidades, pero, además de los logros obtenidos,  nos ha permitido ir definiendo los nuevos caminos para una superación definitiva del rezago existente en nuestro país en esta materia.

Fiebre Amarilla:

Cabe destacar la inédita experiencia que tuvimos con Fiebre Amarilla que nos mereció un reconocimiento de la OPS como el país que más ha avanzado en América en este problema en los últimos años. Desde 1999 cuando tuvimos el caso de un norteamericano que se infectó en La Gran Sabana hasta 2004 que tuvimos el mayor avance en la transformación del control de este problema han sido muchos los logros al respecto. Hemos vacunado cerca del 60% de nuestra población y la Vigilancia Epidemiológica se ha fortalecido como nunca antes. Este avance es una de las bases de lo que después fue la experiencia de Salud Colectiva.

Leptospira en Pto. Cabello
En el año 2005 hubo un desastre natural que fue denominado “la vaguada”, el cual afectó principalmente parte del estado Mérida, pero que se manifestó también en otros Estados. Fue un desastre similar al de Vargas, pero de menor magnitud. Un mes después comenzaron a presentarse casos de leptospirosis en Pto. Cabello, Estado Carabobo. El caso tuvo una repercusión mediática enorme, debido a que un gran diario nacional desató una fuerte campaña de ataque a nuestra gestión. El manejo técnico del brote fue impecable y el manejo político fue de una gran enseñanza. El Despacho del Vice en conjunto con Comunicación Corportativa y las Direcciones de Epidemiología y Salud Ambiental, con la DRS de Carabobo hicimos un manejo comunicacional del problema que logró desmontar la campaña en contra de sectores mediáticos incluso, vinculados al chavismo.

El Movimiento de Comités de Salud (MCS)

Una referencia aparte es el de nuestro vínculo con los comités de salud a nivel nacional. Desde Enero 2005 comenzamos a hacer los vínculos respectivos. Luego en el transcurso del año recorrimos varios Estados del país y participamos en marchas y reuniones organizadas por los comités de Salud. Esto nos permitió en 2006 con el Proyecto Madre  estrechar aún más ese vínculo con la ganancia de que el MCS se apropió del Proyecto Madre  el cual por primera vez le planteaba su propio protagonismo en la salud de la comunidad, más allá de acompañar el médico de Barrio Adentro.

Este es un tema que requiere un amplio debate. De hecho elaboramos una propuesta para el Ministro al respecto a finales de 2006. Los Comités de Salud tienen una larga historia en el movimiento popular que ha sido redimensionada con el proceso bolivariano y en particular con Barrio Adentro. Algunos ven como contradictorio este movimiento nacional, que tiene espíritu propio y el de los Consejos Comunales promovidos por el gobierno nacional como la organización integradora de poder popular. Creemos que el MCS, debe seguir siendo fortalecido por el Ministerio de Salud sin que eso signifique oponerlo o desconocer el lineamiento nacional de impulsar los Consejos Comunales.

Esta actividad iniciada por la gestión del Ministro de la época, antes del inicio de la experiencia de Salud Colectiva, es a nuestro juicio, la base fundamental para una real transformación de la institucionalidad pública en el país y en particular en salud.

Las iniciativas y avances en pleno proceso constructivo
Ámbito comunitario-Avanzadas

Con el Proyecto Madre como proyecto guía, a mediados de Diciembre, al ver que podríamos perder un tiempo precioso en reuniones con actores sin mayor interés por dicho proyecto, decidimos lanzarnos por todo el país a presentarle la propuesta a los comités de Salud. Esto provocó un debate interno interesante porque mientras un grupo mayoritario consideraba que no estábamos preparados para interactuar con los comités de salud sobre el contenido del Proyecto, otros pensábamos que ese contacto era fundamental y no debía retrasarse. Surgieron así las llamadas “avanzadas” que se dieron durante el primer semestre de 2006, mediante las cuales recorrimos casi 4 veces todo el país en la implantación del Proyecto Madre, difundiéndolo, transfiriendo conocimientos a los comités de salud y la gente, transfiriendo recursos a las comunidades.

Se dictaron cientos de talleres en todo el país y estos fueron replicados por los equipos entrenados en los Estados al resto de los Comités de Salud. En aproximadamente 6 meses, en un proceso simultaneo se prepararon más de 5 mil comités de salud, de los 8 mil registrados por el Ministerio.

Esto generó luego el inicio de la captación de mujeres embarazas y niños menores de 5 años por los Comités de Salud capacitados, para sí aportar conocimientos a la misma gente para mejorar su propia salud y convertir la meta en una tarea política.

Padrinazgo

Se creó con el equipo amplio de Salud Colectiva, una organización de padrinos por Estados, al principio para el Proyecto Madre y luego para toda Salud Colectiva. Habían 6 coordinadores por grupos de estados (4), un superpadrino por cada estado que generalmente era un actor fuerte del Ministerio, preferiblemente un Director General, un padrino por cada entidad y uno o dos copadrinos también por Estado. Estos tres últimos eran los más operativos, los superpadrinos, los más políticos y los coordinadores más organizadores y encargados del seguimiento del proceso. Esa estructura funcionó al principio muy bien, cuando se estructuró mejor, no logramos consolidarla y luego entramos en la campaña electoral que frenó toda la iniciativa referida a este tipo de actividad.

Esto fue acompañado por una fuerte movilización del Vice Ministro por todos los Estados del país, que le dio relevancia política al resto de las actividades que el equipo venía realizando.

Organización en Caracas

En Caracas comenzamos estableciendo contactos con los comités de salud de la ciudad, particularmente los del Municipio Libertador. Fuimos estableciendo nexos con los promotores de salud de la alcaldía de ese municipio y cuando lanzamos las avanzadas del Proyecto Madre, fue tomada con entusiasmo la propuesta, lo cual nos llevó a crear un equipo propio de facilitadores de Proyecto Madre para cada una de las 22 parroquias de la ciudad y para el Estado Miranda

URI-Abrir el almacén-Los Miserables

En el proceso de vinculación con las comunidades nos encontramos que por más que el equipo del Ministerio hacía cosas y se consideraba a sí mismo haciendo una buena gestión, la gente repetía en todas partes que no había respuesta a sus necesidades. Pudimos constatar cómo cientos de solicitudes sobre problemas de los servicios de salud en la zona o sobre personas que requerían apoyo para resolver problemas particulares de enfermedad, sencillamente iban de un lado a otro sin respuesta. Creamos entonces la Unidad de Respuesta Inmediata (URI) que aspiraba a atender con rapidez aquellas solicitudes que las comunidades plantearan por la vía de los Comités de Salud con el fin de, además de ayudar a resolver el problema concreto, fortalecer el liderazgo de los comités de salud.

Esto fue reforzado por dos conceptos e iniciativas más: una el concepto de “abrir el almacén”, es decir, informar a las comunidades organizadas todas las alternativas que habían en los presupuestos y diferentes departamentos del Ministerio, para la solución de problemas concretos y otra la de atención de “los miserables”, tomando el término de la novela de Víctor Hugo con ese título: hay personas que no interesan a nadie, que muchas veces no tienen donde vivir, dónde conseguir una medicina o que lo atiendan en un hospital. Para esas personas que no tienen poder y nadie los atiende,  establecimos un operativo permanente en la oficina del Despacho del Vice Ministro, con seguimiento diario por parte del propio Vice y  la asistente del Despacho.

Ámbito Servicios.  Fortalecimiento de la Red de atención Obstétrica y Neonatal
Simultáneamente con la primera avanzada en las comunidades, nos planteamos
crear un ámbito de servicios de salud del Proyecto Madre y comenzamos por determinar en el terreno con los propios actores locales las necesidades reales para conformar una red de atención del parto y el recién nacido. Se hicieron entre Marzo y Mayo de 2006 24 talleres regionales, lo que tuvo como producto una propuesta para todo el país de fortalecimiento de la red. Sobre esta propuesta los avances fueron limitados por falta de recursos y porque el Ministro no consideró oportuno hacer la solicitud recursos extraordinarios para ello debido a razones de falta de viabilidad política con relación a las otras prioridades existentes (Barrio Adentro), aún cuando el Presidente había solicitado lo que llamó “un plan materno infantil” a raíz de la inauguración de un centro de este tipo en Tucupita. Sin embargo avanzamos con recursos limitados en Guárico, Maternidad Concepción Palacios de Caracas y Estado Miranda.

ERI

En medio del proceso de difusión y puesta en práctica del Proyecto Madre se presentaron situaciones de emergencia por muertes neonatales en algunos hospitales. La primera experiencia fue en Carúpano antes del surgimiento del Proyecto Madre y la segunda fue en Valera.  Nos trasladamos al sitio, nos reunimos con los profesionales de los servicios de neonatología y obstetricia y las autoridades del Hospital y les planteamos la realización de un pequeño proyecto de mejoramiento de los servicios, básicamente con cambio de procesos y pequeñas inversiones que pudiéramos hacer en conjunto. Allí lo logramos en alianza con la Gobernación del Estado. Se creó a partir de esta experiencia el Equipo de Respuesta Inmediata (ERI), dedicado a intervenciones puntuales de bajo costo en hospitales donde epidemiológicamente tuviésemos mayores problemas. Logramos hacer intervenciones en unos 8 hospitales del país con resultados favorables. No avanzamos más por falta de recursos financieros

Los cinco Proyectos de Programas:

La revisión iniciada en 1995 denominada “repensamiento de los programas de salud, fue retomada en la gestión de 2004-2007 y ella llevó a intentar un cambio, a nuestro juicio crucial, de redistribución del poder que no logró consolidarse ante el cambio de autoridades. Siempre la tecnocracia mantuvo secuestrado el poder político y administrativo aún cuando desde 1994 intentamos redistribuirlo a favor de los intereses directos de la población. Los intentos de cambio no permitieron restarle poder a los expertos en temas específicos de la salud pública y el poder real de decisión se mantuvo en sus manos.

En esta oportunidad se diseñó una propuesta que llevaba a integrar esfuerzos de salud colectiva, superando la visión tubular de “programas” y se crearon cinco proyectos integrados, centrados en la promoción y prevención:

•    El Proyecto Madre
•    El Proyecto para control de enfermedades crónicas
•    Promoción de la salud mental y prevención de la violencia
•    Salud Segura
•    Atenciones especiales

Esta agrupación, colocando al frente de cada una de ellas a un cuadro con perfil más político y de conductor, poniendo a los expertos en la tareas propias de su experticia, pero sin poder de decisión en lo administrativo y político, pudo haber sido y puede ser en el futuro la vía para superar en lo técnico de salud pública, el secuestro del poder decisorio político que mantienen estos actores, como también ocurre en lo administrativo y colocarlos en su justa dimensión de experticia técnica, más no decisores políticos y administrativos.

Grupo de intervenciones sociales:

El debate sobre la necesidad de una transformación de la política de salud del país, parte de considerar que los esfuerzos anteriores del Modelo de Atención Integral (MAI) (1999-2001) y el Plan Estratégico Social (PES) (2001-2003) deben ser rescatados y redimensionados. Se inicia una crítica al PES por considerarlo una formulación teórica de alto valor pero sin referentes concretos en la práctica de salud pública en el país.

Dos compañeros del equipo que tenían la fortaleza de venir de fuera del sector salud, plantearon la necesidad de democratizar el conocimiento de salud pública en las comunidades, a través de una propuesta que llamaron de “medicina simplificada”.

Simultáneamente, como ya apuntamos antes, Pedro Luís Castellanos (PLC) nos criticó fuertemente el contenido del presupuesto de los programas de salud y demás actividades de SC, centrados en medicamentos y demás actividades de atención médica y no en intervenciones reales de salud colectiva.

Nosotros también señalamos a PLC la necesidad de superar la debilidad del PES de que las únicas referencias prácticas que se tenía de su formulación eran las de Porto Alegre, Brasil, sin ningún avance concreto dentro de nuestro país.

Eso nos llevó a plantear una formulación del presupuesto de 2007 en función de la promoción y prevención, trasladando todos los recursos financieros de medicamentos y atención médica a los Despachos encargados de esas tareas, lo cual consideramos una decisión trascendental porque por primera vez el área de promoción y prevención, renuncia al manejo de recursos financieros para la atención médica, en un intento de hacer coherente el discurso y la acción.

Igualmente creamos dentro de la Dirección de Programas un área de promoción y prevención, que luego llamamos de Intervenciones Sociales que inició una reflexión y sobre todo una práctica para desarrollar en cada uno de los 5 proyectos las actividades reales de salud colectiva. Una de las experiencias que se iniciaron, además de la del Proyecto Madre, fue en Yaracuy con la Promoción de la Salud Mental y Prevención de la violencia y con el personal de la sede central del Ministerio en un intento con enfermedades crónicas, todavía muy dentro de los llamados estilos de vida, pero que nos fue permitiendo una formulación más clara de las intervenciones sociales. Surgió entre otras, la propuesta de clubes de vida saludables, que están en pleno diseño.

Oficina de medicamentos de programas

Obviamente, entre nosotros quedó claro que, aún cuando el centro de nuestro responsabilidad era impulsar políticas públicas de salud colectiva, no podíamos desentendernos de la tarea de atención y en particular del suministro de medicamentos esenciales para los principales problemas de salud del país, mientras la transferencia de esas actividades no fueran claramente asumidas por los entes encargados, en estrecha coordinación con Salud Colectiva. Creamos entonces una coordinación de medicamentos de los programas de salud para mantener un estrecho enlace con el SEFAR y el área de redes de servicios en lo que se refiere a las actividades de atención que son necesarias en el manejo de esos problemas prioritarios de salud.

Los intentos en otras Direcciones

Simultáneamente surgieron iniciativas similares en otras Direcciones de Salud Colectiva, como el caso del trabajo con comités de salud del tema de la manipulación de los alimentos, un proyecto de recolección comunitaria de desechos sólidos en el Guarataro en Caracas, el tema de la vivienda saludable, el repensamiento del problema de las crónicas bajas coberturas de vacunación en algunos territorios del país superando la visión meramente institucional de la inmunización, sólo desde los espacios de enfermería y epidemiología, creando una nueva visión desde el pueblo mismo.

El equipo de Promoción de la Salud de Salud Colectiva

Esto nos llevó, a finales de 2006 a plantearnos la creación de un área integrada de promoción en toda el área de Salud Colectiva, que inició su trabajo para el impulso de iniciativas integradas y no separadas por Dirección. El INN tuvo en este intento una participación importante.

El Proyecto Nutrición para la vida y el logro en el INN

Fue designada una nueva Directora Ejecutiva del INN. Surgió también una propuesta de proyecto integrado entre el INN, programas y el sector de redes de servicios, para que, partiendo de nuestros actuales servicios de recuperación nutricional existentes en todo el territorio nacional, se desarrollara una iniciativa simultánea de recuperación de esos centros, dándole mayor capacidad resolutiva para la atención nutricional y a la vez una fuerte política comunitaria de promoción de una nutrición sana tanto para combatir la desnutrición infantil como la malnutrición por exceso que predispone enfermedades crónicas.

Alto Apure y Delta... salud colectiva indígena... El manguito... Antonio Díaz... La Paragua

Desde 2005 pudimos percibir que todo lo que se planeaba a nivel nacional, no llegaba a las comunidades indígenas. La creación de un área de salud indígena en el Ministerio, si bien estaba dando algunos resultados en cuanto a atención, no parecía impactar en la salud colectiva de estas comunidades. Definimos muy pronto la necesidad de un plan especial de vacunación indígena y una prioridades de salud colectiva indígena: Inmunizaciones, Malaria, TBC y nutrición.

Desarrollamos algunas experiencias concretas en comunidades indígenas que nos fueron llevando a la necesidad de formulación de un proyecto especial de SC para estas comunidades. Podemos mencionar el esfuerzo hecho en el Manguito Estado Apure con las comunidades Pumé, en el bajo Delta con Proyecto Madre y los waraos y en La Paragua, estado Bolívar con la reconversión de la actividad minera

Terminamos el 2006 proponiendo al Ministro la creación de dos fórmulas organizativas especiales y centralizadas una para el Alto Apure y otra para el Delta. Esta propuesta no se consideró por el cambio de autoridades.

Vacunatorios:

Con BA1 y la misión médica cubana creamos los llamados vacunatorios, que no eran más que puestos de vacunación dentro de BA1 para mejorar el acceso de las comunidades excluidas a la inmunización. Se abrieron en principio 700 puestos de estos y en el 2006 dimos un segundo gran salto llegando a un total de 1800.

Las enfermeras centinelas

Surgió como parte del Proyecto Madre, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad infantil y materna. Se crearon las enfermeras centinelas dentro de un grupo de hospitales grandes del país donde la mortalidad neonatal era mayor, para hacer un seguimiento estricto de los riesgos de muertes neonatales e impacto de las intervenciones respectivas

Radioterapia

Aunque se trata de un problema netamente de atención, en el marco de los programas de salud, nos correspondió la responsabilidad de manejar el tema del tratamiento del cáncer. En radioterapia tuvimos un avance sin precedentes. Desde el año 2000 se comenzó a invertir en el área y en el 2003 también se hicieron unas inversiones. En 2004 se firma el convenio Argentina Venezuela. Fue a finales de 2005 cuando comenzamos a contar con servicios operativos en esta área. El país nunca tuvo una verdadera red de atención a pacientes con cáncer que requieran este tratamiento, lo cual hizo que esa terapia se monopolizara en el sector privado. El Plan Nacional de Radioterapia prevé instalar una red nacional con 19 servicios de radioterapia. Para finales de 2006 habíamos instalado ya el 40% de esta red. Es un proyecto muy complejo en su ejecución por la multiplicidad de intereses involucrados en el problema, pero el avance en este caso ha sido evidente, aunque falta aún trabajo fuerte para culminar y consolidar la red.

Quimoterapia

En quimioterapia el problema tiene una mayor complejidad. En los últimos 8 años ha habido un avance importante en cuanto a cobertura de tratamiento, pero estamos muy lejos de abordar con fuerza este problema. La gente sigue acudiendo a distintos entes del sector público simultáneamente para buscar solución a su problema.

Dimos un gran paso al diseñar protocolos de tratamiento, nunca disponibles en el país, incrementamos la capacidad de negociación con los productores de medicamentos, pero el factor principal en contra es la fragmentación del sector público que en este caso se manifiesta de manera dramática.

Se requiere y está diseñada una red nacional de servicios de quimioterapia, de las cuales hay ya unas pocas iniciándose, donde con una unidad de mezcla podemos optimizar e individualizar el tratamiento en la unidad de quimioterapia sin que haya necesidad de que la gente vaya de un lugar a otro buscando los medicamentos. Hemos avanzado en comprender el problema y diseñar sus soluciones, pero falta integración del sistema público de salud y una gran inversión para producir un impacto respetable en la situación.

Aún así el progreso en cuanto cobertura que ha logrado el gobierno nacional por diversas vías, sin haber resuelto 100% el problema, ha significado un avance notable

HIV-SIDA

En este campo los avances logrados desde el año 2000 son reconocidos mundialmente, en particular en cuanto a cobertura de tratamiento gratuito al 100% de los que lo requieren. En estos dos años logramos cultivar una relación de mutuo respeto con las ONGs que se dedican a la lucha contra el VIH y logramos diversificar políticamente este tipo de organizaciones que están fuertemente tomadas por sectores que se oponen ala actual gobierno. Ellos han reconocido el esfuerzo del gobierno nacional aunque tienen fuertes diferencias políticas e ideológicas con nosotros.

Con respecto a la relación con organismos internacionales, en particular ONUSIDA, nos confrontamos con ellos por la manipulación que intentan hacer con las cifras y el perfil de la epidemia. Logramos fijar nuestra posición al más alto nivel y se puede decir que nos ganamos en estos tiempos un mayor respeto en ese sentido, garantizando que la representatividad política quede en los cuadros políticos encargados de ello y no en expertos ideológicamente contrarios o en ONGs que no representan al estado venezolano.

Hemoderivados

Hemos dado en estos dos años una lucha en especial por el control del tratamiento de los pacientes hemofílicos. ONGs vinculadas a algunos expertos nacionales y a organizaciones internacionales con intereses particulares, han querido mantener secuestrado el poder de decisión político y administrativo del Estado para el manejo de ese problema y con frecuencia  realizan campañas mediáticas e internacionales tratando de mal poner al gobierno nacional quien garantiza el tratamiento al 100% de los enfermos y avanza en la producción nacional de factores de coagulación, lo cual ha sido fuertemente atacado por transnacionales vinculadas a ONGs y técnicos nacionales. Quedamos en la fase final del rescate total de la distribución del tratamiento a pacientes hemofílicos sustituyendo el mecanismo perverso establecido por un control y atención total desde el  sector público.

Sarampión

Una de las experiencias más aleccionadoras que tuvimos fue el enfrentamiento de un brote de sarampión que se inició en Febrero de 2006 a raíz de un caso importado de Europa y que llegó a una clínica privada de Caracas. El brote se inició por sectores de la clase media del estado Miranda y le hicimos un abordaje novedoso con asesoramiento de OPS y OMS. El trabajo fue arduo pero de un impacto notable, bajo la conducción técnica de Epidemiología y política del equipo de SC, fue de una contundencia enorme. Se requiere una crónica detallada de la experiencia porque quizás ha sido la mejor en muchos años en América igual que con Fiebre Amarilla. Para una visión comparativa en 1993 tuvimos una epidemia de 23 mil casos y 300 muertes, en 2001-2002 tuvimos un brote de 2500 casos y 3 defunciones y en esta oportunidad hemos tenido alrededor de 100 casos sin defunciones.

El Plan Estratégico 2007

Redondeamos toda esta reflexión y acción con el diseño del Plan Estratégico 2007 para lo cual se tomaron cuatro problemas prioritarios y diseñamos proyectos integrados de toda salud colectiva para abordar esas cuatro prioridades. Se acordó que cada Director General era a la vez coordinador de uno de los Proyectos Estratégicos y que en cada uno de ellos estarían incorporados técnicos y políticos de todas las direcciones de Salud Colectiva. Los cuatro proyectos fueron:

1.    Proyecto Madre, que en este caso incluye el tema de la inmunización en madres y niños menores de 5 anos
2.    Proyecto de Vivienda Saludable, como estrategia para abordaje integrado de múltiples problemas de salud asociados el micro ambiente domiciliario
3.    El Proyecto de enfermedades crónicas, que incluye Cáncer, enfermedades cardiovasculares y Diabetes, por supuesto con un fuerte componente nutricional
4.    El Proyecto de prevención de la violencia, incluyendo accidentes de tránsito

Nos planteamos un quinto proyecto estratégico que fue el Proyecto de Salud Colectiva Indígena, en el entendido de que si no hay una formulación específica para estos compatriotas, las desigualdades de acceso a la salud, continuarán.

El tema administrativo

Los atajos administrativos:

Si algo debe ser implosionado en la administración pública son los mecanismos de gestión administrativa (por supuesto, con las llamadas Direcciones de Recursos Humanos a la cabeza). Desde 1999 se han hecho intentos para eludir las trabas burocráticas que impiden gestionar oportuna y flexiblemente en un área tan compleja y poco definida como es la salud.

El Ministerio de Salud ha creado múltiples vías. Existe el antecedente de la IV república denominado SASIAM, un servicio autónomo para gestionar recursos con agilidad y flexibilidad. El más antiguo de la V república ha sido utilizar la autonomía del Instituto Nacional de Higiene (INH) para agilizar trámites administrativos. Luego se han venido creando fundaciones como la Fundación Barrio Adentro y la Fundación cardiológico Infantil, así como el aprovechamiento del SEFAR y otros organismos adscritos para agilizar la gestión administrativa.

La experiencia nos permitió no dejarnos frenar totalmente por el burocratismo, el secuestro del poder de los decisores por actores del área administrativa colocando la aparente experticia técnica por encima de las facultades políticas de las autoridades, las indefiniciones político-administrativas al más alto nivel, etc.

Aprovechamos las iniciativas existentes tratando de responder oportunamente a las necesidades de la gente, dentro de la legalidad y con total pulcritud moral y ética,  a sabiendas de que gente inescrupulosa de dentro o de fuera del actual proceso político, pudiera intentar acusarnos de irregulares administrativas por oponernos a las trabas burocráticas que interponen algunos interesados de secuestrar el poder delegado al Ministro y  de este a sus operadores políticos de alta confianza.

Al respecto es bueno recordar los planteamientos de Mario Testa que ha dicho que en América Latina no hay administrador de Salud Pública que no haya cometido el delito de malversación de fondos y también el planteamiento de un compañero del equipo quien ha señalado que algunos compañeros, presuntamente propulsores del cambio dicen “patria o muerte, pero presos no”, para justificar su actitud timorata frente a problemas tan serios como es el burocratismo y las parcelas individualistas o grupales de poder, para la solución oportuna e integral de los problemas de la gente.

Incluso creemos que esos sectores, en algunas ocasiones nos lograron intimidar y frenaron decisiones más avanzadas para agilizar nuestra gestión, lo cual llevó a que aparecimos muchas veces como ineficientes debido a la falta de audacia para afrontar este problema.

Experiencias de gestión integrada (Antecedente con vacunatorios... antiretrovirales y quimioterapia)

Este quizás fue uno de los aprendizajes más importantes que tuvimos. Como ya hemos señalado, unos de los problemas más complejos de nuestra administración pública es el burocratismo en el sector administrativo y la fragmentación de las actividades técnicas. Muchos problemas no avanzan o generan crisis periódicas precisamente por la imposibilidad de una gestión integrada y al hacerse por pedazos, se entraba con los consecuentes perjuicios políticos y sobre todo para la gente que requiere respuesta y soluciones a sus necesidades.

En la época de 2003-2004 tuvimos una primera experiencia relativa al avance de los vacunatorios. Una política principalísima en nuestra relación con BA sencillamente no avanzaba por trabas administrativas de todo tipo. Una exigencia del Ministro en ese momento, de acelerar este plan y la designación de un cuadro de alto nivel para coordinar el equipo fue suficiente para que en una mesa de trabajo, con todos los actores presentes, se fueran evidenciando las contradicciones y responsabilidades de cada quien, lo cual produjo una solución inmediata al problema.

Esta experiencia fue aprovechada por nosotros para superar un serio problema que teníamos sobre la escasez periódica de antirretrovialres para los enfermos de VIH. A iniciativa del Despacho del Vice Ministro se conformó una mesa de trabajo similar y de una manera casi inmediata se tomó conciencia colectiva del problema, quedó clara la importancia política del asunto y se superó definitivamente esa falla que generaba serios problemas a los enfermos y problemas políticos a la gestión.

Hacia finales de 2006 implementamos una práctica similar frente  a una crisis de abastecimiento de medicamentos oncológicos que generó presiones mediáticas y desde Miraflores, entre otras. Se conformó una mesa, esta vez de los tres Despachos de Vice Ministros y aún cuando la gobernabilidad del asunto no estaba totalmente definida, el mecanismo de nuevo funcionó.

Definitivamente consideramos que el nudo gordiano de la transformación de la administración pública venezolana está aquí. En las trabas administrativas y tecnocráticas, en el parcelamiento de las acciones, en su divorcio con los intereses de la gente y en la ausencia de una preponderancia de la política sobre la técnica. Estas experiencias nos indicaron que es posible superar esa grave perversión existente y que no siempre los que se autodenominan agentes de cambio, están exentos de este tipo de conductas francamente conservadoras y personalistas, por decir lo menos, porque en algunos casos esas actitudes encubren serios casos de corrupción.

jueves, 11 de noviembre de 2010

Experiencia de Salud Colectiva. Promoción de la Salud de la teoría a la práctica

Este es el texto de una intervención que hicimos en un encuentro de Salud Colectiva en Octubre de  2006 acerca de la Promoción de la Salud tratando de ir más allá del discurso habitual que sólo se queda en discurso y no se concreta en acciones y resultados tangibles en términos de cambio del perfil de salud de una comunidad o un país. Publicamos la grabación transcrita casi sin modificaciones

Promoción de la Salud de la teoría a la práctica

Este tema de la Promoción de la Salud es un tema usualmente irrelevante, un tema del cual se habla mucho y se concreta poco. De alguna manera los Ministerios de Salud tienen el problema de superar su condición de ser de verdad Ministerios de la Sanidad. Nosotros nos parecemos más a unos sepultureros que a unos constructores de vida, por ejemplo:  los odontólogos reparan el daño de la salud bucal a eso dedican el 90% de su actividad  y digo el odontólogo pero igual somos los médicos, nosotros nacimos para eso, para reparar el daño, somos latoneros y ser latonero no es ninguna tragedia, los latoneros también tienen una labor digna, no estoy pretendiendo descalificar la labor del sepulturero o la labor del latonero, o la labor del médico, de la médica o la labor del odontólogo, el asunto es que nos decimos llamar Ministerio de Salud y eso implica o debe implicar una transformación, ¿no?

Entonces, cuando nosotros nos llamábamos Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, se decía que la dupla Sanidad y Asistencia Social  tenía que ser superada,   luego nos llamamos Salud y Desarrollo Social con la idea de integrarnos e integrar el concepto de Salud en su más amplia expresión al concepto de Salud Social y ahora nos llamamos Salud, sin embargo, en más del 95% nos dedicamos al tema de la atención de la enfermedad, repito no tengo nada contra ello, atender la enfermedad es una tarea humana importante, pero sucede que nosotros tenemos un proceso previo a la aparición de la enfermedad y un proceso posterior y pareciera que nosotros estamos concentrados en un 90% a la parte final de la enfermedad y ni siquiera en los primeros momentos de aparición de la enfermedad actuamos de una manera sólida, consistente y rigurosa

Decía un salubrista amigo mío, ecuatoriano, Granda, que la Promoción de la Salud es como la poesía, aunque la poesía trata de cosas humanas más sublimes, necesarias y hermosas. Entonces, bueno, este es un desafío que tenemos, es un problema serio que tenemos,  nosotros por ejemplo nos hemos dedicado a tratar los pacientes que viven con VIH, por ejemplo, pero podemos llegar al caso en que los presupuestos nacionales no van a alcanzar para darle antirretrovirales a la gente con SIDA.

Ahorita estamos construyendo unos cuantos centros asistenciales más, estamos construyendo 1.235 centros asistenciales nuevos en BA II y 6.000 y tantos en BA I, un día de estos vamos a tener un hospital por cuadra,  o sea, no tiene lógica eso, en el caso del CANCER, cómo nosotros vamos,  cómo cualquier país del mundo va a soportar el tratamiento de quimioterapia o radioterapia de un determinado número de personas cada vez más grande. O sea cómo es que nosotros vamos a revertir eso.

Cuando mucho hacemos algo de prevención, ni siquiera estamos hablando de promoción, se supone que la estrategia promocional de la salud y la calidad de vida, que es la última construcción conceptual que nosotros hemos hecho, es una estrategia transversal que incide en todo el proceso, es decir, promoción de la salud y la calidad de vida que puede ser y debe ser a todos los niveles, pero una persona que tiene un accidente de tránsito y se  fractura una pierna y no puede trabajar, que hay que promover la mayor salud posible de esa persona y que su secuela se reduzca, que se rehabilite rápidamente. Pero qué hay de lo que sería actuar antes de que ocurra el accidente, ¿qué cosas concretas y prácticas debemos hacer para promover la salud?

Fíjense, por ejemplo no es sólo poner vacunas.  Si nosotros vemos nuestras coberturas de vacunación, en Venezuela  siempre hemos tenido bajas coberturas de vacunación, si vemos la quinta República, objetivamente hablando podemos decir que hemos avanzado en algo, pero vienen siendo deficientes las vacunaciones, vacunar que es tan sencillo porque hay múltiple sobstáculos que vencer para lograr la vacunación del 100% o el 95% de los susceptibles.

El Ministerio decidió desde el año pasado organizarse en tres (3) áreas, el área de las Redes de Servicios de Salud, el área de la Salud Colectiva y el área de los Recursos para la Salud, con todo el componente estratégico de la soberanía en salud.  El área de Salud Colectiva se supone que es el área del actuar del perfil del país, es decir, es el área de actuar allí donde están los principales problemas de salud del país para modificar el perfil

Las redes de servicios atiende los enfermos con calidad, aumentamos la cobertura de atención, reparamos por ejemplo más piezas dentales del pueblo destruido que ni siquiera tienen o tenían acceso a la reparación, no hablemos de la salud bucal, la reparación del daño bucal, aquí desarrollamos Barrio Adentro para lograr que la gente más distante o que no tiene atención tuviera acceso a la atención, aquí estamos instalando resonadores, aceleradores lineales, estamos haciendo cualquier cantidad de cosas, la Revolución Bolivariana viene recuperando eso, también sabemos que antes, hace 20 años, 15 años atrás las cosas eran mucho peor y con el cuento de la deuda social nosotros estamos dedicados a saldar esa deuda,

¿Pero qué tanto la Revolución Bolivariana ha hecho en estos 7 años, 8 años y tiene que hacer en materia de modificar el perfil de salud del país?. No es que no haya hecho nada, sí ha hecho, la reducción de la mortalidad infantil del país de 21 a 15 es un reflejo de lo que la RB ha hecho, pero la impresión que yo tengo es que de todo lo que la RB ha hecho en esta materia y lo que salud hace en esta materia es poco. Es verdad que este mundo no es un mundo sólo de salud,  es verdad que este mundo no es ni siquiera un mundo sólo principalmente de salud.

Entonces se crea el área de Salud Colectiva básicamente para atender el perfil de salud del país, bueno, ocurre que el área de Salud Colectiva  cuando uno ve el presupuesto es un área de atención médica de algunos problemas,  para el área de programas cardiovasculares por ejemplo ¿qué es lo hacemos? que yo sepa, en todo caso canalizamos en las emergencias a los infartados cuando lleguen para que no se mueran ahí o medicamentos antihipertensivos para, entre comillas, tratar el problema de la hipertensión arterial, o en el área oncológica hacemos citología del cuello uterino y ni siquiera es promoción de  la salud sino que es atención médica que llaman anticipatoria, o sea,  detección precoz del problema,  hacemos citología y no sabemos más, no tenemos ni siquiera una buena red de citotecnólogos que procesen esas citologías. Así vamos a seguir teniendo casos de cáncer de cuello uterino como arroz picado y no vamos a revertir esa situación. 

La Salud Colectiva está para eso, la SC está para detectar precozmente, por ejemplo, el CA de cuello uterino que es el único cáncer que se puede detectar precozmente y se puede curar, no hay otro, es el que más, por ejemplo, el cáncer de pulmón no se puede detectar precozmente, cuando el CA de pulmón lo detectan los exámenes y la cosa ya está avanzada, no pueden revertirlo, el CA de estómago igual, pero el CA de cuello uterino se puede detectar precozmente antes de que se instale y se puede curar

No tenemos una estructura formal (de SC) no la teníamos y en los 7 años de RB no la hemos construido y a lo mejor en 7 años no podíamos construirla porque hemos estado concentrados en la atención, pero  tenemos que tomar conciencia de esto.

Tomemos otro ejemplo: Salud ambiental. Nos dedicamos a aplicar insecticidas en el ambiente a matar mosquitos y sobre todo a matar mosquitos adultos, no hacemos salud ambiental, no trabajamos en Salud Ambiental, ¿que es más difícil trabajar en la Salud ambiental que trabajar en el control de vectores adultos?. Es más difícil trabajar en Promoción de la Salud y la calidad de vida en general que trabajar en el tratamiento de una enfermedad concreta, pero el reto, el desafío está en ir progresivamente más hacia Promoción de Salud y Calidad de Vida

¿Qué hacemos en salud mental? Tenemos a un grupo de enfermos mentales metidos en una colonia psiquiátrica muriéndose. A mí me duele porque yo soy hijo de familia de enfermos mentales, de enfermos mentales crónicos, nada que ver con la Salud Mental mía, tuya, ni siquiera la atención primaria psiquiátrica, es decir, ni siquiera que un médico general en la atención primaria en Barrio Adentro o en un ambulatorio sepan orientar a una persona que viene con un problema de Salud Mental desde el menos grave hasta cómo manejar un paciente crónico, pero pareciera que la Medicina nos lleva siempre al final del proceso, ni siquiera al comienzo del proceso y me podría dedicar aquí a describir todo eso con más amplitud.

No pretendo presentar una visión pesimista y quejumbrosa, pretendo plantear un problema serio. Se ha creado una red de atención primaria en Barrio Adentro, pero nos falta la actuar en el territorio poblacional atendido por Barrio Adentro, en función de la salud de esa población y no sólo de la atención a la enfermedad, y crear una estructura institucional e interinstitucional para ello, si somos consecuentes.

Para el mes que viene por ejemplo,  Salud Colectiva no tiene presupuesto ¿por qué? Porque todo el presupuesto que tenemos es para medicinas, para medicamentos, para reactivos, o sea todo el presupuesto que tenemos es para el sector médico, entonces ¿qué hicimos?:  entregamos todo el presupuesto que teníamos de medicamentos al SEFAR para poner las cosas en su puesto,  eso no es para SC, eso es para las consecuencias de la SC, la SC es otra cosa, entonces como eso es para las consecuencias de la SC y nosotros tenemos un sistema de redes de servicios que es para atender las consecuencias de SC, bueno entreguémosle eso o un  sistemas de insumos para la  salud, para proveer de insumos a la gente que está enferma, bueno cedámosle  todo eso al equipo nuestro del Ministerio que está encargado de eso ¿no?

Yo no intento exagerar planteando que todo el que atienda enfermos que se vaya a redes de servicios y todo el que intente trabajar para que haya menos enfermos que se venga para SC. No estoy hablando de que el equipo  de Promoción de la salud sea más importante que  el de servicios o que éste sea mejor que aquél, nada que ver, estamos claros en que la tarea de servicios tarea es muy importante, pero estamos claros en que hay dos tareas, estamos claros que en promoción de la salud estamos muy débiles.

Yo diría por ejemplo, la gente que ha estado encargada de la concepción del sistema  de atención odontológica de  Barrio Adentro. ¿Será que un grupo de Uds. se dedica a la atención y otro a la promoción?. Vamos a tener que hacerlo así porque mientras este grupo este encargado de la atención de los servicios de odontología del país, cómo va a hacer promoción? No puede, y ¿dónde está la plata para trabajar hacer promoción? Apenas tienes unos recursos limitados para la atención.

Lo que se busca es promover una discusión, este es uno de los objetivos de hoy, por eso el planteamiento de la Promoción de la Salud de la teoría a la práctica. Estoy muy molesto y preocupado porque no están todas las Direcciones de Salud Colectiva y esa es una expresión de la importancia que le damos a esto ¿no? ¿Cuántos Directores Generales hay aquí? ¿Ni uno? Quizá llegarán tarde, ¿en qué están? Bueno, vigilando la enfermedad;  es capaz que el Ministro diga: vente que hay un zaperoco armado con unos enfermos, y entonces se queda el equipo de Promoción de la Salud como la guinda de la torta, o sea, hacemos una torta, hacemos un cumpleaños y todo está bien, la torta, los refrescos, la vaina y falta algo, la guinda de la torta. La Promoción entonces, la Promoción es el adorno de la vaina ¿no? ¿Y quién se dedica a esto? Bueno, los trabajadores sociales, sociólogos, los psicólogos, bueno algunos, porque los psicólogos clínicos se dedican a la enfermedad y el problema sigue huérfano  y ¿qué hace el Ministerio de Salud al respecto?

Porque los otros Ministerios no, porque Alimentación está haciendo promición de la calidad de vida, lo hace todos los días, esa es su razón de ser; el propio Ministerio de Educación está ttambién en la promoción de la salud y la calidad de vida, el ME no tiene que hacer ningún esfuerzo para hacer Promoción porque por naturaleza su actividad lo hace, o el de Alimentación, o x; el MS tienen  que hacer un esfuerzo para hacer Promoción), porque si no hace un esfuerzo para ello y  no toma conciencia de hacerla nunca va a salir de la atención: Atención I, II y III-Servicios porque al presentarse una emergencia en un desastre donde sea ¿qué le dice el Jefe de Protección Civil  a la jefa de hospitales? “¡Chama los hospitales listos! ¿Cuántos hospitales hay? ¿Cuántas camas?”

A nosotros cuando nos ven la cara, nos ven cara de hospital y de frascos de medicinas o de quirófano, una vaina así. Nosotros, que tenemos tanto sesgo para acá el área de servicios tenemos que hacer un esfuerzo mayor para hacer Promoción y Prevención, además de alguna manera se supone que somos rectores en la materia. La Contraloría Sanitaria es para eso, para la formación, entonces no es posible que no hayan venido los compañeros de la CS que están dedicados a un solo proyectico; toda la regulación sanitaria se supone que es para eso, pero de repente no sé, en el pasado y todavía menos, ahora menos que en el pasado estamos dedicados a facilitar que las empresas puedan importar sus productos.

Los  proyectos nuevos, el Proyecto Madre, vamos a poner el Proyecto Madre. ahora tenemos a alguien que entiende esto al frente del INN, el INN es un Ministerio paralelo que tiene un Director Regional en cada estado como el Ministerio de Salud, es el único organismo de salud, además del Ministerio, que tiene un Director Regional en cada estado, yo le estaba diciendo a la Directora Ejecutiva, bueno, vamos a designar a ese Director Regional del INN Director Regional de Salud Colectiva. Pero entonces tendríamos que lavarle el cerebro a los 24 Directores Regionales del INN o ¿cómo es? O irnos para Marte y no sé pa’ dónde  y traernos 24 y ponerlos ahí que tengan clara esta tarea o sea estamos obligados a un autolavado de cerebro entonces creo que el hecho de que tengamos al INN de nuestro lado es una ventaja y yo le refería a la Directora que lo veamos, que lo trabajemos, que lo discutamos con el Instituto.

Los Nutricionistas y las Nutricionistas pueden ayudarnos a dar un salto que nosotros los médicos y médicas tenemos poca capacidad para darlo; o los sociólogos, psicólogos, politólogos. Entonces el Proyecto Madre, tenemos la ilusión o tenemos la esperanza de que Proyecto Madre nos esté señalando el camino, pero eso está por verse, hasta ahora eso es una idea, una formulación un propósito, lo llaman en el marco lógico, un deseo pero eso hay que concretarlo. Entonces tú, los compañeros que trabajan  en comunidades, tiene que entender que es una cosa más allá de un testimonio del trabajo comunitario, no es que “qué nota”, la comunidad es chévere y vamos a la comunidad porque la comunidad es chévere, ¡No! Son resultados concretos, son resultados medibles. Y

 eso no lo estamos haciendo ahora, es decir, en el barrio tal, tenemos tantos niños y tantas madres;  el año pasado parieron tantas y nacieron tantos, no digamos cuántos se murieron porque eso es lo último; los atendieron, no los atendieron  los atendieron bien o atendieron a 100 y ahí están los niños y niñas sanos, alentados  y esta comunidad resultó este año ser menos enferma que el año pasado en materia de salud materno-infantil o los niños desnutridos, los más desnutridos los recuperamos o los menos desnutridos, pero desnutridos también, tenemos una posición,   porque ahí es donde está las verdadera igualdad de oportunidades de la derecha, la derecha habla de igualdad de oportunidades ¿no? y el Presidente habla de igualdad de condiciones, él echa el cuento de que ponemos a Carl Lewis con un mocho de una pierna a correr 100 mts. planos, los dos tienen igualdad de oportunidades de participar en la carrera, pero la cuestión es poner la igualdad de condiciones, la cuestión es poner una prótesis tipo robocop al tipo y amarrarle una pata a Carl Lewis y emparejar la cosa pues,  pa’ que la cosa de verdád esté pareja ¿no? bueno no le amarremos la pata a Carl Lewis pero pongamos al otro en condiciones parejas ¿no?

¿Y qué vamos hacer?, Proyecto Madre es el primero que tienen que revisarse,    una de las cosas que hay que ver es qué efectividad, porque hemos hablado de una cosa que llamamos “las intervenciones sociales” y hemos hablado de la atención, ahí en Programas, donde está PM hemos hablado de que una cosa son las intervenciones sociales y otra cosa es la atención, bueno, nos estamos refiriendo a eso, a las intervenciones sociales, pero las intervenciones sociales tienen que ser intervenciones efectivas,  tienen que ser intervenciones, claro, no es lo mismo que si yo tengo un dolor de muela, me pongo una inyección en la vena y a los 5 minutos no tengo el dolor de muela; o que yo estoy desnutrido y hacemos una intervención social y a los 5 minutos ya no estoy desnutrido, no, o sea, es otra forma de medir, no tiene las mismas características, ¡Pero tiene que poderse medir! Todo lo que se hace en las 22 parroquias de Caracas, lo que estamos haciendo, si es que estamos haciendo algo, o ¿Será que nos vamos todos los días, damos una vuelta, nos reunimos con la comunidad? Y… ¿Chamo cómo esta la  vaina aquí?, en fin;  ¡No! eso tiene que organizarse y medirse y decir por ejemplo, en la Parroquia Sta. Rosalía la situación es ésta, ésta y ésta y empezamos en febrero, en marzo o en abril, y en febrero siguiente la situación es ésta otra,  porque de lo contrario seguimos en lo mismo.

El Proyecto Comunidad Segura, bueno, igual, aquí tenemos como que  producir propuestas que incidan en la realidad, que no sean sólo propuestas de capacitación, porque cuando hablamos de Promoción de la Salud lo único que se nos ocurre cuando estamos aquí, es la capacitación, porque nos creemos superiores. Si los otros saben los que nosotros sabemos se soluciona la vaina, y resulta que es mentira, nos dedicamos a capacitar, capacitar, cursitos más, cursitos menos y nada, o sea, no es que la capacitación no sea un recurso pero no es el más importante digo yo, el tema de la Educación es importante, pero no nos limitemos… y si educamos deberíamos tener mediciones educativas, por lo menos tenemos que decir, bueno, antes habían estos conocimientos, ahora partimos de estos otros y ahora estos otros y mira cómo cambió la cosa porque antes la conducta de la gente en materia alimentaria era ésta y ahora el efecto educativo es tal cosa.

Por ejemplo, en materia de violencia, en el área de Salud Mental, nosotros tendríamos que hacer un trabajo en los barrios para que la gente aunque sea psicológicamente tenga una orientación para saber qué hacer frente a la violencia, así no sea más. El coordinador de intervenciones sociales me decía en estos días: “Bueno, como la Seguridad, como la oposición está hablando de seguridad, porqué nosotros no sacamos una respuesta” Vamos a responder con frasecitas cuando el problemas es de misiles y de cañones, ¿no? Los recursos que Salud tiene para intervenir en la violencia, en Salud Mental, son mínimos para el tipo de problema, pero si nosotros organizamos los recursos que tenemos y creo que va por la Promoción de la Salud Mental y no por el control de la violencia, porque el control de la violencia no está en nuestras manos, pero sí por la Promoción de la Salud Mental, por ejemplo, por la promoción de medidas que Alcaldes tomen en relación con el consumo de alcohol o etc., o el consumo de tabaco, a lo mejor por ahí desatamos un proyecto que se sienta.

Y no son proyectos piloto; en Yaracuy empezamos, pero en Yaracuy, y lo que me gusta es que es en todo Yaracuy porque a veces la agarramos en un barrio de Yaracuy pa’ regodearnos nosotros los profesionales de que: -mira lo buenos que somos, mira cómo nosotros sabemos ¿no? y el mundo entero está vuelto chicha y no importa porque nosotros estamos felices, porque lo demostramos en el barriecito tal de la comunidad tal. Proyectos masivos, eso es lo que ha intentado ser Proyecto Madre, macro, no creo que nosotros estemos, no estamos en el mínimo pues  siquiera, en lo que PM debe ser.

El Proyecto (CAREMT) “Vamos a ponerle corazón a la salud”, resulta que hace un mes que lo hicimos y no tenemos resultados todavía, de 1.000 personas que recibimos en el Ministerio de Salud, de vaina no nos han encadenado la gente de allá del Ministerio de Trabajo por los resultados,  pero yo, que me lo hice y que los necesito para saber como estoy, yo que soy alto funcionario, no sé como estoy, imagínate tú cómo será los otros 999 del Ministerio que se lo hicieron. Pero además esa es una prueba para generar un protocolo de acción masiva,  dijimos que por lo menos en los centros de trabajo, es decir,  que debíamos montar un sistema en los centros de trabajo con el Ministerio del Trabajo para que a todos los trabajadores de este país en sus centros de trabajo se la hagan eses pruebas.

Porque tampoco es para saber como estoy y para que: “Oye, mira, aquí 100 kg de sobrepeso y a ver qué haces”, aquello del destino de vida,  el destino de vida es que tú resuelves tu problema; yo me puedo morir y no estoy muerto y tu ve a ver qué haces, ¡No!, tienen que ser cosas colectivas, tienen que generarse respuestas políticas colectivas, entonces es mejor empezar por protocolizar una actividad que sea replicable en todo el país, en todos los centros de trabajo, esa actividad que se hizo y que se probó en el Ministerio en la semana del corazón hay que perfeccionarla, hay que repensarla. Yo que fui a hacerla y me coleé y que me pusieron de primerito en toda la vaina, ¡Chaaamo eso es muy laaaargo! ¿No? Resulta que…, la vaina era a la 7 de la mañana y uno llegaba a 10 para la siete y había una cola que llegaba a la Plaza Caracas ¿no? O sea, este, así no funciona, porque entonces dijimos primero tal y tal, luego colesterol y el otro le puso tal y tal cuando acordaron tenían un Sambil ahí, y cada quien queriendo estudiar su cosa . El cancerólogo, el cardiólogo, el nutricionista, el bioanalista, etc. a mí me pidieron la cédula como 2 veces, una para hacerme una cosa y otra para otra, es decir, que los especialistas se nos deshacen de amor con su especialidad y queremos agarrar un pedacito de la cosa y cuando acordamos era una encuesta muy larga. A mí no me han hecho la encuesta todavía porque me dijo  el coordinador: “Váyase, después se la hacemos, porque es muy larga” ¡Imagínate tú! ¡No chico, 3 preguntas! Una, dos, tres; 1 pinchazo, y 3 preguntas   y además una cosa que cuando tú la escribas y llega a Guasdualito, el tipo del Hospital de Guasdualito diga vamos a hacerlo, no un protocolo complicado, una cosa ultracomplicada donde los nefrólogos y los cardiólogos y tal dijeron que la circunferencia abdominal es un factor de riesgo, o sea, empezamos a arborizar nuestra experticia y matamos los proyectos originales  socialmente hablando

Debo decir que estoy hablando de las críticas al Proyecto “Vamos a ponerle corazón a la Salud”, porque existe. A veces mi papá dice “se me reventó un caucho” y uno dice pero por lo menos tienes carro, si no tuvieras carro no tuvieras reventado el caucho, es decir, yo me estoy quejando o estoy llamando la atención sobre debilidades que tiene el “Proyecto Madre” y el Proyecto “Vamos a ponerle corazón a la Salud”, pero tenemos Proyectos, si no tuviéramos Proyectos no estuviésemos haciéndole observaciones críticas. No quiero montar un discurso negativo, quiero es hacer ver la complejidad de esta tarea, la importancia y el peso de esta tarea.

Del de Nutrición no voy a hablar porque apenas comienza, ya se hicieron las primeras visitas a los estados, la cosa está bien, se lo dije a la Directora: trata de que ese proyecto no se apague, dar respuestas inmediatas, concretas, efectivas porque entonces nos enredamos en la perfección técnica de la cosa y  se nos va lo más importante que es nuestra responsabilidad, que es la respuesta efectiva emergente, respuesta holística y social.

Otra vivencia que tuvimos en una oportunidad. Esto no es un proyecto de Promoción de la Salud, pero yo creo que es interesante para que veamos la complejidad de la cosa. Es uno de los Proyectos del Instituto de Biomedicina una cosa que llaman la inmunoterapia, un proyecto de alto calibre. Yo era epidemiólogo de El Vigía, El Vigía queda en el Sur del Lago de Maracaibo, había un brote de leishmaniasis en San Cristóbal de Torondoy, San Cristóbal de Torondoy está metido en el piedemonte andino como a 150 Km. de El Vigía, entonces en El Vigía hay un servicio de dermatología sanitaria que se supone que es para atender a los que se enferman de la piel, entre ellos la leishmaniasis, entonces los enfermos de las comunidades distantes del Municipio Torondoy, lo más cerca que les queda, los de…. que es Torondoy la capital, pero más abajo está Nueva Bolivia como a una hora y media de Torondoy. La gente que se enfermaba de la llaga esa, no sé si la conocen, la llaga de las leishmaniasis que le dicen lepra de montaña, que es una vaina horrible, tenía que venir de San Cristóbal de Torondoy a El Vigía los martes de 8 a 11, porque el protocolo de investigación tenía a un solo Inspector que era el que ponía la leishmanina, que venía de Tovar para El Vigía, porque lo hacía en Tovar y en El Vigía y él vivía en Tovar, pero como el protocolo de investigación dice que una variable, para que la investigación sea correcta es, que el mismo que pone la leihsmanina sea el mismo que la lee, los enfermos tenían que venir desde 150 Km. los martes de 8 a 11 porque allí el centro del proyecto no era atender a los enfermos sino el protocolo de investigación que se había diseñado y que tenía como objetivo principal algo distinto a atender los pacientes

Un amigo nos contó que estaba en un laboratorio investigando sobre una vacuna. Y en una oportunidad que lograron un avance prometedor le dijo al jefe del laboratorio: “Doctor, vamos a publicar esto como un  adelanto en una revista científica” y el Jefe le dijo: “no porque entonces los demás nos roban el secreto” y entonces mi amigo le dijo: “¿qué es lo que Ud. quiere Que se descubra la vacuna  o que seamos nosotros los que la descubramos”

¿Qué es lo que queremos que aparezca la vaina o que nosotros seamos quienes aparezcan? Entonces eso digo yo por los proyectos. El proyecto de Nutrición por ejemplo, los Nutricionistas se regodean con la técnica, que si las calorías, nutrientes, etc., cuando acuerdan tienen tremendo informe que se los publica OPS,  el asunto calórico, nutrientes, no sé qué cosa y tal, mientras los centros de recuperación nutricional, no tienen ni medio litro de agua las mamás.  Lo que quiero significar es que estamos obligados a dar respuestas rápidas, respuestas masivas.

Creo que me pasé de críticas a los proyectos. Entonces hoy vamos a oír una exposición, le hemos pedido a Miguel que nos dé evidencias concretas, que no nos hable de la teoría de la Promoción de la Salud que ya la conocemos, más o menos, que si nos va a hablar de teoría que también nos hable de lo otro y el otro compañero Pedro que es el responsable del asunto, tiene toda una propuesta conceptual y política sobre el asunto del poder popular y yo le dije: está bien la propuesta conceptualmente ok,  pero aterrice, aterrice en cosas concretas ¿no?,  y un poco partir de experiencias comunales.

Por ejemplo: Vamos a hacer algo o estamos haciendo algo concreto, masivo, que la gente lo maneje, en el tema Nutricional o en el tema de las viviendas saludables y un grupo de compañeros van pa’ llá’, dictan talleres hacen seguimiento o podemos diseñar una propuesta para que dentro de 6 meses digamos mira tenemos 1000 viviendas saludables nuevas,  mira a estas 1000 viviendas se les resolvió tal o cual cosa y se hicieron más saludables,

El Ministro nos dijo en este salón  que bien bonito el PM pero si no bajamos  la mortalidad infantil y materna, ¡muere!, ¿no? esto es un poco el mensaje que hoy yo quiero trasmitir, que sepamos discutir dirección por dirección cómo se come eso, cómo vamos a concretar eso y cómo y qué tanta actividad cada dirección se va a plantear,  y en qué lugar, y también qué interpretación, pero sobre todo qué tanto podemos concretar cosas en este campo. Como sabemos que el mundo nos lleva para la enfermedad), qué estrategias vamos a utilizar que nos obligue a venir para la promoción, es decir, qué estrategias vamos a utilizar para que el sesgo que tenemos hacia la enfermedad se corrija y nos dediquemos a algunos hechos concretos.

Esta discusión es para ver qué vamos a hacer nosotros como Revolución Bolivariana, ¿Vamos a revertir de verdad la mortalidad materna e infantil? La hemos bajado pero, no la hemos quebrado  ¿Vamos a quebrarla?  ¿Qué vamos a hacer con las enfermedades cardiovasculares? ¿Vamos a reducir la incidencia? ¿Qué vamos a hacer con la diabetes? ¿Nos vamos a conformar con hacer un saludo a la bandera, con repartir insulina?  Eso es como para nosotros tener tranquila la conciencia, pero no para resolver el problema

Entonces, cómo vamos a diseñar estrategias que nos obliguen en el entendido, que la realidad nos llava hacia el lado contrario. Como el efecto “antabuse”, ¿Uds. saben el efecto antabuse? La persona que tiene un problema de alcoholismo, que toma antabuse, cuando medio tome caña le de una moridera, una vaina y diga: ¡Hummmm, no tomo más! A lo mejor vamos a tener que recurrir a un efecto de esos o a los reflejos de Pavlov, cuando la rata trataba de tocar la comida le pegaba corriente. Entonces, buscar un mecanismo que nos obligue a conciencia, que nosotros estamos por razones naturales, por razones de formación, por razones de presupuesto, por razones de la percepción social que hay de la salud y no porque sea malo estar dedicados a la enfermedad sino porque a la Salud Colectiva le corresponde la Promoción de la Salud. Para la atención de las enfermedades hay una red que la estamos haciendo crecer; BA I, II, III, IV, o sea, para atender a la gente, nosotros estamos para promover la salud, para modificar la salud.

miércoles, 10 de noviembre de 2010

La reorganización de los Programas de Salud en el marco de la experiencia de Salud Colectiva

Acá publicamos documentos del año 2006 que recogen un poco lo que fue una nueva propuesta de reorganizar los programas de salud que venimos intentando desde 1995, con algunos logros, pero sin que la tendencia curativista y medicalista sean superadas.

LA REORGANIZACIÓN DE LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 1

•    Con motivo de la discusión del presupuesto 2007, en reunión efectuada en el INH, surgió de parte del Director de Programas de Salud una propuesta inicial para reorganizar esa Dirección
•    Esta propuesta terminó en un ambicioso proceso reorganizador que se apoya las experiencias anteriores, la cual actualmente se encuentra en pleno desarrollo y que implica “implosionar” la organización por programas yendo hacia una estructura integradora como en anteriores oportunidades hemos intentado
•    Han surgido entonces 4 proyectos -además del Proyecto Guía que como todos sabemos es el Proyecto Madre- y  dos áreas fuertemente diferenciadas (Prevención  y atención). En este momento se está en pleno proceso de implantación de la propuesta y está definido el equipo político que encabezará el intento… el grupo de los 8
•    Se ha hecho ya el anuncio a todos los antiguos programas. Apenas se inicia todo un complejo proceso de redistribución del poder dentro de esa Dirección, que no tiene garantizado su éxito, pero tenemos hoy condiciones favorables:
1.    Condiciones políticas nacionales adecuadas para transformaciones revolucionarias
2.    Ministro ganado para los cambios
3.    Mando único en el área de las intervenciones de Salud Pública con la creación del Despacho del Vice Ministro de redes de Salud Colectiva, que se ejerce a través de un equipo político o directorio de ese Despacho
4.    Diseño e implantación exitosa del Proyecto Madre como proyecto Guía para la implantación del Sub Sistema de Salud Colectiva que ha permitido estrechar lazos con las comunidades organizadas y los cuerpos técnicos de Salud Colectiva de todo el país
5.    Una política claramente definida, que guiará el proceso de redistribución del poder en la Dirección General de Programas de Salud
6.    Políticas similares con distintos grados de avance en las Direcciones de Salud Ambiental, Contraloría Sanitaria y Epidemiología,
7.    Equipo político en la Dirección de Programas definido y empoderado para conducir los cambios
8.    Nuevas condiciones presupuestarias a favor de la Promoción y Prevención para 2007
9.    Posibilidad de adelantar con el despacho de Redes de Servicios de Salud y la Misión Médica Cubana una prueba piloto en 6 Estados para impulsar una propuesta integradora de ambas redes (servicios de salud y salud colectiva)
•    Obviamente, como en anteriores oportunidades ha surgido y continuará en curso un proceso desigual de resistencia de la vieja hegemonía y un proceso de aprendizaje y debilidades en la nueva, que es necesario manejar con prudencia, pero con audacia y firmeza, para concretar el éxito necesario
•    Nos preparamos para transitar en los próximos 4 meses un proceso de aceleramiento de estos cambios que, además de avanzar en el terreno de los hechos, se formalice a través de la culminación de la aprobación de la Ley de Salud, Reglamento Orgánico y Reglamento Interno

Sustento político de la propuesta:

Desde los años 40 se fue conformando en el entonces MSAS una estructura de intervención en Salud Pública que se basó en la vieja concepción de “Programas Verticales”. Esta política centraba el poder para la intervención en Salud Pública en un funcionariado técnico, básicamente dominado por la disciplina médica y sus especialidades, que centraron su accionar en la atención médica del daño generado por los principales problemas de Salud Pública.

Surgió una estructura fundamentalmente centrada en enfermedades, intentándose la creación de tantos programas como enfermedades existían.

Los “programas” se caracterizaban por ser estructuras tubulares, aisladas unas de otras, centradas en la atención médica y en una visión de atención epidémica de enfermedades transmisibles, que implicaba un extenso funcionariado que asumía de manera vertical el control de brotes. Estos “programas”, tuvieron la característica perversa, que a medida que iban controlando el problema, en vez de irse reduciendo a estructura de mantenimiento de los niveles de reducción alcanzados, siguieron creciendo e hipertrofiándose, hasta el punto de que algunos generaron poderosas estructuras de “Ministerios Paralelos”.

Obviamente este modelo resulto insostenible e imposible de generalizar quedando la organización “programática” a medias, fuertemente burocratizada,  sin  incidencia significativa en la atención adecuada del daño, mucho menos en la modificación del perfil de salud del país.

Después de varios intentos hasta ahora fallidos de revertir esa situación, hoy nos encontramos ante la oportunidad de aprovechar la coyuntura política generada por la creación del SPNS previsto en la CRBV y de Barrio Adentro como estrategia fundamental de redistribución del poder en salud, para definir un nuevo modelo de intervención en Salud Pública, centrado en la prevención y acciones anticipatorias tendientes al cambio del perfil de salud del país, bajo la estrategia general de promoción de la Salud y calidad de vida y con una modalidad que privilegie las acciones integradas ancladas en una nueva relación del Ministerio de Salud con la vida cotidiana de la gente, en el entendido de que es en los espacios donde transcurre la vida de la gente y es la propia gente empoderada y movilizada, la que hacen posible una transformación de fondo de la salud de nuestro pueblo.

Esto obliga a la conformación de una nueva elite tecno-política que conduzca el proceso de intervenciones en Salud Colectiva y el poder se traslade del viejo equipo medicalizado y aislado por especialidades médicas, a este nuevo equipo transdisciplinario y fuertemente comprometido con nuestro pueblo y la transformación de nuestra sociedad.

Desechar las ilusiones…

Nos se trata de un cambio fácil. El componente de la vieja política tiene mucha fuerza nacional e internacional. El medicalismo y la visión tubular a través de la super especialización de la medicina es muy eficaz para solucionar problemas individuales, pero esa misma concepción aplicada a los problemas de salud de grandes grupos poblacionales ha demostrado ser insuficiente y muy limitada para abarcar la complejidad que ello implica y define el perfil de salud del país

Estamos ante una fuerza aún hegemónica, presente en cada rincón del nivel central del Ministerio, de los equipos de salud estadales o municipales, de las universidades, de las sociedades científicas médicas, de la industria médico farmaceútica,  de nosotros mismos que nos proponemos ser agentes de cambio, inclusive. Está expandido el poder técnico-administrativo de la concepción basada en la atención del daño.

Así que no se trata de una lucha corta circunscrita en el nivel central del Ministerio de Salud… es una prolongada y extensa lucha que apenas comienza y tiene en el pueblo organizado su sustento fundamental.

DVMSC 02/08/06


LA REORGANIZACIÓN DE LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
Un giro político trascendental 2

Posicionándonos:
La Salud Pública venezolana tiene una época de oro iniciada en los años 30 que comenzó a degenerar hasta entrar en crisis a partir de los años 60. Esta época de oro está asociada a algunos de los llamados programas verticales como Malaria, Tuberculosis e inmunizaciones.

Estos programas se hicieron insostenibles porque se convirtieron en estructuras enormes, patriarcales, burocráticas y tubulares muchos de los cuales se convirtieron en un “ministerio dentro del ministerio” y en vez de ir decreciendo al ritmo en que el problema iba siendo controlado, se convirtieron en enormes estructuras que terminaron siendo un fin en si mismo.

Como copia devaluada de estos programas que al fin al cabo controlaron el problema al que se dedicaban, surgieron otras estructuras que se autodenominaron programas de salud y que se dedicaban principalmente a comprar y distribuir medicamentos e insumos para la atención de problemas de salud en fase Terminal. No se impulsó con la fuerza requerida, la prevención y la promoción de la salud. Todo estaba centrado en la atención médica y en la adquisición de medicamentos e insumos.

Varios intentos se han hecho desde 1994 para conseguir un nuevo rumbo en las intervenciones de Salud Pública en general y en los llamados programas de salud en particular:

1.    En 1995-96,  se hizo un esfuerzo en Malariología y en varios de los programas adscritos a la Dirección General sectorial de Salud donde se creó la Dirección Técnica de Programas (DTP)
2.    Entre 1999 y 2001 se hizo un fuerte intento con el impulso del Modelo de Atención Integral (MAI). En este período de creo de nuevo una Dirección de Programas de Salud  adscrita a la Dirección de Salud Poblacional

En Noviembre 2004 al ser designado un nuevo Ministro crea el área de Salud Colectiva donde integra bajo un mando único a las Direcciones de Salud Ambiental, Contraloría Sanitaria, Epidemiología y la de Programas de Salud.

Hoy estamos frente a un nuevo intento que tiene condiciones favorables.Sin embargo la complejidad del problema y el hecho cierto que desde hace al menos 12 años venimos haciendo intentos que no han logrado dar al traste con la vieja política y tampoco ha hecho nacer una nueva manera, eficaz de intervención en salud pública que de manera contundente transforme el que hacer de la salud venezolana, nos obliga a ser prudentes en cuanto a expectativas y a la valoración de las fuerzas que se resisten al cambio, las cuales han sido duras de roer y hasta ahora ha logrado preservar las viejas prácticas.

¿Por qué en la Dirección General de Programas?:
La primera pregunta que nos podríamos hacer es ¿Por qué el énfasis en la Dirección de Programas y no en las otras de Salud Colectiva? ¿Es que las demás Direcciones de Salud Colectiva no sufren del mismo problema del que sufre la Dirección de Programas?

Obviamente el problema es generalizado y los mismos males de los que sufre la Dirección de programas están presentes en el resto de las direcciones y en algunas de ellas peor. De hecho la Dirección de Salud Ambiental es un ejemplo de un área programática que se convirtió no sólo en una Dirección General como hoy es, sino en un Ministerio Paralelo que distorsionó en una época su misión y se convirtió en un centro de poder y corrupción centrado en la industria de la construcción y asociada a las empresas productoras de insecticidas y equipos de fumigación. O el Programa Ampliado de Inmunizaciones se ha convertido en un coto cerrado propiedad de los epidemiólogos como cuota de poder técnico administrativo, desviándolos de su verdadera misión en el sistema de salud. La Dirección de Higiene de los Alimentos se convirtió en una época y aún luchamos por salir de ella, en un espacio para la corrupción con las empresas productoras e importadoras de alimentos, para sólo nombrar tres ejemplos en las demás direcciones de Salud Colectiva.

Creemos que el proceso se ha centrado en este momento en la Dirección General de Programas por una parte porque es allí donde se concentra el mayor número de intervenciones en Salud Pública hoy referidos a los principales problemas de salud que componen el perfil de salud del país, es decir, es un área donde  el poder técnico tradicional ha sido preservado  y por otra porque hasta ahora en la otras direcciones la incursión de nuevos cuadros, ha generado algunos cambios, aunque limitados aún, mientras que en el área de Programas de Salud no hemos logrado una incursión contundente y sostenida.

El Problema:

El problema consiste en que la organización de la respuesta en salud pública para modificar el perfil de salud del país no está siendo eficiente y no tiene la fortaleza y alcance requeridos por el país. Esto afecta a todas las áreas de salud colectiva. Los objetivos relativos a intereses de los técnicos y administradores dominan sobre los objetivos referidos a los intereses de la población y el país en general. En otras palabras, los objetivos intermedios han dominado sobre los objetivos finales de las políticas y ello ha generado estancamiento  o retroceso en la salud de la población.

Todos los intentos que hemos hecho con anterioridad a este han mantenido más o menos intacta la estructura de poder según la cual un grupo de funcionarios de salud pública, centrados fundamentalmente en un perfil técnico médico y administrativo, dirigen las intervenciones en salud publica, mediante métodos y estrategias técnico-institucionales, tendientes a dar atención a las personas afectadas en diferentes niveles de las distintas patologías privilegiando la atención médica y en el mejor de los casos tratar de hacer diagnóstico precoz, inmunizar o tomar medidas ambientales o de Contraloría Sanitaria de control de brotes o epidemias.

Redistribuir el poder:
Según Mario Testa, una política es una propuesta de Redistribución de poder. En este caso, se trata de quitar poder administrativo a la elite técnica y política del pasado representada en los actuales coordinadores de programas y demás expertos clínicos y de Salud Pública tradicionales, que además mueven como poder político las diversas expresiones del capitalismo médico sea a través de sociedades cientificas o representantes de la industria médico farmacéutica y han acumulado un poder técnico representado en los conocimientos clínicos acumulados por la sociedad y de los que ellos se han apropiado para beneficio individual o de grupo.

En su lugar crear una nueva elite tecno-política, que movilice básicamente el poder político representado por las organizaciones de base del pueblo, que se apodere del poder administrativo que representan los recursos del Estado y que se reapropie del conocimiento acumulado por la humanidad en expertos individuales e individualistas y lo ponga al servicio de la gente.

Esto no descarta algún grado de alianzas con expertos técnicos que estén dispuestos a servir a los intereses populares, pero bajo la conducción del poder político y administrativo centrado en una fuerte política social orientada a los más afectados por estos problemas que en general son los más pobres.

Las alianzas son posibles por coincidencias político-sociales favorables al pueblo, pero el principio será el de “obligar” y no “rogar” como bien destaca Maquiavelo para el impulso de nuevos paradigmas, cuando se trate de posiciones resistentes abiertas o encubiertas, o ambiguas referentes a los cambios. De allí que la “organización misionera sombrero” sea una de las estrategias claves en el proceso de implantación de la nueva política  

Proyectos Integrados de Salud Colectiva:

Se impulsarán Proyectos y no Programas. Esto exige la definición clara de Prioridades, objetivos, metas, intervenciones  nucleares, responsables, Tiempos y resultados. Estos proyectos deberán impulsar la integración de diversos componentes afines con un equipo conductor político administrativo al frente y centrados en la prevención y acciones anticipatorias, sin descuidar la atención. Todo esto en el marco de la estrategia de promoción de la salud y calidad de vida.

El objetivo fundamental de estos proyectos es modificar el perfil de salud del país, por lo cual se privilegia la actividad en los territorios sociales y demás espacios donde transcurre la vida cotidiana de la gente, sin subestimar la acción en la red de servicios, fundamentalmente en el primer nivel de atención.

Estos proyectos tendrán un pool de expertos a su disposición, mediante diversas modalidades, desde comités asesores de los sectores científicos y académicos, pasando por expertos expresamente contratados para asesorías específicas  o funcionarios técnico-operativos a tiempo completo, siempre y cuando el poder decisorio técnico y administrativo esté en el equipo conductor.

A este pool de expertos sólo les corresponde la elaboración de normas, pautas, protocolos y demás instrumentos técnicos referidos a problemas específicos, demandados por el equipo conductor. Cada experto o grupo de ellos, tendrá su adscripción preferencial a un proyecto determinado por su mayor afinidad, pero puede y debe participar en cualquiera de los demás proyectos que los requieran.

Generación de movilización social. Liderazgo para convertir los asuntos escogidos en prioridades nacionales:
Un recurso fundamental de la nueva política es el recurso político, es decir, es decir la capacidad de movilizar fuerzas sociales y políticas en torno a los problemas prioritarios, que conviertan problemas hasta ahora técnicos en problemas políticos y sociales nacionales, que movilicen todos los recursos políticos, administrativos y técnicos acumulados en las fuerzas del cambio y sus aliados. Esto transforma totalmente la naturaleza de los problemas y las estrategias de abordajes

Epidemiología:

La herramienta epidemiológica es crucial para la transformación de la organización para intervenir en salud Colectiva. Como se sabe esta disciplina se encarga del estudio de la salud de poblaciones como colectivos, como totalidades y no como conjunto de individuos.

Esta mirada de los problemas de salud colectiva lamentablemente ha sido débil en una estructura que utilizó la epidemiología únicamente como vigilancia de eventos transmisibles endémicos y epidémicos.

El uso de la epidemiología en su más amplia concepción y en particular el análisis de situación de salud según condiciones de vida, el estudio de las desigualdades, brechas e inequidades sociales, es de primer orden para una nueva manera de relacionarnos con la vida cotidiana de la gente.

Esto implica extender, democratizar el conocimiento epidemiológico a todos los niveles del sistema de salud, a los gerentes y decisores y las comunidades organizadas.

Esto implica también la polìtización, ampliar la visión del conocimiento epidemiológico con una mayor orientación social y de intervención en salud colectiva, superando academicismos y medicalismos que han secuestrado de esa disciplina.

DVMSC 08/08/06