Sobre comunicación en salud

“La noticia es que un hombre muerda a un perro,
no que un perro muerda a un hombre”
Dicho periodístico

Una de mis hermanaa de vida y sueños ha estado leyendo estas reseñas y nos sugirió escribir sobre este asunto. Realmente no me siento capacitado para hablar del tema, creo que ella, que es experta en el área, debería escribir sus ideas y sumarlas a estas notas y la he invitado a hacerlo. Sin embargo, mientras se decide, me voy a atrever a hacer comentarios, algunos de los cuales hicimos  en otras oportunidades.

Algunas vivencias:

•    En 1994 la conocimos cuando trabajaba en el programa de VIH-SIDA del entonces Ministerio de Sanidad. Con ella asumimos el área de promoción y comunicación de los programas de salud. No tengo claro qué tanto avanzamos en este tema en esa época. Recuerdo que difundimos todo el proceso de repensamiento y la epidemiología de los programas preventivos

•    Luego en 1997-1999 retomamos el tema en el postgrado de Salud Pública de Maracay y creamos un área académica de comunicación en salud que nos permitió hacer una revisión técnico-académica desde diversos ángulos y con actores conocedores del tema. Recuerdo que invitamos a Gloria Coe de OPS y a Leoncio Barrios de la UCV, entre otros

•    Después se encargó de la comunicación del Ministerio de Salud en los años 2000-2001. Allí comenzamos a enfrentarnos a una realidad que parte desde los medios de comunicación, según la cual, en salud lo positivo no es noticia

Algunos casos concretos:

1.    Tragedia de Vargas: en 1999 ocurrió el deslave de Vargas. Un periodista  del Ministerio de Salud nos entrevistó sobre la situación epidemiológica a propósito de la tragedia. Indicamos que no habían problemas epidemiológicos en la zona de desastre. Nos preguntó además cómo estaba el paludismo en Venezuela. Informamos que teníamos un incremento de casos en el Estado Bolívar, en el otro extremo del país. Al otro día todos los periódicos titularon: EPIDEMIA DE PALUDISMO EN VENEZUELA, lo cual obviamente fue relacionado por los medios con el desastre natural ocurrido en ese momento en el Estado Vargas. Nos llamaron incluso de la BBC de Londres para que habláramos del tema. El Presidente de la República le llamó la atención al Ministro y este a nosotros. El Ministro estuvo a punto de decidir que sólo él iba a declarar a la prensa
2.    La enfermedad de la Vacas Locas: en el año 2000 a una señora le fue diagnosticada una enfermedad degenerativa cerebral que, aparentemente un médico le dijo era la enfermedad de las vacas locas que recientemente había ocurrido en Europa por ingestión de carne de bovino contaminada. Una hija de la señora se dirigió a los medios de comunicación y diversos organismos a denunciar la situación. Una periodista de uno de los periódicos nacionales más importantes,  se tomó a pecho la noticia y se dedicó a difundir el asunto. El tema generó alarma en la población y fue amenazado el consumo de carne en el país. El estudio epidemiológico del caso rápidamente descartó que se tratara de un problema de este tipo. Sin embargo, la alarma generada, obligó a hacer estudios especiales que confirmaran, incluso con exámenes realizados a muestras de la paciente en EEUU, que no se trataba de esta enfermedad
3.    VIH-SIDA: a finales del año 2000, estaba encargado como Vice Ministro de Salud de este Ministerio y me dispuse a cumplir con una pauta periodística establecida por nuestra dirección de comunicación, para exponer en el canal del Estado los avances en el impulso de las políticas de salud durante el año. Me preparé para el tema. Cuando iba en camino a la televisora noté que en la invitación se referían al tema de VIH-SIDA. Llamé a la directora de comunicación y le pedí una explicación al respecto. En efecto era un programa para tratar el tema de SIDA. Rápidamente solicité información sobre el tema y me dispuse a ir a la entrevista. Nos recibió una periodista que había invitado también a representantes de ONGs del tema. Nos defendimos como pudimos, incluso la periodista en los espacios para publicidad bromeó  que no nos iban a acorralar sobre el tema. Obviamente esta, simpatizaba más con los planteamientos críticos de las ONGs que con la versión nuestra que representaba el gobierno. El incidente provocó una fuerte discusión entre nosotros y nuestra dirección de comunicación

Esto nos llevó a reflexiones, algunas de las cuales están plasmadas en el siguiente escrito referido a un momento de la gestión en el que debatimos sobre el tema:

A las compañeras y compañeros de la Dirección de Comunicación Corporativa:

Al leer su escrito REFLEXIONES PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA COMUNICACIONAL, he decidido escribir estas líneas.

Creo que el trabajo realizado hasta ahora en esa Dirección ha sido altamente productivo. Dicen que los problemas nunca desaparecen sino que se modifican. Cuando uno resuelve uno aparece otro o cuando tiene un logro aparecen nuevos problemas, inquietudes, retos.

Ese es el caso de nuestra Dirección de Comunicación Corporativa, que al obtener logros indiscutibles se nos presentan nuevos retos.

Como ustedes saben yo he sido un aliado, un actor y a la vez un crítico de nuestra política comunicacional. Aprovecho para aclarar que siempre que estamos haciendo un conjunto de actividades en un campo determinado es porque existe una política al respecto aunque no esté expresamente descrita. Por lo tanto nosotros tenemos una política comunicacional. Se trata entonces de evaluarla para reformularla en lo que consideremos debe modificarse.

Me parece que este escrito fue hecho en un momento en el que privó la parte reactiva sobre la reflexiva. Creo que se sienten agredidas(os), señaladas(os) o no comprendidas(os) en sus posiciones. Siento que es un escrito defensivo y como tal agresivo hacia las posiciones críticas que algunos tenemos a algunos aspectos de nuestra política comunicacional.

Quiero hacer algunos señalamientos con el ánimo de contribuir al debate sobre el tema y que podamos avanzar en tener una política comunicacional cada vez mejor.

1.    En materia de política social en general y de salud en particular, lo que tiene más difusión son las malas noticias. Las buenas noticias tienen poca cobertura en los medios. Es algo parecido como lo relativo a la seguridad ciudadana. Las malas noticias son las noticias, las buenas noticias no son noticias. Por ello la política comunicacional de un ente encargado como nosotros de un área como esta debe tener claro que no tendrá mucho espacio espontáneo para dar a conocer sus políticas sino que siempre estaremos a la defensiva frente al énfasis que se hace en lo negativo del tema. Esto requiere tener una clara política frente a los medios que no sea únicamente estar sujeto a las líneas editoriales de los mismos y acudir a espacios a los que somos sometidos a la dinámica dictada por otros y a nosotros nos queda únicamente reaccionar a la iniciativa de ellos sin tener ninguna o pocas posibilidades de exponer y defender claramente nuestra políticas. Al respecto es bueno destacar la política de difusión de nuestras posiciones que el Ministro ha venido ejecutando a través de remitidos públicos donde podemos con toda libertad exponer nuestras posiciones. Frente a esta realidad creo que tenemos que tener una política comunicacional que nos permita a nosotros tener la iniciativa y exponer claramente nuestras posiciones. Ello nos debe llevar a desarrollar una política en la cual en lo posible actuemos en nuestro terreno y no vayamos a espacios donde exista una alta probabilidad de ser sometidos a una dinámica desventajosa para la difusión de nuestras posiciones aún cuando tengan un gran rating. Eso no significa satanizar esos espacios sino trazar estrategias que nos permitan la posibilidad de exponer con claridad nuestras políticas. Una posibilidad que tenemos es utilizar más los medios  del Estado en espacios propios del Ministerio. ¿Por qué nosotros no producimos por ejemplo programas de opinión de radio y televisión donde invitemos gente que hable en positivo del área social y de salud, que oriente, eduque, etc.?
2.    Otro problema que tenemos es que muchos de los Directores eluden las entrevistas de prensa. Esto tiene que ver con lo anterior, a lo que se suma el hecho de que la mayoría no tiene experiencia y entrenamiento para manejarse frente a los medios, máxime cuando muchos técnicos, directivos o no del Ministerio, no conocen ni manejan suficientemente nuestra políticas y temen ser sorprendidos con una pregunta que no sepan responder o respondan inadecuadamente con las consecuencias externas e internas que ello tendría. Esto requiere un trabajo expreso de nuestra Dirección de Comunicación Corporativa y de todo el equipo Directivo del Ministerio que cree un clima de confianza mínimo para superar esta situación. No creo que el problema principal sea que la gente se niegue a dar información para acapararla. Esto puede existir, pero insisto, no creo que sea el problema principal. Para mi el problema mayor es la incertidumbre en la que nos estamos moviendo en nuestra política comunicacional. Hay que definir reglas de juego claras, difundirlas ampliamente y entrenar a la gente para cumplirlas.
3.    En tercer término creo que todo lo anteriormente expresado se refiere a una política de medios y no de comunicación. Una política de comunicación debe ser mucho más amplia. Se que hemos hecho bastante al respecto, pero creo que es apenas el inicio de una integral y verdadera política comunicacional. ¿Cómo comunicamos nuestros lineamientos político-estratégicos? ¿Cómo hacemos comunicación para el desarrollo social? ¿Cómo hacemos comunicación para la salud, para la promoción y prevención? ¿Cómo hacemos comunicación para los públicos externos e internos de todo el país?

VMS 01/01/01

Recuerdo que el planteamiento que hacíamos a las compañeras de la Dirección de Comunicación estaba referido a que permanentemente estábamos reaccionando a políticas comunicacionales de otros actores o medios de comunicación interesados en difundir algún asunto con fines para nada relacionados con el avance o la mejoría de las políticas de salud del país, sino más vinculadas a la lucha política por el poder del Estado

•    Posteriormente en 2003-2004 con el Director de comunicación del Ministerio de Salud de la época, logramos posicionar muy bien el Plan Nacional de Vacunación del año 2004, mediante una campaña comunicacional exitosa. Este Director, que era además un político avezado, logró apoyo del ministerio de comunicación que nos permitió alguna presencia  en los medios del Estado para ese tema en particular

•    En los años 2005-2007, de nuevo la compañera antes mencionada dirige la comunicación del MS. La política comunicacional consistía en monitorear las matrices de opinión adversas que se trataban de implantar, para desmontarlas difundiendo nuestras visiones respecto a los temas. Por otra parte se escogían temas prioritarios a difundir y se posicionaban en los medios. Fue particularmente importante Barrio Adentro II, plan de radioterapia oncológica y  vacunaciones. En no pocas ocasiones tuvimos que comprar nuestros propios espacios en la prensa para responder a verdaderas campañas adversas que surgían de sectores políticos de oposición al gobierno o de algún medio de comunicación. En este sentido el caso más destacado fue el de un medio de circulación nacional que quiso convertir un brote por leptospirosis en el Estado Carabobo, en un problema de salud pública, calificándolo como extraño mal. Nos vimos obligados a comprarle un espacio a ese mismo medio para aclarar el asunto. También nos vimos en la necesidad de exponer claramente nuestro criterio mediante un espacio exclusivo comprado, frente a un brote de sarampión surgido en 2006 y que trató de convertirse en un problema mayor de lo que era, por la acción mediática. El apoyo del área comunicacional del gobierno para salud fue bajo en este período. No logramos situar el tema entre sus prioridades

•    Posteriormente en el INN, a partir de 2006, pudimos ver que con pocos recursos se ha logrado una política comunicacional institucional y de carácter educativo que ha tenido presencia importante, principalmente en medios del Estado y con otras estrategias masivas de tipo publicitario o de comunicación alternativa, que ha generado un impacto importante en lo político, en lo institucional y en lo educativo

Conclusiones:

El debate está abierto. Tenemos conciencia de que estas notas son incompletas y muy preliminares, pero el tema es de mucha relevancia y tenemos que abordarlo. A continuación puntualizamos algunas cosas:

1.    Una cosa es una política de medios y otra es una política comunicacional. La primera es sólo una parte  de la segunda
2.    Normalmente los medios de comunicación sean públicos o privados, tienen políticas que ubican el tema salud en negativo o no lo consideran prioritario, por lo cual si no se tiene una política específica y vigorosa desde el sector salud, que se base en espacios comunicacionales propios, no es posible direccionar la política hacia las prioridades establecidas
3.    Los medios de comunicación masiva y la televisión en particular son cruciales para las estrategias informativas y educativas en salud, pero es posible mediante otras estrategias convencionales o alternativas, impulsar estrategias comunicacionales más amplias, integrales y positivas con respecto a la salud y la calidad de vida, que se sustenten en la partcipación protagónica del pueblo organizado

Sobre participación popular en salud

Nuestra experiencia:

Hemos tenido varias experiencias directas en materia de participación popular en la lucha por sus reivindicaciones en general y en  salud en particular. También hemos compartido experiencias de participación de otros sectores sociales en esta área.

Cuando éramos estudiantes universitarios, al principio de los 70 participamos en dos barrios de Mérida (Pueblo Nuevo y Campo de Oro) en actividades culturales y sociales. También instalamos consultorios médicos populares que atendíamos con jóvenes profesionales que se incorporaron a la iniciativa.

En El Vigía a finales de los 70 creamos un consultorio médico popular en la Urb. Páez con  participación de habitantes de esa comunidad y médicos y enfermeras del Hospital de la ciudad. También creamos una farmacia popular en el Barrio San Isidro con la gente de esa comunidad.

Luego tuvimos una dilatada experiencia de creación de una organización comunitaria de lucha por sus reivindicaciones sociales llamada la Coordinadora Popular de Barrios de El Vigía que abarcó no menos de 40 barrios de la ciudad. Esa quizás fue nuestra experiencia más importante en el tema.

A comienzos de los 90 tuvimos dos experiencias casi simultáneas de participación social en salud. Una fue la participación de organizaciones gremiales y económicas de la ciudad de El Vigía en los que fue la propuesta del Sistema Municipal de Salud, bajo el liderazgo de Orosmán Rojas, primer alcalde electo popularmente en la ciudad, que tuvo como centro a la Fundación Hospital El Vigía (FUNDAHOVIG).

La otra fue el Programa de Atención Primaria de Salud de la Alcaldía de El Vigía, que abarcó 20 barrios y combinó actividades de atención médica con organizaciones comunitarias de salud que hacía actividad preventiva.

Estuvimos relacionados, o conocimos indirectamente la experiencia que impulsó LW y otros compañeros en la zona panamericana del estado Mérida con comités de salud por un territorio que abarcaba 7 Municipios del estado.

La última experiencia en la que nos incorporamos y ayudamos a impulsar fue la del movimiento de comités de salud surgido de la creación de Barrio Adentro 1, el cual intentamos fortalecer y hacerlo protagónico durante la gestión de FA, particularmente con el Proyecto Madre, tratando de que este movimiento se consolidara y pasara de una actividad meramente auxiliar del médico y el consultorio popular, en una actividad territorial en su ámbito de influencia, hacia la promoción de la salud, la prevención y la reducción de la mortalidad infantil y materna.

Con esa iniciativa, intentamos constituir este movimiento en un verdadero actor social de carácter nacional, que guiara una nueva relación del Ministerio de salud con la vida cotidiana de la gente, partiendo de la creación del área de Salud Colectiva de ese Ministerio. También esa gestión impulsó la contraloría social, a través de los comités de salud, en la creación de Barrio Adentro 2.

A nuestro juicio, dos razones por las cuales este intento no se consolidó por el surgimiento de la Ley de Consejos Comunales, que guió la participación popular hacia otras prioridades y por el cambio de los actores que promovíamos el empoderamiento de los comités de salud en Enero de 2007.

Con base en esta experiencia intentaremos plasmar en este escrito algunas ideas, conclusiones prácticas y criterios que nos hemos formado durante todos este tiempo con relación a la participación social en salud.

El desvío de una potencialidad:

La participación social en salud es un tema de alta relevancia en diversos foros sobre las políticas sociales y de salud de los países. Varias veces hemos participado y escrito sobre iniciativas en este asunto que consideramos de primer orden para políticas de salud vigorosas y efectivas en cualquier parte.

Lo que nos dicen las experiencias vividas indica que en nuestro país siempre las comunidades participan en el mejoramiento de su salud. Las mujeres en particular, son constantes actoras en la lucha por la salud pública. La madre es una actora clave en la salud de sus hijos y su familia. Está establecido que las madres intervienen de manera determinante en la salud de sus hijos y su familia. El grado de conocimiento de la madre en salud incide de manera indiscutible en todo lo relacionado con la prevención y atención de enfermedades y con la salud y la calidad de vida.

El asunto es que frecuentemente la lucha por la salud de las comunidades, se convierte en lucha por la atención médica, dirigida por los médicos y demás trabajadores de la salud y no en lucha por la salud real. Es lo que se ha denominado el manejo utilitario de la participación social, en función de la actividad de los servicios de salud y sus trabajadores y trabajadoras. Una visión vertical y dominante, mediante la cual “los que saben”, los “especialistas” le dicen a  los “ignorantes”, a los “legos”, qué es lo que hay que hacer en términos de participación social en salud.

Las iniciativas institucionales en el campo de la salud, es decir, las iniciativas “desde arriba”, por más acertadas y correctas que sean desde el punto de vista técnico, con mucha frecuencia no se encuentran con las necesidades y demandas de la población en esa misma materia.

Es frecuente que las demandas de la gente en salud no tengan espacio en la institucionalidad del área, no sean atendidas ni tenga respuestas oportunas. A veces nos parece un diálogo de sordos: por una vía transcurre la acción institucional de “arriba abajo” y por otra las demandas e iniciativas que surge den la gente, es decir, de “abajo arriba”

Lo que si es frecuente es el encuentro entre la actividad asistencial médica y la necesidad de la gente en este sentido. Pero pareciera que esta es la relación más primitiva que se da entre la gente y el área técnica en el campo de la salud y es además una relación totalmente vertical y dominada por el médico. Incluso el medicalismo está culturalmente arraigado en el pueblo

La visión colectiva, social, poblacional de la salud no es una visión extendida en la población. Domina la visión medicalista

No nos parece acertado y es poco viable una estrategia poblacional de promoción de la salud o de prevención de enfermedades, donde no se produzca ese encuentro entre Estado y comunidad. De lo contrario el esfuerzo será mayor y estará determinado únicamente por la fuerza o el poder administrativo vertical del Estado y se encontrará muchas veces con la indiferencia e incomprensión de la gente y no pocas contra de la voluntad popular.

La participación y los territorios sociales:

Consideramos fundamental asociar la actividad participativa de la población en salud, a un territorio social determinado, llámese barrio, sector, parroquia, etc. Preferiblemente debería tratarse de un territorio social donde haya condiciones comunes de vida, fundamentalmente en cuanto a la vida en comunidad, tanto en lo económico, como ambiental, social y cultural.

Normalmente la participación social en salud se da en torno a un establecimiento de servicios de salud y a la actividad de atención de la enfermedad. Si se logra partir de la vida cotidiana de la gente en general, asociada a la salud y la calidad de vida y no únicamente al tema de la atención de la enfermedad, el proceso reivindicativo y participativo de la población en la salud, se hace más integral y profundo. Por ello es importante que los sistemas de salud sean delimitados y definidos territorialmente.

A continuación, algunas ideas sobre la experiencia de nuestra vinculación al movimiento de comités de salud en los años 2005 y 2006:

Una nueva relación del Ministerio con la vida cotidiana de la gente

… Una queja siempre ha habido en esta relación de parte de los líderes comunitarios y de los compañer@s encargados de la relación directa con ellos: Hay la impresión de que el Ministerio no da respuesta oportuna y adecuada a las demandas comunitarias que nos llegan a través de los líderes de los comités de salud o de que algunas veces la respuesta del Ministerio va por un lado y la demanda de las organizaciones populares van por otro…

… Un estudio reciente sobre la misiones sociales, aún no publicado, indica que los comités de salud han sostenido Barrio Adentro con las uñas, sin  apoyo   suficiente de las instituciones del Estado. Sostienen Barrio Adentro muchas veces con sus propios recursos y el apoyo institucional del Estado es insuficiente, tardío y a veces poco coordinado con los Comités de Salud…

…Pareciera haber la oportunidad de que surja de este proyecto la posibilidad de   establecer una relación más estrecha, coordinada y consecuente con esta organización popular que implique apoyo efectivo, transferencia de recursos de poder y a la vez lograr que el Ministerio reorganice su respuesta institucional en torno a la orientación y demandas surgidas del seno del pueblo a través de sus organizaciones naturales, superando la relación medicalizada históricamente mantenida con las comunidades organizadas y  lograr así que el movimiento popular gane autonomía para la lucha por la salud y la calida de vida. Esto por supuesto es una posibilidad que tendría que ser trabajada de manera muy intensa, audaz y sostenida desde el Ministerio de Salud para que una oportunidad como esta no termine nuevamente en una frustración…

DVMSC Abril 2006

El Movimiento de Comités de Salud y la Salud Colectiva

Notas para la discusión

Un camino claramente establecido

Muchos han sido los intentos de trasformar el sector salud y formular políticas realmente vinculadas a nuestra realidad. Para sólo hablar de lo que hemos intentado en los últimos 7 años podemos hablar del MAI, la creación del SPNS, el PES y Barrio Adentro. Ayer en la movilización del primero de Mayo de nuevo se hizo visible que el cambio del Ministerio viene por un camino que viene ganando terreno y si no es por allí, nunca llegará.

Ese camino es el impulso de la actividad de salud desde las necesidades y la participación consciente y protagónica de la gente. Consciente significa formación político-ideológica-técnica de la gente. Protagónica implica autonomía en cuanto a fortalecer la capacidad propia de gestión, aunque en lo referido a planificación implique negociación con otros organismos con quienes pueda aliarse, estando en primer lugar el Ministerio de Salud.

El instrumento para impulsar este camino es el movimiento de Comités de Salud (MCS) que surge con Barrio Adentro y que recoge toda una experiencia anterior del movimiento popular en este sentido.

Superando el desencuentro Estado-comunidad

Existe un desfase entre las necesidades del pueblo y la actividad del Estado. Barrio Adentro ha insinuado un nuevo camino que incluso debe superarse a si mismo. Se trata de quedarse barrio adentro, se trata de sembrarse dentro, se trata de que la gente asuma su propio destino, que el médico y el consultorio popular sea facilitador, impulsor, pero nunca líder único.

Se trata de que las necesidades reales de la gente tengan una expresión concreta en nuestros programas de salud. Se trata de que estos sean determinados por las necesidades de la gente y no al contrario. La lucha por resolver los problemas de la población detectados por la ciencia y la técnica deben estar supeditados a la comprensión y apropiación por parte de la gente de esa lucha.

No es que la gente hace lo que nosotros digamos porque somos los que sabemos sino que se produce un intercambio, un acuerdo entre lo que nosotros vemos y la gente no ve y lo que la gente ve que nosotros no vemos. Entre la forma como lo vemos nosotros y la forma como lo ve la gente.

Hacer visibles social, técnica y políticamente los problemas de salud prioritarios, hacer institucionalmente pertinentes las necesidades de la gente son dos de las estrategias que necesitamos desarrollar.

La discusión e identificación colectiva de los problemas y sus soluciones, la formación ideológica y técnica.

¿Quiénes se interesan por estos temas en los barrios? ¿Quienes integran los Comités de salud?... En su mayoría  MUJERES. ¿Por qué?, porque es una forma de transferencia de poder. ¿Por qué la enfermeras son más mujeres que hombres?¿Qué peso tiene la madre en la salud de su familia e hijos?.

¿Quiénes son escépticos o se sienten amenazados?. Los Directores y Directoras Regionales de Salud, los jefes de programas, l@smédic@s, l@s enfermer@s, los técnicos de la salud en general, el personal de ambulatorios y hospitales.

Uno de los desafíos a enfrentar es lograr impacto real sobre el perfil de salud del país con acciones fuera de los establecimientos de salud, en los territorios sociales y demás espacios donde transcurre la vida cotidiana de la gente. Para ellos deben definirse claramente la asociación de actividades a metas precisas, tanto intermedias como finales

Lo organizacional. Autonomía versus direccionalidad

Existe el planteamiento de que los comités de salud deben sentir pertenencia con el MS, el cual debe facilitar, apoyar, reforzar su accionar diario. No se trata de una dependencia sumisa, pero tampoco una autonomía anárquica que sirva de pretexto para manipulaciones por intereses diversos.

Es necesaria una clara estructuración de los Comités de Salud y una integración a las políticas de salud del país… ir avanzando en algunos acuerdos organizativos que permitan ir conformando una fuerza nacional.

Proponemos trabajar con las siguientes ideas preliminares y flexibles:

1.    Cada territorio social debe tener un comité de salud, por ahora asociado a un consultorio popular (pero no necesariamente) elegido en asamblea de ciudadanos cada año. La Ley de Consejos Comunales nos puede servir para delimitar las áreas donde debe haber un comité de salud: 10 familias en área indígenas, 20 en áreas rurales, de 200 a 400 en las áreas urbanas.
2.    Una parroquia, un municipio y/o una mancomunidad de municipios, según su realidad concreta, establecen una coordinación parroquial, municipal o de mancomunidad. Tres organismos funcionarían: la asamblea de comités de salud, el consejo de coordinadores de comités de salud y la coordinación parroquial, municipal y/o de mancomunidades.
3.    Las mancomunidades son estructuras intermedias para el fortalecimiento organizacional y el logro de intereses mutuos
4.    Después habría una coordinación regional escogida por la asamblea de coordinaciones parroquiales y/o municipales en consulta con la asamblea de coordinadores de comités de salud.
5.    Luego habrían organizaciones inter o sub regionales según las posibilidades y realidades concretas, igualmente con carácter intermedio
6.    Finalmente habría una coordinación nacional escogida por los equipos regionales

Las coordinaciones parroquiales, municipales, mancomunidades, regionales, sub regionales y nacional son facilitadoras y no representativas ni de elección popular. Sólo serían entes coordinadores que tendrían fuerza propia en la medida en que la hegemonía determinada por dirección intelectual y moral lo genere. Los únicos organismos realmente representativos porque surgen de elección popular son los comités de salud, las asambleas de comités de salud. Los consejos de coordinadores de comités de salud no siendo plenamente representativa es la organización de comités de salud de mayor representatividad de los intereses de la gente en un determinado territorio.

DVMSC 03/05/06

El Pensamiento Estratégico de Mario Testa

“…Creo que un diseño más metodológico (del libro) desviaría del propósito de pensar la salud, que es mucho más importante que discutir las técnicas de planificación. También es un intento de comenzar a abandonar la idea de que la planificación resuelve algún problema…”
Mario Testa. Pensar en Salud

•    Si tienes que hacer un plan, no importa hazlo… el problema no es hacer el plan, el problema es que te lo creas
•    Un problema no es un problema hasta que el decisor no se ve obligado decidir sobre él
•    Un epidemia no es epidemia hasta que no sale en los periódicos
•    Hay médicos de verdad (los que curan) y médicos de mentira (los de salud pública). Un cambio en salud no es posible sin una alianza con los médicos de verdad

Mario Testa. Comentarios hechos en diversos escenarios
en visita al Estado Aragua. 1997

Mario Testa es un médico argentino que estuvo varios años en Venezuela y que desde el CENDES-UCV trabajó mucho intelectualmente el tema de la planificación y la estructura de poder en el sector salud. Desde una crítica a la planificación normativa primero y luego también a la planificación estratégica, acercándose a Habermas, publicó su libro más importante a nuestro juicio que fue PENSAMIENTO ESTRATÉGICO Y LÓGICA DE PROGRAMACIÓN, el caso salud. Según su planteamiento, más allá de la planificación se requiere pensamiento estratégico para hacer gestión pública en salud en los países subdesarrollados dependientes, como los nuestros.

Mario, lo resume así: “Es sobre estas bases que construyo mi replanteo de la planificación que integrando el cálculo tradicional (el diagnóstico y la propuesta administrativa), con el análisis estratégico de la estructura de poder sectorial y las repercusiones sobre la misma de las acciones propuestas, intenta diseñar una manera de aproximarse a la posición de Habermas: crear una estructura comunicativa que devuelva al pueblo las herramientas científicas necesarias para su liberación.”

Según su planteamiento en el caso de salud, estamos ante un campo complejo y no definido, a diferencia de asuntos complejos y definidos como es el caso del lanzamiento de un cohete espacial, por ejemplo.

Habermas ubica el tema estratégico como una acción social, es decir, como una acción en la que se interrelacionan seres humanos orientados al éxito, o sea, tratando de lograr algún objetivo, a diferencia de la acción instrumental en la que la interacción es entre un ser humano y objetos inanimados y la acción comunicativa donde si interaccionan seres humanos, pero su orientación no es al éxito sino al entendimiento

Mario Testa y la planificación… autocrítica:

Mario en su “autocrítica” del libro PENSAR EN SALUD, explica cómo el método de planificación en salud llamado “OPS-CENDES” en cuyo diseño participó, no funcionó en la práctica por razones diversas. De allí abandona el campo de la planificación y formula su propuesta de PENSAMIENTO ESTRATÉGICO
Se pronuncia entonces por impulsar políticas y estrategias, desencadenar procesos estableciendo  plazos cortos… comienzos y no puntos de llegada, en vez de planes de largo plazo

Pensamiento Estratégico:

Según Testa el pensamiento estratégico alude a comportamientos organizacionales destinados al manejo de situaciones en que hay que superar obstáculos que se oponen al logro de un objetivo.

La estrategia –dice- no es una manera de alcanzar la meta, sino una manera de ponerse en situación de aproximarse a alcanzar la meta: GANAR ESPACIO, GANAR TIEMPO, ESTABLECER CONDICIONES FAVORABLES A NUESTRO PROPIO DESEMPEÑO.

Se habla de acción estratégica la que se lleva a cabo a la hora de confrontar algún tipo de enfrentamiento:

Entre enemigos: la guerra
Entre amigos: el juego, a veces la política
Entre seres humanos  y objetos no humanos: la naturaleza
Entre instituciones y circunstancias externas: la administración o la planificación

En todos ellos existen dos o más contrincantes que están dispuestos a disputar para alcanzar el triunfo sobre sus oponentes

Para que los contrincantes puedan entrar en esa disputa deben disponer de alguna forma de poder

Poder:

El poder es una categoría fundamental que Testa considera en situaciones estratégicas en las cuales aboga por la definición y despliegue de políticas y estrategias, más que por hacer planes.

Para Testa una política es una propuesta de distribución de poder y una estrategia es una forma de implementación de una política

El Poder es definido como “Capacidad de manejo de recursos, información o intereses en manos de personas grupos o instituciones”

Un actor es un individuo o grupo que actúa socialmente y cuenta con algún tipo de poder

Tipos de poder:

Para testa hay tres tipos de poder:

Técnico: Capacidad de generar, acceder, manejar información de distintas características

Administrativo: Capacidad de apropiarse y asignar recursos

Político: Capacidad de movilizar grupos sociales en demanda o reclamo de sus necesidades o intereses

Tiempos técnicos y políticos:

Testa diferenciaa los tiempos en técnicos y políticos.

Tiempos técnicos: Son aquellos que dependen de los procedimientos que hay que realizar para alcanzar cierto objetivo parcial

Tiempos políticos: Son aquellos que se necesitan para:

•    Modificar la ideología de ciertos grupos sociales amigos potenciales de la propuesta: construcción de la base social de apoyo
•    Poner en estado de alerta a los grupos considerados amigos: batalla política

Los tiempos técnicos son los de la lógica y los políticos son los de la estrategia

El tiempo es intercambiable con prácticamente todo lo que es base de alguna forma de poder

Los retardos de los tiempos técnicos… puede ser uno de los elementos determinantes en la dinámica de acumulación de poder de ciertos grupos sociales

Si hay algún terreno donde la confusión entre tiempos técnicos y políticos se exprese con claridad es en los tiempos del dinero… (condiciones crediticias, tasas de interés, corrupción)

Tiempos políticos… tiempo que tarda un acontecimiento social en producir cambios en la conciencia social

Tiempos políticos políticos:  son cortos. Por ejemplo,  cuando se intenta una movilización de apoyo o rechazo a ciertas propuestas

Tiempos políticos ideológicos: son largos. Apuntan hacia  modificaciones de fondo en las ideologías grupales

Los HP

Nosotros acuñamos en la práctica el concepto de Hecho Político (HP). Consideramos que en el curso de la ejecución de una acción en gestión pública, los tiempos técnicos pueden ser prolongados e inflexibles. Esto obliga a abrir camino para la continuidad de la gestión generando hechos de impacto político que permita ir ganando apoyo para la gestión, mientras transcurren los tiempos técnicos requeridos. Muchas veces ocurre que en algunos escenarios des gestión nos concentramos a hacer bien técnicamente lo que hay que hacer, pero las circunstancias políticas interrumpen nuestra gestión, de allí que la producción de hechos políticos en el curso del logro de una meta u objetivo cuyo tiempo técnico sea largo, es fundamental para lograr exitosamente el objetivo.

Transparencia y opacidad:

Transparencia: “Pienso en un conocido slogan que afirma que la verdad es revolucionaria y no tengo ninguna duda en la sociedad transparente, pero las dudas se me multiplican cuando sitúo esa verdad revolucionaria en nuestra sociedad, que se caracteriza por el hecho de que quien deja ver su juego pierde”

La credibilidad es uno de los fundamentos de la legitimidad, porque ninguna medida puede ser legítima si no es creíble...Esta es la manera en que la transparencia, al generar condiciones creíbles, interviene como....estrategia, en la consolidación de una política

Opacidad: La opacidad forma parte de la estrategia. Es decir, las formas de instrumentar la política no siempre pueden hacerse explícitas, so pena de derrotar su propósito

Doble opacidad: frente a la sociedad en su carácter de no transparente y la reserva que es necesario mantener frente a los intereses contrarios

El ocultamiento no puede ser total porque la implementación de las medidas va a revelar, aunque parcialmente, los contenidos reales de la distribución (del poder) propuesta… los contenidos políticos de la política se encuentran en la estrategia

La opacidad contribuye a construir la viabilidad de la política propuesta

Asalto al poder vs guerra de trincheras:

Testa hace una interesante disertación de dos tipos de estrategias que usualmente se ejecutan, la que él llama "asalto al poder", recordando el asalto al palacio de invierno en la revolución rusa y la de "guerra de trincheras", haciendo referencia a los planteamientos gramscianos

Asalto al poder: enfrentamiento total, rápido y definitivo para conquistar el poder y transformar la sociedad

Guerra de trincheras: forma de lucha desde posiciones adversas a las dominantes, pero que en lugar de privilegiar una acción rápida y definitiva plantea la ocupación paulatina de espacios que van siendo transformados paso a paso en posiciones firmes –trincheras- desde donde es posible realizar nuevos avances a medida que se presenten coyunturas favorables, o simplemente mantener la posición esperando la oportunidad

Crecimiento o cambio: igualmente diferencia las políticas que buscan mejorar lo existente (crecimiento), de aquellas que buscan transformarlo(cambio)

Cruza entonces las estrategias de asalto al poder y guerra de trincheras con las políticas que buscan crecimiento o cambio, dando así la siguiente matriz de posibilidades:

Obviamente surgen 4 opciones teóricamente posibles: 1.- Política de “transformación o cambio” con estrategia de asalto al poder, 2.- políticas de transformación con estrategias de guerra de trincheras, 3.- política de “conservación o crecimiento” con estrategia de guerra de trincheras y 4.- política de crecimiento con estrategia de asalto al poder. Obviamente esta última no es viable en la práctica.

La confusión puede ocurrir entre una política de cambio y otra de crecimiento, cuando la estrategias que se utiliza es la guerra de trincheras, porque podría confundirse una con otra y los que buscan transformación pueden quedarse cortos en simple conservación o crecimiento
 
Campo de fuerzas:

Testa define el campo de fuerzas como un espacio social donde ocurre la  relación entre los actores que se gesta al desarrollarse una acción.

Para él Poder es capacidad y  fuerza capacidad puesta en movimiento.

El campo de fuerzas no es un concepto dinámico sino estático, es decir, una fotografía en un momento determinado.

Tampoco es una estructura sino la resultante de las tensiones que se generan en la misma.

Se trata de estudiar las fuerzas sociales que se mueven según los problemas para establecer el campo de fuerzas.

Ejemplo: si lo que se debate en el ámbito sectorial es el seguro de salud (o el servicio único), el campo de fuerzas generado por al estructura de poder va a ser distinto que si la polémica se centra en torno al control de la natalidad.

Ese campo es el escenario donde se desenvuelve la acción.

Cada problema en discusión va a generar su campo de fuerzas; la combinación articulada de todos ellos conforman el sector salud en un momento determinado.

El sector deja de ser un conjunto de instituciones para constituirse en espacio social donde se disputa el poder cotidiano y societal.

Dos factores clave: poder e interés de los distintos actores

Éxito en política:

“El problema que plantea el análisis político es el del examen de los hechos, que en el cálculo estadístico aparece como la probabilidad a posteriori… En las llamadas ciencias sociales no existen las probabilidades a priori, sino la identificación empírica de los casos que resultaron favorables en contraste con los que fracasaron: dicho en criollo: en política, desde el punto de vista científico, el que gana tuvo  razón”

En otras palabras,  en la lucha política el éxito es la medida de quién estaba en lo cierto desde el punto de vista estratégico

Voluntarismo:

Normalmente se habla de voluntarismo cuando un actor se plantea un objetivo, para lo cual no tiene las condiciones o fuerza requerida.

Testa habla de voluntarismo como los límites dentro de los cuales es válida la acción política… definición de las condiciones objetivas y subjetivas para la realización de cambios sociales.

Para ello sugiere registrar los hechos políticos fracasados y diferenciar en base a un criterio los hechos voluntaristas de lo que no los son… por ejemplo en base a la inadecuación de medios y fines.

Pronosticar en base a esa identificación que cada vez que se realice un acto voluntarista se tendrá una alta probabilidad de fracasar.

Relación de medios insuficientes respecto a fines propuestos.

Sin embargo, dice Testa: “Cualquier acto puede ser considerado voluntarista si la historia es solamente el pasado; cualquier acto puede no ser voluntarista si la historia es también la construcción del futuro”

O sea, la política suele definirse como el arte de lo posible, pero muchas veces mediante una política audaz y llevada a cabo a fondo es posible “hacer posible lo imposible”, es decir, poner todas las fuerzas en tensión y lograr una eficacia política que en los pronósticos se veía como poco probable o imposible.

En conclusión:

Para Mario testa el Pensamiento estratégico abarca:

•    Intención de producir cambios

•    Es necesario disponer de poder

•    Diagnóstico estratégico:  identificación de la estructura de poder existente

•    Cualquier cambio que no provenga de la propia dinámica del proceso histórico en el que se inserta va  a ser resistido por los grupos sociales que se consideren afectados negativamente por esos cambios

•    Movimientos adaptativos… cambios que no afectan el equilibrio… continuidad.  Cambios… discontinuidad… crisis…

•    El cambio implícito en el dx estratégico es el que refleja una crisis, que requiere una rearticulación, una manera de retomar una función una vez salvado el salto –la discontinuidad- que significa la crisis, la cual afecta por lo tanto la estructura de poder en el sector

•    Acumulación de poder para cambiar dentro del sector y cambio dentro del sector para modificar el poder fuera del sector

¿La salud como prioridad o como discurso?

Frecuentemente tanto los especialistas en salud pública, como los políticos y el público en general, hablan de la importancia que tiene la prevención y más recientemente la promoción de la salud o la salud y la calidad de vida. Pero en la práctica, todo el tiempo y los recursos se los lleva la atención de la enfermedad.

De hecho la gente comúnmente le da mucha importancia y tiene como una necesidad fundamental, la atención a la enfermedad de sí mismo o de su familia o comunidad. Por eso el médico es en la sociedad un actor tan influyente, porque sus conocimientos y experticias para calmar el dolor, mejorar al enfermo, curar o salvar una vida, lo coloca con un inmenso poder que  lo endiosa ante la gente y ante sí mismo.

Pero no es sólo el médico o médica. También el enfermero o enfermera o cualquier técnico o trabajador del área de la salud son actores muy valorados socialmente.

¿Qué es lo que ocurre? ¿Es realmente la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud más importante que la atención a  la enfermedad como suele decirse?

Consideramos categóricamente que no es más importante desde el punto de vista de las necesidades de la gente. Puede que la promoción de la salud y la calidad de vida y la prevención de enfermedades sean a la larga de muy alta relevancia y en profundidad, la actividad que finalmente haga a un pueblo más o menos sano. Es lo que PLC ha llamado la reproducción social de la salud o lo que los especialistas llaman el perfil de salud de una población. Pero la atención de la demanda de la gente para la atención de la enfermedad, la garantía del derecho a una atención oportuna y de calidad, es para los efectos de los sistemas de salud de un país, la primera prioridad.

El tema de la salud y de la calidad de vida o el perfil de salud de un país es un asunto de entes más amplios que sus organismos de salud. Son asuntos intersectoriales, la mayoría de las veces gobernados fuera del ámbito específico de los ministerios de salud. Por eso hemos dicho en otros escritos que las redes de salud colectiva son por naturaleza intersectoriales y –agregamos- no gobernadas por el sector salud de los países.

Es lo mismo que ocurre con la alimentación y la nutrición. Las y los nutricionistas consideran que lo más importante es la nutrición, es decir, una alimentación balanceada y adecuada a las necesidades biológicas del ser humano. Pero la verdad verdadera es que la alimentación, es decir, la disponibilidad de energía suficiente para vivir, es lo primero, lo más necesario y lo más demandado por la gente. Si primero logras una  alimentación suficiente y oportuna, puedes ahora si, avanzar hacia la otra reivindicación más de fondo para la salud y la vida de la gente como es una alimentación adecuada y de calidad para garantizar una buena nutrición. No es tan esquemático o secuencial como lo planteamos, puede y es simultáneo, pero nos referimos a cómo la gente lo prioriza y por lo tanto cómo se asume desde el punto de vista de las políticas públicas.

Pudiera considerarse que estos planteamientos echan por tierra un discurso muchas veces repetido y va contra los avances de la ciencia y las disciplinas relacionadas con la salud y la calidad de vida, pero la verdad real es que para la población, para el ser humano, primero son las necesidades básicas o primarias (recordemos a Maslow) y luego las necesidades que progresivamente incrementan la calida de la vida.

Habría que pensar en alternativas distintas a lo que hoy es la organización tradicional del Estado por sectores clásicos de la actividad pública como salud, alimentación, educación, etc. para lograr atender suficiente y oportunamente tanto unas cosas como las otras, es decir, tanto los asuntos que constituyen las necesidad básicas de sobrevivencia de la gente y que generan las primeras y mayores demandas, como  aquellas que tienen una mayor trascendencia y por ende mayor complejidad como es el caso de la salud, la nutrición, seguridad ciudadana, etc. Es decir, la calidad de la vida en general.

Se ha ensayado con entes articuladores como es el caso de los gabinetes sociales que incluyen los Ministerios encargados de todas las políticas sociales de los países, pero los mismos no han dado los resultados esperados imponiéndose el parcelamiento y los compartimentos estancos para el ejercicio de la actividad pública.

El Proyecto Madre como proyecto guía

En 2005 nos tocó intentar el diseño de un nuevo Despacho de Vice Ministro. El Despacho del Vice Ministro de Salud Colectiva del Ministerio de Salud. Habíamos tenido en 2003-2004 la experiencia de una gestión en la epidemiología nacional, guiada por un plan especial: el Plan Nacional de Vacunación 2004, que tuvo un éxito importante.

En esta oportunidad la estrategia de creación del nuevo Despacho, una vez definidos sus principios conceptuales, fue crear un grupo de proyectos prioritarios y de ellos uno que se convirtiera en el Proyecto Guía de toda la estrategia de creación del Despacho. Este fue el Proyecto Madre, para la reducción de la mortalidad infantil y materna.

El proyecto fue diseñado y puesto en práctica entre finales del año 2005  el 2006 con una integración de fuerzas importante aunque no suficiente. En Enero de 2007 fuimos relevados por un nuevo equipo de Dirección del Ministerio y no habíamos logrado implantar el Proyecto ni el Despacho suficientemente, pero el reglamento orgánico de Diciembre de 2006 recogió parte de lo creado, por lo menos jurídicamente.

Estamos conscientes que la lucha por la salud es larga y compleja y este tema en particular también lo es. Desde el año 1999-2000 acompañamos esfuerzos por reducir la mortalidad infantil y materna y los resultados son positivos aunque no suficientes: la tasa de mortalidad infantil ha descendido de 21  a 13,9 por mil nacidos vivos entre 1998 y 2008. Falta aún una fuerte lucha por la reducción de la mortalidad neonatal en particular y la mortalidad materna, pero la lucha continúa.

Transcribimos acá un documento preparado por nosotros en Abril de 2006 que plasma lo avanzado hasta ese momento y que a lo mejor puede ser útil para leer entre líneas lo que fue un esfuerzo como ese y sacar uno sus propias conclusiones.

Además hay un escrito de Pedro Luís Castellanos, nuestro compatriota, buen compañero y consultor internacional para la tarea que nos correspondió en ese momento, donde comenta este documento y hace aportes para su mejoramiento.

Despacho del Vice Ministro de Salud Colectiva 16/04/06

EL SUBSISTEMA DE SALUD COLECTIVA Y SU IMPLANTACIÓN
notas para la discusión

La génesis

Sub Sistema de Salud Colectiva

En Septiembre de 2005, debido al surgimiento del nuevo Ministerio de Salud (MS), el Ministro inicia un proceso de reorganización que incluye la creación de lo que hoy denominamos Sub Sistemas de Salud Colectiva, Redes de Servicios y de Insumos para la Salud.

Se nos asignó la responsabilidad de formar parte del área de Salud Colectiva. Comenzamos  de inmediato el debate y la reflexión en el equipo directivo integrante de dicha área y  después de un amplia discusión con la participación de todo el equipo ampliado de sus Dirección integrantes, llegamos a Definir el subsistema de Salud Colectiva como el área del sistema de salud que se encarga de la producción social de la salud, es decir, de alcanzar un perfil de salud del país de acuerdo a su desarrollo históricamente posible. Su ámbito de trabajo son fundamentalmente los espacios donde transcurre la vida cotidiana, de ellos los territorios sociales como espacio fundamental y en menor medida los establecimientos de salud.

Establecimos también que las redes de servicios de salud (que se encargan básicamente de la garantía del derecho, de reducir la exclusión social y cuyo ámbito de acción son fundamentalmente los establecimientos de salud) y las redes de salud colectiva realizarían un proceso de integración matricial y complementario que atendería tanto el acceso a los servicios como la modificación del perfil de salud del país.

Esta primera reflexión fue validada dentro del Ministerio: Presentamos nuestra propuesta al Ministro, Vice Ministro de redes de Servicios y parte de su equipo, Dirección de Relaciones Internacionales,  en una reunión ampliada organizada por la Dirección del Despacho  y a los Directores Regionales de Salud, entre otros.

Simultáneamente iniciamos el proceso de construcción de lo que en su momento llamamos el “croquis” de Salud Colectiva para el año 2006, en la idea de que “el mapa no es el territorio” y que un croquis es más susceptible de ser corregido en el terreno de los acontecimientos. Estas definiciones nos permitieron formular un presupuesto del área de salud colectiva muy a lo tradicional, centrado en la atención médica, pero con un peso nunca antes visto.

Las discusiones nos llevaron a identificar que áreas hoy bajo la coordinación del  Despacho del Vice Ministro de Salud Colectiva, no necesariamente forman parte del Sub Sistema de Salud Colectiva, sino que tienen mucho que ver con la deuda social acumulada por falta de acceso a los servicios de salud.

El “croquis” fue orientado por el gabinete del Ministro, estableciéndose 20 prioridades nacionales entre los más de 60 asuntos de Salud Colectiva que incluye dicha propuesta.

Surge el Proyecto Guía

En el proceso de construcción del “croquis”, producto de la experiencia acumulada en años anteriores, de tomar áreas prioritarias y empujarlas como proyectos prioritarios por encima de las estructuras técnicas convencionales del Ministerio,  (dengue, tabaco, plan nacional de vacunación, plan nacional de tratamiento oncológico… denominada por nosotros “estrategia sombrero”), establecimos como prioridad la reducción de la mortalidad infantil y materna.

Se inicia la construcción de un proyecto priorizado sobre estas metas del milenio y  fue considerado desde un principio como el “Proyecto guía” de la ejecución del croquis de Salud Colectiva, a través de una mecanismo organizativo de tipo matricial que intentaba superar la organización burocrática piramidal convencional.

La revisión crítica de lo definido hasta Diciembre 2005, más las orientaciones señaladas por el Ministro, nos llevó a definir tres proyectos como prioritarios o guías y no uno: Inmunizaciones, Oncología y Mortalidad Infantil y Materna, en vista de que los dos primeros tienen mayor viabilidad en cuanto a sus características y recursos disponibles y tendrían un impacto político más tangible y visible en un año caracterizado por los objetivos electorales.

La propuesta de reducción de mortalidad infantil y materna fraguó en una propuesta de gran aliento, integral y en positivo denominada “Misión Madre” con la consigna “madres, niñas y niños sanos”, que luego, a sugerencia del Ministro y debido a que el carácter de misión sólo puede ser definido por el ciudadano Presidente de la República, terminamos denominado “Proyecto Madre”. Esta propuesta fue validada con el Ministro y el Consejo de Directores del Ministerio

El círculo acción-reflexión

En el proceso de diseño, una vez presentado al Ministro la primera versión del Proyecto, a iniciativa suya, realizamos en el mes de Diciembre pasado contactos con técnicos de los diversos Ministerios del gabinete social a fin de presentar una propuesta conjunta a ese cuerpo, la cual avanzó en la elaboración de unas primeras ideas, que no fraguaron aún en un proyecto común.

Con estos criterios iniciamos el proceso simultáneo de presentar al país nuestras propuestas e iniciar la ejecución de las mismas, mientras, sobre la marcha, íbamos terminando de ajustar y definiendo operativamente dichas propuestas (estrategia de “montarse en el burro y echarlo andar”).

En el mes de Enero  decidimos lanzarnos al ruedo y recorrimos las 24 entidades del país presentando nuestra definición conceptual y “croquis” de Salud Colectiva con amplia aceptación por los cuerpos técnicos del área de todo el territorio nacional y buena cobertura de prensa. Contactamos alrededor de 2 mil técnicos de salud colectiva de todo el país, con las autoridades regionales de salud incluidas.

En Febrero realizamos “la segunda avanzada” que consistió en la presentación al país del Proyecto Madre y el inicio de los talleres modelos regionales con los comités de salud (más de 30 talleres, cerca de 3000 participantes) y con los equipos técnicos de obstetricia, pediatría y neonatología de 13 Estados (cerca 300 especialistas participantes y apoyo del FNUAP).

Entre Marzo y Abril hemos desarrollado la “tercera avanzada” de replicación de los talleres modelo en el ámbito comunitario, preparando los planes operativos del Proyecto Madre en los 24 Estados, el cual tiene previsto terminar en 60 días todo el 1º momento de empoderamiento comunitario y la elaboración de la propuesta de inversión para el 4º momento de fortalecimiento de la capacidad resolutiva obstétrica y neonatal en 13 entidades del país. En esta etapa hemos asignado los primeros recursos logísticos para las comunidades (alrededor de 200 millones de bolívares) y otras inversiones para este ámbito que totalizan unos 500 millones de bolívares.

Para un  primer balance
Las inquietudes, propuestas y sugerencias surgidas desde la práctica por múltiples compañer@s, trataremos de resumirlas así:

1.    La acogida de los sectores comunitarios al Proyecto ha sido realmente espectacular. El Proyecto Madre se vislumbra como el segundo gran salto de los comités de salud en su proceso de legitimación como organización popular para la salud y la calidad de vida, después de un primer salto en la implantación, defensa y sostenimiento de Barrio Adentro
2.    Se ha conformado un equipo político técnico en el área de Salud Colectiva que ha generado una dinámica de acción y reflexión muy intensa. Ese equipo ha sido ampliado con un grupo importante de operadores político-técnicos cercano a 50 personas que ha logrado alcanzar una alta moral. Esa es una de las ganancias de este proceso
3.    Los sectores institucionales de salud colectiva y participación comunitaria, han asumido con entusiasmo la conducción del proyecto a niveles regionales, no así los DRS, salvo excepciones. Esto nos indica que al menos entre 80 y 100 operadores más se suman al grupo político ténico de los 50 del nivel central
4.    En el ámbito hospitalario, ha habido buena respuesta, pero reina el escepticismo ante la posibilidad, de que no se concreten las inversiones requeridas, como en muchas ocasiones anteriores ha ocurrido. Este tema tiene dificultades de viabilidad económica y política, aunque también hay oportunidades como es el caso de Barrio Adentro 3 que podríamos aprovechar
5.    El Proyecto Madre, aún cuando tiene recursos aprobados muy limitados, se está convirtiendo en el verdadero PROYECTO GUÍA y en la estrategia clave para la implantación del sub sistema de Salud Colectiva en nuestro país. Algunos compañer@s con amplia experiencia en la lucha técnico-política de la salud pública consideran que el Proyecto Madre puede transformar definitivamente nuestro Ministerio en el campo de la salud colectiva
6.    Se considera necesario un trabajo acelerado para una definición más amplia del subsistema de Salud Colectiva y su inclusión en el reglamento orgánico del Ministerio y en la nueva Ley de Salud
7.    Aún cuando el Ministro ha aprobado e impulsado el Proyecto, no hemos logrado mantenerlo suficientemente informado de todas las actividades realizadas, lo cual no nos ha permitido una mayor presencia suya en su conducción política a nivel de calle e institucional en los estados
8.    En los encuentros con las comunidades han surgido varias necesidades políticas, organizativas y operativas tanto institucionales como comunitarias:
a.    Información política de proyectos, planes y políticas nacionales que dan respuesta a inquietudes concretas de la gente. Un ejemplo de ello es la discusión y próxima aprobación de la Ley de Salud
b.    Necesidad de lograr una mayor integración con el área de redes de servicios y en particular con Barrio Adentro 1 y 2, para dar una respuesta adecuada y oportuna al liderazgo comunitario.
c.    Respuestas concretas y rápidas a requerimientos particulares de personas o líderes, muchas de las cuales están previstas y presupuestadas en la dinámica institucional y otras muy fácil de resolver, pero la dinámica burocrática no tiene respuestas para ellas
d.    Transferencia de recursos de poder: financieros, conocimientos, etc., a las organizaciones comunitarias para echar a andar propuestas o proyectos institucionales o comunitarios
e.    Proyectos institucionales que involucren protagónicamente a las comunidades y sus organizaciones naturales
f.    Abrir espacio técnico, financiero y administrativo para el desarrollo de proyecto de iniciativa comunitaria

El proyecto Madre en si

La dialéctica. De lo cuantitativo a lo cualitativo

El Proyecto Madre es la concreción de un intenso aprendizaje que hemos tenido como colectivo desde hace por lo menos 15 años de práctica político técnica de gestión en el sector salud. En este caso pareciera que el momento para dar un salto tan ambicioso como el que representa este proyecto, aún no estuviera totalmente maduro. Sin embargo, el clima que vive nuestro país con la revolución bolivariana y el liderazgo del Presidente Chávez, es ideal para echar a andar iniciativas audaces porque el momento lo exige así.

Todo el proceso desde mediados de Septiembre 2005 en que comenzamos el debate sobre el área de Salud Colectiva, la decisión de trabajar con el tema de mortalidad infantil y materna, partiendo de una estrategia de Proyecto a través de una modalidad matricial, de la concepción misionera y la estrategia sombrero desarrollada por nosotros, es producto de una reflexión y acción continua de más de una década.

También desde 2003 viene acumulándose un proceso organizativo y político en nuestras comunidades a través de los comités de salud, que surge de lo que significó Barrio Adentro como expresión de nuevas políticas surgidas del seno del pueblo. Sobre esta fortaleza acumulada, en el entendido de que una política pública sin aliento popular se pierde en el tecnicismo y en el burocratismo, trazamos en el 2005 una estrategia de acercamiento de nuevo tipo al pueblo organizado, transfiriéndoles poder real, para que gane autonomía en la lucha por la salud y la calidad de vida y se combatan  las prácticas utilitarias y el medicalismo que lleva a las organizaciones comunitarias a ser apéndice del médico  y la institución burocrática, en una relación líder vertical y de dependencia. Esto, obviamente garantizando que la institución del Estado dentro del proceso revolucionario y el movimiento popular confluyan hacia un mismo objetivo político y social y no se convierta este escenario en una confrontación de intereses entre componentes de un mismo proceso que deben marchar hacia un mismo objetivo.

Amplitud e integralidad del proyecto… da para todo
El diseño y desarrollo en la práctica del proyecto en el curso de estos 6 meses, ha revelado la gran potencialidad que un problema público de este tipo tiene como estrategia para desarrollar una política ambiciosa, abarcativa y de gran aliento. Como ejemplo, tres aspectos fundamentales podríamos señalar:

1.    La fuerza que este tema tiene para todos los asuntos relativos al trabajo en los lugares donde transcurre la vida de la gente y en particular en los territorios sociales, con la consecuente relación con el pueblo y sus organizaciones naturales. Es lo que hemos llamado el ámbito comunidad
2.    La amplia relación intersectorial que significa el problema y en particular con las políticas sociales de un país. Al respecto la existencia del gabinete social y su relación con el tema es una potencialidad enorme que apenas comienza a vislumbrarse. Es lo que estamos viendo con las políticas alimentarias, misión Negra Hipólita, misión Madres del Barrio, políticas educativas, etc. Es lo que hemos llamado el ámbito intersectorial
3.    En salud, hay algunos componentes que  debemos destacar:
a.    Uno referente a los tres niveles de atención, de los cuales la atención primaria es clave, pero también tiene gran importancia todo lo relativo a la atención del parto y el recién nacido. Es lo que hemos llamado el ámbito de servicios de salud
b.    El otro es la amplia relación que existe entre diversas áreas técnicas y programáticas del campo de la salud colectiva para abordar el problema. Es lo que hemos denominado el ámbito interprogramático
c.    El tercero es el componente epidemiológico del asunto que significa un desafío no resuelto en el país para un proyecto de este alcance
d.    El tema educativo y comunicacional obviamente tiene una importancia capital en un proceso basado en la movilización protagónica de la gente

Una nueva relación del Ministerio con la vida cotidiana de la gente

Probablemente este es el punto crucial que se debate en este proceso teórico-práctico. Mucho se ha escrito sobre la participación comunitaria en salud y poco se ha avanzado. El medicalismo, una traba fundamental para la verdadera transformación en salud surgida del capitalismo, sigue intacto en muchos proyectos progresistas en salud. En Venezuela se está produciendo un proceso político inédito que ha generado una movilización y politización acelerada de la gente que se ve sólo en momentos cruciales de la historia de los pueblos. Este es un buen substrato para que se genere una verdadera transformación de la participación social en salud.

El primer gran salto ocurrido en la participación popular en salud en este proceso fue en la implantación de Barrio Adentro. Alrededor de la llegada del médico cubano comenzaron a organizarse los comités de salud y estas organizaciones se convirtieron en el soporte político y social fundamental para la implantación y sostenimiento de Barrio Adentro.

Había el riesgo de que el medicalismo se colara en este caso porque se trataba de organizaciones populares surgidas en torno a la expansión de la atención médica primaria. Pero la beligerancia y conciencia de nuestro pueblo, la sabiduría de la Misión Médica Cubana y la adecuada conducción por parte de los equipos políticos de la revolución, han hecho que esta organización progresivamente se haya convertido en una de las más fuertes, extendidas y politizadas de la red social organizada del proceso bolivariano.

Durante el año 2005, aún cuando estamos conscientes de que se requieren definiciones más precisas en este campo, se ha logrado un vínculo nacional interesante con los comités de salud y sus líderes regionales. Una queja siempre ha habido en esta relación de parte de los líderes comunitarios y de los compañer@s encargados de la relación directa con ellos: Hay la impresión de que el Ministerio no da respuesta oportuna y adecuada a las demandas comunitarias que nos llegan a través de los líderes de los comités de salud o de que algunas veces la respuesta del Ministerio va por un lado y la demanda de las organizaciones populares van por otro. Aún así la relación avanzó y se mantiene.

Un estudio reciente sobre la misiones sociales, aún no publicado, indica que los comités de salud han sostenido Barrio Adentro con las uñas, sin  apoyo   suficiente de las instituciones del Estado. Sostienen Barrio Adentro muchas veces con sus propios recursos y el apoyo institucional del Estado es insuficiente, tardío y a veces poco coordinado con los Comités de Salud.

Esta realidad ha sido constatada por nosotros en estos tres meses de contacto con los comités de salud a propósito del Proyecto Madre. Sin embargo ha surgido un entusiasmo de estos líderes y un fortalecimiento de nuestra relación  con el lanzamiento de este proyecto el cual ha sido acogido con mucha fuerza por ellos.

Pareciera haber la oportunidad de que surja de este proyecto la posibilidad de   establecer una relación más estrecha, coordinada y consecuente con esta organización popular que implique apoyo efectivo, transferencia de recursos de poder y a la vez lograr que el Ministerio reorganice su respuesta institucional en torno a la orientación y demandas surgidas del seno del pueblo a través de sus organizaciones naturales, superando la relación medicalizada históricamente mantenida con las comunidades organizadas y  lograr así que el movimiento popular gane autonomía para la lucha por la salud y la calida de vida. Esto por supuesto es una posibilidad que tendría que ser trabajada de manera muy intensa, audaz y sostenida desde el Ministerio de Salud para que una oportunidad como esta no termine nuevamente en una frustración.

Organización y gestión

“Montarse en el burro y echarlo a andar”… la acción como estrategia para la reflexión. La construcción colectiva como clave político-organizativa

La frase en comillas es de Gilberto. Muchos teóricos han escrito sobre la acción como fundamento de las transformaciones. Marx habló de que muchos habían interpretado el mundo y de que lo que se trataba era de transformarlo. Pero el propio Marx fue un excelente intérprete del mundo lo que significa que la elaboración teórica, la planificación, la sistematización de los procesos, son la otra cara inseparable de la acción transformadora.

Optamos por irnos a los Estados y poner en circulación la propuesta e iniciar los talleres formativos para el empoderamiento comunitario y los talleres para el fortalecimiento de la capacidad resolutiva obstétrica y neonatal con los especialistas de los hospitales. Este contacto con la gente, ha enriquecido mucho la reflexión y nos permite en una estrategia de “ascensor”, hacer la reflexión y mantener simultáneamente el contacto directo con la realidad en un “subir y bajar” constante que va concretando acciones, tomando decisiones y resolviendo asuntos concretos sobre la marcha.

La construcción colectiva amplia impulsada desde el primer día, que involucra a un grupo numeroso de compañer@s en los hechos prácticos y en la reflexión, la ha dado una gran fortaleza al Proyecto y ha permitido atender el día a día y los diversos proyectos del área de Salud Colectiva y a la vez construir y llevar a cabo entre todos el Proyecto Guía.

La matricialidad. Relación de lo burocrático-institucional con el sombrero y lo misionero

Entre los asuntos de reflexión-acción que han surgido, el tema de la organización matricial y su relación con la relación burocrático-institucional es crucial y consideramos que debe discutirse ampliamente. La existencia de un Proyecto Guía, que requiere la fuerza de una Misión, obviamente debe tener una organización y gestión que supere las trabas burocráticas habituales.

Pero la existencia de la organización burocrática del Estado en el buen sentido de la palabra, es necesaria y garantiza una organización jerárquica que conduce la acción del Estado y la implementación direccionalizada de las políticas públicas.

Es como tener una misión dentro de la estructura ministerial. Es un verdadero desafío mantener la direccionalidad de la política, el equipo técnico político conductor de Salud Colectiva en este caso, y a la vez contar con un proyecto guía ágil que sea punta de lanza de una nueva estrategia de transformación política e institucional,  que abarque coherentemente  aspectos que son realizados y conducidos habitualmente en Direcciones Generales, Direcciones de Líneas, Programas, etc., de nuestra área y de otros Despachos de Vice Ministr@s.

Es algo así como un sombrero mexicano, porque si hemos desarrollado la estrategia sombrero para áreas circunscritas que requieren una direccionalidad política  y una agilidad y amplitud de acción que no garantizan ellas por si mismas, en este caso sería un sombrero que abarca varias áreas, la mayoría de las cuáles están dirigidas por líderes jerárquicamente superiores en la estructura convencional a los líderes ejecutivos del Proyecto.

La estructura del proyecto: el equipo político, el equipo operativo, los “padrinos”, los regionales, etc.

La estructuración de una organizacional matricial es compleja. Debe tener una estructura propia y a la vez la flexibilidad necesaria para una participación transversal de integrantes de otro tipo de estructuras organizativas que confluyan con ella. Pero la estructura propia no debe generar duplicidades innecesarias sobre las otras estructuras existentes

Obviamente la creación, desarrollo y funcionamiento de una organización matricial dentro de una piramidal requiere un acuerdo político-gerencial de quienes generan en su seno una forma organizacional que “subvierte” el orden de la organización que la cobija. O sea es condición obligatoria  de que sea una creación colectiva. De lo contrario la decisión política de crear este tipo de iniciativas, se verá obstaculizada por nosotros mismos. Es por ello que es necesaria una permanente revisión y monitoreo colectivos al más alto nivel político  y una discusión franca así como un compromiso de colocar por encima de todo la meta del proyecto, es decir, el cumplimiento de la misión.

Un camarada ha insistido en la necesidad de darle estructura propia al Proyecto Madre y en ese sentido estamos avanzando, pero a la vez otros compañer@s han hecho observaciones sobre no duplicar estructuras innecesariamente como suele ocurrir en diversas áreas técnicas y programáticas del ministerio, ni generar un desorden más allá del conveniente con la organización del Proyecto. Un desafío a tener presente es la relación del proyecto con dependencias que están fuera del ámbito de gobernabilidad del equipo político que lo genera y dirige, por ejemplo con otros Despachos  de Vice Mijnistr@s, organismos adscritos o direcciones dentro del Ministerio que no están dentro del sub sistema de Salud Colectiva, con otros Ministerios, etc.

Por ahora se viene generando una estructura del Proyecto que podríamos resumir así:

1.    Un equipo político conductor representado por el equipo de directores generales coordinados por el Despacho del  Vice Ministro de Salud Colectiva
2.    Un equipo operativo  a tiempo completo integrado por 6 compañer@s que están en otras estructuras del Ministerio (Programas y Comités de Salud) con el acuerdo con los respectivos Directores
3.    Un equipo de “padrinos” de los Estados a tiempo parcial integrado por compañer@s de viarias dependencias del Ministerio. Este tema es necesario revisarlo porque las exigencias del proyecto, sin impedir la participación de compañer@s  de otras dependencias, requieren una continuidad, que a lo mejor exige reforzar esta participación con personas contratadas a tiempo completo para esta u otras actividades en conexión con las áreas técnicas rectoras respectivas
4.    Unos equipos regionales en proceso de conformación básicamente del área de programas de salud y de comités de salud, así como de algunos líderes político-técnico de las regiones en algunos casos. Esta organización y su extensión a niveles de Distritos sanitarios y Municipios, es crucial para la implementación efectiva del Proyecto

Como es claramente visible la amplia discusión y definición colectiva de este aspecto es de vida o muerte para el Proyecto

Una nueva forma de planificación y gestión

En las discusiones sostenidas recientemente con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con respecto a la cooperación técnica en  un proceso tan creativo y acelerado como el venezolano, se habló de la propuesta de autogobierno que el Presidente Chávez ha hecho y cómo esta propuesta está influyendo en el diseño de las políticas de salud. Una compañera experta venezolana planteó la necesidad de implantar nuevos procesos de planificación y presupuestación en los Ministerios que haga efectiva esta posibilidad. Consideramos que este planteamiento es fundamental y será para nosotros un desafío la elaboración del plan y presupuesto 2007 para dar posibilidad efectiva de que un proyecto como este no se convierta sólo en una buena intención teórica de sus proponentes.

A propósito de este tema, pudimos constatar en  nuestros vínculos recientes con los comités de salud referidos al primer momento del Proyecto Madre, la necesidad de impulsar una forma de gestión desde al Ministerio hacia las organizaciones populares que permita la confluencia de las políticas, planes y programas institucionales generales con las necesidades particulares de la gente, lo cual incluye mecanismos ad hoc que permitan una respuesta inmediata y efectiva a demandas populares y una relación ágil de estas demandas con los planes y programas habituales del Ministerio.

Obviamente propuestas y proyectos especiales como el Proyecto Madre, desde los diferentes niveles  institucionales y otros que puedan surgir desde las propias organizaciones populares, deben tener el espacio requerido en los planes y presupuestos de la institución
  
El Proyecto madre como estrategia clave. La estrategia de calidad de vida y salud. Las perspectivas en el corto y mediano plazo

Este es un tema fundamental en la discusión. Ya han comenzado a surgir propuestas de otras áreas programáticas del Ministerio bajo la modalidad del Proyecto Madre.

Se trataría del ver el Proyecto Madre como estrategia clave para la implantación del sub sistema de Salud Colectiva y de la estrategia de calidad de vida y salud desarrollada en el Plan Estratégico Social (PES).

Esto llevaría a avanzar en que todo el sub sistema de Salud Colectiva asuma esta estrategia para la elaboración de su Plan y Presupuesto 2007. Pero también se trataría de negociar en todo el Ministerio estrategias de planificación y presupuesto bajo esta visión, particularmente en redes de servicios, insumos para la salud, comunicación, comités de salud y relaciones internacionales, entre otros.

En el campo de la gestión administrativa las transformaciones para implementar esta estrategia son de primer orden y requieren un campo de negociación especial.

En el mediano plazo se trataría de ver todo el período 2007-2013 bajo esa perspectiva.

Debilidades y fortalezas. Los desafíos:

Tenemos debilidades que es necesario superar o considerar para el desarrollo exitoso del Proyecto:

1.    La integración inicial de todas las direcciones  de Salud Colectiva al proyecto se ha debilitado. Sólo se expresa en la participación de algunos cuadros en el “padrinazgo”. En este aspecto la relación con programas y epidemiología es crucial. No ha sido suficientemente difundido el Proyecto dentro de las diferentes Direcciones. Por ejemplo los diferentes programas que pueden tener relación con el proyecto, más allá de Salud Sexual y Reproductiva y Niños, Niñas y Adolescentes, no han sido informados o no han tomado iniciativas al respecto. No ha sido visto el Proyecto como estrategia posible de generalizar en ninguna área de Salud Colectiva, salvo en el programa de VIH-SIDA que se está diseñando un intento. La Vigilancia Epidemiológica especial de la mortalidad infantil y materna aún cuando está diseñada y aprobada por el Ministro, no ha arrancado
2.    El resto del Ministerio como un todo no se ha apropiado del proyecto. De ellos el Ministro lo ha asumido principalmente en lo intersectorial tratando de vincularlo con el gabinete social, de hecho ha tenido participación fuerte en la relación con la comisión presidencial de la Misión Madres del Barrio; pero no hemos organizado apropiadamente su presencia en la conducción política nacional de la propuesta. Con algunas áreas claves del Ministerio como es redes de servicios, hemos debido establecer una relación más intensa, con Comités de Salud ha sido mejor, con Comunicación Corporativa aceptable pero requiere mejorar, Relaciones Internacionales ha destacado un número importante de sus cuadros al “padrinazgo”. Con el área de equipamiento de Barrio Adentro 3 apenas hemos hecho un primer contacto. Consideramos que no hemos asumido con fuerza la tarea de difusión y negociación interna. No hemos transmitido adecuadamente las potencialidades del Proyecto y lo que viene dándose nacionalmente
3.    Un aspecto clave son las debilidades existentes en el campo administrativo que impiden cualquier iniciativa de respuesta oportuna de las demandas sociales y de ejecución de los planes, programas y proyectos
4.    En Directores Regionales de Salud la reacción en general ha sido fría, salvo excepciones. No hemos discutido con ellos el tema. Nos ha faltado hacer lobby en ese grupo
5.    Por supuesto la relación con el gabinete social no ha sido mínimamente satisfactoria. Tuvimos unos primeros contactos que no seguimos cultivando por la necesidad de implantar el proyecto en la calle. Con el Ministerio del Trabajo hay una relación reciente aceptable, no sin dificultades, a propósito de la Misión Madre del Barrio
6.    Igual ocurre con la Misión Médica Cubana, con quien no hemos tenido vínculo formal sobre el proyecto más allá de lo local y de un intento interrumpido en conjunto con redes de servicios de coordinar lo relativo a la consulta pre natal
7.    Con el nivel hospitalario se inició un contacto incluso con el IVSS que debe ser intensificado. Esta área es crucial y requiere una mayor agresividad y presencia de nuestra parte
8.    Por supuesto llegarle al Presidente y discutir con él el tema sigue siendo una necesidad fundamental. Hicimos un intento tímido a través de un informe que le enviamos, pero nos quedamos allí
9.    La fortaleza mayor siguen siendo los comités de salud y nuestra relación con ellos. Sin embargo hay otras fortalezas que cultivar en las misiones sociales, red de atención primaria y red hospitalaria  fundamentalmente
10.    La relación con los organismos de cooperación internacional es una necesidad. Hasta ahora el FNUAP ha tenido mayor participación, OPS se ha manifestado abierto, sin mayor concreción hasta ahora y a UNICEF no la hemos tocado formalmente para el Proyecto, aunque trabajamos con ellos el trío por la vida que forma parte del proyecto
11.    Hay un ruido que parte de fuera y ha tenido alguna acogida dentro, incluso en sectores clave, referido a que el Proyecto tiene un retraso conceptual debido a que se basa en la concepción materno infantil y no en la salud sexual y reproductiva. Este asunto debemos prestarle atención demostrando que el proyecto forma parte de la nueva concepción, la cual compartimos

Para una definición de Estrategias en el corto y el mediano plazo

Las estrategias de alguna manera se van dibujando a medida que avanzamos en el análisis. Intentemos hacer una síntesis:

1.    Es crucial afinar estrategias en torno a lo que se considera nuestra fortaleza fundamental: Las comunidades. Allí es fundamental profundizar y darle continuidad a la transferencia de conocimientos, recursos financieros y sobre todo organizar un mecanismo de respuesta inmediata a sus demandas y de relación de nuestros planes y programas con ellos a fin de que se apropien de los recursos de poder que los mismos significan. El encuentro nacional de Comités de Salud previsto para Julio es un escenario fundamental. Es muy importante preparar una participación contundente del Proyecto
2.    Intensificar la estrategia de presencia política en los estados por parte de Directores Generales , Vice Ministro y demás cuadros políticos. Incrementar el diálogo con Direcciones Regionales de Salud, primeras damas, Gobernadores, Alcaldes, etc.
3.    Esfuerzo especial de planificación y seguimiento de la parte fundamental de identificación y seguimiento en las comunidades de madres y niños
4.    Es fundamental organizar nuestra presencia como proyecto en la red de atención primaria. Aquí es crucial establecer un acuerdo con la Misión Médica Cubana.
5.    El poder médico es clave, en particular el especializado en el segundo y tercer nivel. Fortalecimiento intenso de la presencia política en este espacio. Dar respuestas concretas a sus demandas de mejoramiento de los servicios. Las sociedades científicas y organizaciones filantrópicas debemos incorporarlas
6.    Estrategia especial para lograr una mayor presencia del Ministro en la conducción política nacional del Proyecto y pueda establecer el puente con el Presidente y otros organismos del alto gobierno como el gabinete social, finanzas, Asamblea Nacional, etc.
7.    Con redes de servicios estrechar el vínculo es fundamental. Coordinar respuestas con ellos es fundamental porque una parte importante del proyecto se realiza en las redes de servicios y muchas de las demandas políticas actuales de los comités de Salud se refieren a Barrio Adentro 1 y 2.
8.    Con los Direcciones Regionales de Salud seguramente las respuestas en Barrio Adentro 3 son cruciales para acercarlos al Proyecto
9.    Difundir en toda la sede central del Ministerio el Proyecto.
10.    Abrir un debate en todas la Direcciones Generales de Salud Colectiva sobre el proyecto como estrategia clave de implantación del sub sistema de Salud Colectiva
11.    Conformar un equipo que en el cortísimo plazo elabore las propuestas de sistematización del sub sistema y sus versiones para la Ley de Salud y el Reglamento Orgánico

Finalmente queremos dejar sentado que estamos frente a una oportunidad histórica este año y lo próximos seis para una transformación total de la salud de nuestro país. Tenemos que aprovechar este año y trazar estrategias que garanticen continuidad en los años siguientes. La relación estrecha con el pueblo y sus organizaciones, volcar nuestra institución sobre esa relación, puede llevarnos definitivamente a una transformación de nuestro Ministerio nunca vista. Pero tenemos que actuar como soñadores diurnos, como dice Lawrence, es decir, no descansar hasta que veamos concretadas nuestras ideas y proyectos en los hechos, porque si no lo hacemos así sólo nos habríamos asomado al camino correcto sin transitarlo que es lo más importante y complejo. Estamos sólo en el comienzo de la tarea, los planes que no se ejecutan no sirven para nada.

“Todos soñamos, más no igualmente; quienes sueñan de noche en el polvoriento nicho de su mente, despiertan para ver que era vanidad, pero los soñadores diurnos son peligrosos, pueden representar sus sueños con ojos abiertos y convertirlos en realidad”

T.E. Lawrence. Citado Por M. Rovere en
Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. 1993

“Toda idea es mala hasta que se demuestre lo contrario”
GRO

COMENTARIOS AL DOCUMENTO SOBRE 

EL SUBSISTEMA DE SALUD COLECTIVA

Pedro L. Castellanos

Estimados José y demás compañeros y compañeras,

Lamento no haber podido enviarles antes estos comentarios, pero algunos acontecimientos en la República Dominicana, relacionados con salud y seguridad social se han precipitado y han demandado mucha atención de nuestra parte. No entro en detalles pero puedo asegurarles que  nuestro empeño es el mismo, tratar de contribuir en la medida de nuestras modestas posibilidades para fortalecer las organizaciones de base popular y la participación ciudadana en los procesos de decisión sobre la público.

Una vez mas les agradezco mucho la oportunidad que me permiten para participar en los complejos procesos de cambio social en nuestro país. Espero que mis comentarios puedan contribuir en algo.

En cuanto al documento en si, he organizado mis comentarios en tres grandes grupos: a) Sobre la importancia del proyecto Madre como estrategia eje de construcción del subsistema de salud colectiva, b)  Sobre los vínculos entre el desarrollo del subsistema de salud colectiva y la  reestructuración del Ministerio de Salud, en el marco de la construcción del estado democrático participativo y el camino al socialismo del siglo XXI, c) Comentarios sobre aspectos puntuales del documento.

a)    Proyecto Madre y construcción del Subsistema de Salud Colectiva.

Como varias veces hemos reflexionado juntos,  el Sistema Público Nacional de Salud tiene dos grandes propósitos:

1)    Atender las demandas de atención en salud, con calidad y efectividad. Para decirlo en palabras mas comunes, atender a los enfermos y a quienes demandan servicios. La respuesta organizativa para esto es el subsistema de redes de servicios. Su principal desafío es reducir y llegar a eliminar la exclusión social, reducir las inequidades de acceso a los servicios y elevar la calidad de la atención. Su racionalidad tiene como principal punto de partida el perfil de demandas de las diferentes poblaciones y las brechas acumuladas de demanda no atendida y inadecuadamente atendida. Por eso, su principal responsabilidad es el desarrollo de las redes de servicios y el desarrollo de acciones misioneras para reducir en corto plazo las colas de demandas acumuladas, por ejemplo de rehabilitación, o de cirugías, etc. Para esto segundo la estrategia son los operativos.
2)    Transformar el perfil de salud de las poblaciones, es decir, la producción social de salud. La respuesta organizativa para esto es el subsistema de salud colectiva.  Su principal propósito es eliminar las brechas en la situación de salud. Inicialmente, las brechas entre sectores sociales de nuestro país y posteriormente entre nuestras poblaciones y las mejores situaciones de referencia mundial. En este campo el tema de la exclusión social se vincula con el de derecho a una mejor  calidad de vida. Para la producción social de la salud,  la participación social es el eje principal, y las estrategias son las estrategias de la salud pública. epidemiología, salud ambiental, promoción de salud, control de problemas prioritarios de salud.

El Sistema Público Nacional de Salud es, sin embargo, uno. Por lo tanto, la interacción entre los dos subsistema es un asunto primordial. ¿Cómo asegurar en la práctica esta interacción entre las estrategias de desarrollo de los diferentes niveles de atención de las redes de servicios y   las estrategias de  desarrollo de la salud colectiva?. Esta ha de ser una permanente preocupación de los mas altos niveles de conducción del Ministerio. Corresponde a este nivel asegurar la coherencia de todas las estrategias de desarrollo del SPNS. Lograr los resultados de impacto sobre la salud de la población constituye un elemento legitimador de alto valor político para todo el SPNS.

El Proyecto Madre, además de una intervención específica para lograr reducir la mortalidad infantil y materna, constituye una estrategia para el desarrollo del Subsistema de Salud Colectiva, en el marco de la reestructuración del Ministerio de Salud y la construcción del SPNS. Todo en el marco referencial que nos da la revolución Bolivariana.

Como estrategia de construcción del subsistema de  salud colectiva, el Proyecto Madre sienta las bases para repensar las estrategias de intervención de los programas nacionales, desde la perspectiva de la producción social de la salud. Esto tiene varias implicaciones, de las cuales quisiera destacar:

•    El punto de partida son los problemas de salud que necesitamos modificar, no las tradiciones organizativas ni los compromisos que puedan tenerse con  organizaciones nacionales o internacionales. Los problemas de salud priorizados son el punto que necesitamos mantener en la mira. Por eso lo primero es caracterizar bien estos problemas y asegurar una adecuado sistema de vigilancia y monitoreo que pueda ser una herramienta gerencial. De allí que los sistemas de información específicos para los problemas priorizados, pasan a ser un asunto central. Sin información, en tiempo útil, que permita conocer donde, cuando, en cuales circunstancias, ocurren los eventos, y cuales han sido sus procesos determinantes inmediatos, resulta muy difícil asegurar una adecuada gerencia de las intervenciones y mantener permanentemente enfocado a todo el equipo, la asignación de recursos, la movilización social, etc.
•    Concentrarse en pocos problemas prioritarios a la vez. Mantener las estrategias tradicionales para los problemas no priorizados, mientras se van desarrollando las nuevas para los mas prioritarios.  En realidad se trata de una priorización en el tiempo.  Es muy difícil transformar todos los programas de forma simultánea,  por la magnitud de los esfuerzos requeridos y porque la  habitual resistencia al cambio se multiplica cuando no se puede mostrar resultados que entusiasmen a los mas conservadores, pero es mas posible asegurar que se logren resultados primero en los mas prioritarios y que esto sirva de ejemplo y de estímulo para el resto.
•    El énfasis es en la movilización social alrededor de mejorar la calidad de vida. Esto se traduce en una permanente búsqueda de la intersectorialidad y en una permanente preocupación por identificar oportunidades de respuesta intersectorial ante los problemas priorizados, así como una permanente preocupación por el fortalecimiento de las organizaciones y espacios de participación.
•    El énfasis en lo interprogramátco. Esto es probablemente lo mas difícil porque choca con las tradiciones y micropoderes tradicionales en la burocracia (en el buen sentido del término). Romper el aislamiento de cada programa es indispensable para lograr mayor efectividad y mayor eficiencia en el uso de los recursos. Sin duda, esto requiere un cambio de mentalidad y es necesario trabajar permanentemente para que los equipos técnicos entiendan esta necesidad. Pero la forma mas efectiva de lograrlo es precisamente la estrategia del Proyecto Madre. A partir de definir problemas prioritarios, se constituyen en una invitación abierta a que cada programa identifique como puede contribuir, desde su perspectiva, a lograr los resultados. Por supuesto, una vez mas, tener una buen sistema de monitoreo es indispensable porque todos estos procesos deberían estar referidos a fortalecer el interés por lograr los resultados previstos.
•    El énfasis en la acción, en las acciones que cambian los procesos en la población. Escribir folletos y normas, hacer reuniones y talleres, buscar recursos y muchas otras, son medios, no fines. El fin es el cambio de la situación de los problemas. Los problemas no cambian si no cambian las circunstancias en que ocurren. Reflexionar sobre la acción es mas productivo que reflexionar en forma teorética, tratando de imaginar procesos perfectos que nunca existirán.
•    El énfasis en vincular lo comunitario con el desarrollo de las redes de servicios.  En el caso del proyecto madre es indispensable porque el mejoramiento de la calidad y oportunidad de atención en un estado democrático participativo, la contraloría social es una herramienta central. Pero esto no solo demanda el desarrollo de espacios de participación sino también la maduración de las organizaciones sociales y el desarrollo de sus capacidades para participar.

En este sentido, el Proyecto Madre  tiene que ser entendido como una estrategia para bajar la mortalidad materna y la mortalidad infantil, pero también y esencialmente como una estrategia para desarrollar una nueva manera de intervenir sobre los problemas prioritarios de salud, con base en la participación y movilización social y con base en mejorar la calidad de vida, así como con una nueva forma de organizar los recursos técnicos nacionales y regionales en función de lograr resultados que son comunes a muchos de ellos.. Por eso es muy importante que se pueda lograr resultados en cuanto a la mortalidad materna e infantil (para lo cual necesitamos buena información), pero también es importante que sea un eje alrededor del cual se va redefiniendo a todos los programas de salud colectiva.


b)    Salud Colectiva, Ministerio, SPNS y estado democrático participativo.

Así como el Proyecto Madre es una estrategia para el desarrollo de la nueva Salud Colectiva,  el desarrollo de la SC es una de las estrategias para el desarrollo del SPNS y fortalecer la rectoría del Ministerio, lo cual es a su vez una de las estrategias para la construcción del nuevo estado, y esta es a su vez una de las estrategias para la construcción del socialismo del siglo XXI. Entender esta concatenación entre estrategias de diferente nivel y jerarquía es esencial para que quienes tienen la responsabilidad de conducir el Proyecto Madre mantengan permanente visualizada su importancia y su esencia política.  Comprender esta jerarquía de estrategias permite así mismo comprender que los límites condicionantes del Proyecto Madre devienen del grado de desarrollo de las estrategias jerárquicamente superiores. Por esto confiero gran importancia a los esfuerzos por asegurar el mayor involucramiento de todo el Ministerio, y de sus mas altos niveles de conducción, y a la necesidad de fortalecer este equipo de autoridades y conductores, en su legitimidad, ante la población y ante el resto del Gobierno. Tal vez esto no siempre será fácil, debido a las múltiples demandas a que se ven sometidos, pero me resulta indispensable lograrlo. Por el contrario, todo lo que pueda debilitar o ralentizar  los procesos de desarrollo de la reestructuración del Ministerio o debilitar al equipo conductor del mismo, afectará negativamente las potencialidades del Proyecto Madre.

Por otra parte, es necesario mantener permanentemente la preocupación por lograr que el Proyecto Madre sea visualizado tanto por la población como por los diferentes espacios de conducción política del Ministerio, como una iniciativa del conjunto del Ministerio, aunque en su desarrollo corresponda una mayor responsabilidad a las dependencias agrupadas bajo el  despacho del Viceministro de Salud Colectiva,  y que responde a las directrices  y orientaciones que para el desarrollo del Ministerio y del Sistema Público Nacional de Salud han emanado de los mas altos niveles de conducción política del mismo. Cualquier debilitamiento de esta percepción afectará negativamente no solo el desarrollo del proyecto en si, sino sobre todo su potencialidad de enriquecerse con el intercambio con otras experiencias que buscan resultados similares y de  transmitir sus experiencias para otras esferas del Ministerio. Ante la población y ante las mas altas autoridades del país, el Proyecto Madre debe ser permanentemente percibido como un proyecto de todo el Ministerio de Salud, independientemente de quienes sean los responsables mas directos de hacerlo realidad.

c)    Aspectos puntuales del documento.

En el segundo y tercer párrafos de la primera página  se incluye conceptos principalísimos y de gran importancia, con los cuales me siento identificado. Quisiera hacer algunas sugerencias solo con la finalidad de asegurar que para un lector no tan informado se entienda mejor algunos de estos conceptos.

-    Cuando en el segundo párrafo, en la quinta línea, se dice: “…como el área del sistema de salud que se encarga de la producción social de la salud..”, sugiero considerar la posibilidad de cambiarlo por: “….como el área del sistema público nacional de salud que se encarga predominantemente de la producción social de la salud…”.

-    En el mismo segundo párrafo, en la séptima línea, donde dice: “. Su ámbito de trabajo….”, sugiero modificar por:”. Su principal ámbito de trabajo…”.

-    En el tercer párrafo, en la segunda línea, donde dice “… básicamente de la garantía del derecho, de reducir la exclusión…”, sugiero modificar por:”…básicamente de la garantía del derecho de atención integral, de reducir la exclusión…”.

-    Al final del tercer párrafo, donde termina “…del perfil de salud del país.”, sugiero agregar:…” del perfil de salud del país. Esta división del trabajo entre un subsistema que enfatiza en la cobertura de servicios integrales de salud para toda la población, y otro que enfatiza en la producción social de la salud, ambos articulados en un solo sistema público nacional de salud, que asume los derechos ciudadanos y las necesidades sociales en salud como su compromiso y misión.”.

-    Sobre el tema de “darle estructura propia al proyecto (página 9), me hago la siguiente reflexión:  Una cosa es la necesidad de asegurar la conducción política del proyecto, lo cual es esencial dado que no se trata solo de un proyecto técnico sino de una estrategia de construcción política del subsistema de salud colectiva, y otra es la organización formal de las operaciones. Tiendo a creer que es muy necesario tener un nivel de alto compromiso político, que asegure la conducción, tanto a nivel nacional como en los Estados,  pero no estoy tan seguro de que debamos  crear una estructura técnica operativa separada o diferente a los programas existentes. En este segundo sentido, creo que de lo que se trata es precisamente de involucrar a los programas para avanzar en la transformación de sus formas de trabajo, de articulación interprogramática, de nuevas formas de relación con las organizaciones de base social y con los estamentos técnicos y políticos en los Estados, etc. No debemos perder de vista que no solo se trata de lograr resultados de impacto en la salud, sino también de transformar el Ministerio. En este sentido, crear oportunidades e incluso forzar a quienes no estén muy motivados a hacerlo, a trabajar de la nueva forma, es una oportunidad para que los cuadros técnicos tradicionales avancen hacia nuevas formas de trabajo y aun en su formación profesional y técnica. Salvo quienes  estén irremisiblemente perdidos por corruptos o por ineptos o por politiqueros, los cuales deben ser una minoría que debería quedar evidenciada y eventualmente ser sancionada,  me parece importante no cerrar de entrada la posibilidad de que muchos de estos cuadros técnicos puedan ser reciclados bajo un nuevo marco estratégico y político de hacer la salud pública. Tenemos que ganar la batalla por una nueva institucionalidad, por la hegemonía del pensamiento trasformador. Creo que esto vale tanto para el nivel central como para los Estados.

-    En la página 12 se alude en el numeral 11 a cierto “ruido que viene de afuera”, referente al tema de salud materno infantil o salud reproductiva, lo que se califica como retraso conceptual. Mi apreciación es que este es exactamente el tipo de discusiones que no conduce a nada útil. Así planteada es una discusión típicamente académica. El punto de partida tienen que ser los problemas y necesidades de las poblaciones. Por eso, por razones estratégicas se ha seleccionado como primeros objetivos de impacto bajar la mortalidad materna y en segundo lugar la mortalidad infantil. No creo que debamos  aceptar gratuitamente que asumimos una conceptualización limitada de la salud de las mujeres, exclusivamente desde su condición de madres. Solo que esta no es la discusión. Si alguien no estuviera de acuerdo con que tenemos que bajar la mortalidad materna, mejor que lo diga y discutamos sobre esto. Si alguien no estuviera de acuerdo con los contenidos de las estrategias para reducir la mortalidad materna, es bueno que aporte como deberían fortalecerse, por ejemplo ampliando o fortaleciendo la planificación familiar, pero siempre teniendo como horizonte el lograr reducir la mortalidad materna. Esto no niega que haya otros problemas relevantes de salud, tanto de las mujeres como de la niñez y de otros períodos del ciclo vital, pero si destaca la necesidad de concentrarse en el resultado de cambio en la salud de la población que queremos lograr y no dispersar los esfuerzos por necesidades de rigurosidad académica.

-    En el documento no se destaca lo suficiente la importancia de contar con un efectivo sistema de monitoreo de los indicadores básicos de impacto y de algunos indicadores clave de proceso. Quisiera insistir en esto. Contar con información confiable y oportuna para las decisiones gerenciales a nivel nacional y estadal, es de una extraordinaria importancia. No es casualidad que las informaciones se retrasen y sean de poca confiabilidad. Tiene que ver con el uso que hacemos de ellas y con la percepción que se tiene en el sistema de salud sobre el uso de las mismas en los procesos de decisión. No creo que el desarrollo del sistema de información y del sistema de vigilancia en Venezuela sea peor que en la República Dominicana. Sin embargo,  en el marco de un esfuerzo estratégico similar al del Proyecto Madre, se asegura que en los primeros 5 días del mes se dispone de toda la información correspondiente a las muertes maternas y muertes infantiles ocurridas (las cuales son de notificación obligatoria inmediata a la autoridad sanitaria local),  y de un conjunto de indicadores mínimos trazadores del desempeño de los Comités de Mortalidad Infantil y Materna en cada hospital. Las muertes son analizadas en forma individual y en conjunto para identficar problemas, cambios de tendencias, patrones de comportamiento, etc, a nivel nacional por un equipo técnico-político y antes del día 8 del mes se realiza una reunión que preside el Ministro, en la cual se analiza el desenvolvimiento de la estrategia el mes anterior, con base en estas informaciones. No es que todo funcione perfectamente, es que el uso de la información de monitoreo va obligando a que cada mes el desempeño del sistema de información sea mejor y mas confiable. De una situación en la que hace pocos años hasta el 50% de las muertes infantiles y alrededor del 40% de las muertes maternas era subregistrado, ya se va por una situación en la que se estima que menos del 10% de la muertes maternas y alrededor del 20% de las muertes infantiles son subregistrados.

Disponer de información oportuna y confiable permite tomar decisiones que van desde enviar cartas de felicitación y reconocimiento, hasta la destitución de algunos funcionarios, pasando por la asignación de recursos, apoyo técnico puntual en algunos lugares para corregir deficiencias o situaciones coyunturales, etc.  Por el contrario, no disponer de información oportuna y confiable, al menos de un conjunto mínimo de indicadores, dispersa los procesos de decisión, los hace demasiado subjetivos y sujetos a la discrecionalidad o impresiones de los tomadores de decisión. Además, nada resulta mas legitimador que poder presentar información oportuna y confiable sobre el desempeño de la estrategia priorizada.

PLC/plc. abril 2005